重型颅脑创伤大多数发生于交通事故、暴力损伤及其他原因导致的脑干受损、脑挫裂伤合并硬膜外血肿、硬膜下血肿及颅内出血等损伤；是临床常见的急危重症，死亡率高达30% ～ 60%。这不仅与颅脑创伤本身有关，还与其并发的急性肾损伤、肺部感染及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等危险因素有关，而肺部感染是其主要并发症[1-5]。南京溧水区人民医院在2016年1～12月期间收治各种类型颅脑创伤二百多例，其中1例重型颅脑创伤并发MODS患者经治疗无效死亡。本研究对该患者整个诊治过程进行分析，并结合相关文献探讨重型颅脑创伤后MODS患者治疗的最佳方案，以提高对重型颅脑创伤的诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料及临床表现 患者男，53岁；因“车祸外伤后昏迷1 h”于2016年10月8日入院。原籍新疆，30年前因“肝脏、肺包虫病”在外院手术治疗，具体术式不详，术后恢复好。家族史：其母因“慢性肾功能不全，尿毒症”于53岁时去世。查体：推车推入病房，中度昏迷，疼痛刺激发音，无睁眼，刺痛有肢体屈曲，鼾声呼吸；双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3 cm，光反应灵敏；气管居中，无颈静脉怒张，胸腹部未见明显异常；四肢肌力无法检查，肌张力正常。格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为6分(E1+V2+M3)。诊断：重型颅脑创伤，包括弥漫性脑轴索损伤、多发性脑挫伤、双侧创伤性硬膜下出血、枕骨骨折、右颧弓骨折；肾挫伤；肋骨骨折。

  

图1 入院时头颅CT检查，弥漫性脑轴索损伤，脑挫伤，双侧硬膜下出血，脑干周围间隙尚可

1.2 影像学资料 入院时头颅CT示，右侧额颞顶部硬膜外出血，蛛网膜下腔出血，右侧大脑镰硬膜下出血，多发性脑挫伤；脑室形态及大小正常，未见受压，中线稍右偏(图1)。入院时胸部CT：双侧肺纹理增粗，其余正常(图2A)；出ICU前胸部CT：双侧肺纹理增粗(图2B)；发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)后胸部CT：双侧肺部感染，肺不张(图2C)。

  

A：入院时，双侧肺部纹理增粗，其余正常；B：出ICU前，双侧肺纹理增粗；C：发生ARDS后，双侧肺部感染，肺不张图2 患者不同病程时的胸部CT改变

1.3 治疗过程 患者入院后立即收入ICU，予以预防感染、止血、营养神经、清创缝合、补液等治疗。伤后6 h复查颅脑CT示，颅内出血无明显增加。次日根据经验给予20%甘露醇 150 mL 静脉滴注，q12h；地塞米松 5 mg 静脉注射，q12h。入院第6 d，患者呈浅昏迷，能自动睁眼，刺痛屈曲，双侧瞳孔等大等圆(直径约2.0 mm)、光反应灵敏；体温37.6℃，双肺呼吸音粗，腹部未见异常；GCS评分8分(E4+V1+M3)。痰培养+药敏：铜绿假单胞菌，哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感；选用哌拉西林他唑巴坦控制肺部感染。入院第10 d患者病情好转，转入普通病区；继续予以监护，鼻饲流质，抗感染，神经营养，补液，气道护理等治疗；出现两次鼻饲液误吸，呛咳。两天后患者出现呼吸急促，最快达34次/min，咳痰多(黄脓痰)；查体：体温37.5℃，脉搏120次/ min，血压140/70 mmHg，意识模糊，疼痛刺激定位，睁眼，双侧瞳孔等大等圆，双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。立即复查头颅CT和胸部CT示，颅内病变与前次相仿；双侧肺部感染，肺不张。急查血气分析：PO2 55 mmHg，PCO2 65 mmHg，乳酸 4.7 mmol/L。呼吸科会诊诊断为重症肺炎，ARDS(中度)；建议再次入ICU治疗。转入ICU后，给予呼吸机辅助呼吸(SIMV 模式Vt 400 mL，FiO2 100%,PEEP 10 cmH2O,f 20次/min)，约3 h后，患者氧合改善不明显；复查血气分析：PO2 56 mmHg，PCO2 64 mmHg，乳酸 4.5 mmol/L。改为俯卧位通气(SIMV 模式Vt 400 mL FiO2 100%,PEEP 10 cmH2O,f 20次/min)，具体方法、体位和注意事项见图3。2 h后复查血气分析:PO2 83 mmHg，PCO2 48 mmHg，乳酸 2.5 mmol/L。逐渐下调FiO2至40%；坚持俯卧位通气，每天16 h，持续1周；胺培南西司他丁+利奈唑胺抗感染；治疗过程中患者的血压下降，予升压药维持血压，纤维支气管镜检查吸痰等治疗；查血培养未见异常。治疗1周后，呼吸机辅助呼吸改为PSV模式(PS 10 cmH2O,PEEP 6 cmH2O，FiO2 40%)；患者体温正常，呼吸频率正常；血气分析示动脉血氧合正常；肺部感染得到初步控制，撤除呼吸机辅助呼吸。入院第22 d患者突然出现无尿，24 h尿量仅90 mL，肌酐及尿素氮较前明显升高。肾内科及泌尿科会诊确诊为急性肾功能衰竭，即行床边连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)治疗；但患者的病情无好转。最后患者因急性肾衰竭及MODS死亡。

车辆运动及车辆乘坐舒适性和操纵稳定性由悬架性能所决定。悬架抗俯仰性能决定了车身俯仰角运动响应和车辆丛向载荷转移率，悬架抗侧倾性能决定了车身侧倾角响应和车辆侧向稳定性。另外，悬架的垂向振动特性直接决定了车身的垂向跳动响应和乘坐舒适性，悬架侧倾角刚度及阻尼在前后车轴的分配，间接影响车辆的乘坐舒适。上述悬架的四个性能由悬架刚度和悬架阻尼特性共同决定，又分别对应汽车行驶中发生的4种运动模式，侧倾运动(Roll)、俯仰运动(Pitch)、垂向跳动(Bounce)和翘曲运动(Warp)，如图1所示。

  

A：俯卧位通气的姿势；B、C：体位转换时，先将患者平移至床的一侧，向病床对侧翻转，使患者侧卧，而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。俯卧位后，患者头偏向一侧，用头圈固定，双肩下垫软枕，骨盆下垫一大三角软枕，使腹部悬空，防止腹主动脉受压及影响静脉回流，两侧手臂向上伸直于头两侧。整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管通畅。通过整体倾斜使身体呈头高位(约30°)，每2 h更换体位1次，并仔细检查，避免重要部位受压。图3 俯卧位通气的姿势、转换方法及注意事项

2 讨 论

本例患者为重型颅脑损伤，头颅CT表现以弥漫性脑创伤为主要特征，入院时无开颅手术指征，主要以控制脑水肿、降低颅内压、防治并发症等治疗为主。经过治疗患者的脑损伤症状虽有改善，但最终仍死亡。患者死亡的原因考虑主要与以下因素有关。

2.1 肺部并发症 重型颅脑创伤患者可出现意识障碍，导致咳嗽反射减弱，支气管纤毛活动减弱，痰液无法及时排出，同时由于抗生素的经验性使用，使多重耐药菌所引起的重症颅脑损伤合并肺部感染更加难以控制。有研究表明，及时行气管切开术能有效预防及控制重型颅脑损伤患者并发肺部感染，提高重型颅脑损伤的治疗效果[6]；其主要机制为气管切开后可增加气体交换量，促进呼吸道分泌物排出。本例患者治疗过程中，在多种因素的作用下出现重症肺炎及ARDS，行敏感抗生素治疗，转为俯卧位通气，患者肺部感染得到了及时有效的控制。有学者认为，俯卧位通气对改善ARDS通气的机制主要包括以下几方面：(1)俯卧位通气可通过减少胸腔压力梯度，使肺部压力趋向一致，有效改善V/Q失调；(2)因俯卧位通气所需PEEP更低，同时可以提高肺泡稳定性防止过度通气，可最大限度减少呼吸机相关性肺损伤(VILI)的发生率；(3)俯卧位通气可通过改善胸壁顺应性，有效缓解甚至解除压迫；(4)俯卧位通气可通过重力的影响促进深部痰液的引流[7-9]。俯卧位通气是目前有效降低ARDS病死率的治疗手段之一，应用时机目前有两种观点：(1)无论任何原因的ARDS，合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度降低至60%以下，即可使用俯卧位通气[10]；(2)在ARDS早期，即是没有严重的氧合功能障碍，也可以使用俯卧位通气。当肺的病理改变进入显著纤维化时，即使再应用俯卧位通气，因可恢复通气的肺组织所剩无几，也不会改善氧合功能。判断其治疗有效的主要指标是SPO2[10]，并且其优势在于不仅成本低，而且操作简单，无致命性并发症发生。因此，在严格掌握适应证及禁忌证，规范化操作的基础上可临床推广应用[10-12]。

[6] Zhang ZZ,Xu HX,Liu LH,et al.The impact of earlier period tracheotomyon preventingpulmonaryinfection after heavy craniocerebral injury[J].China Prac Med,2010,5:52.

总之，对无手术指征的重型颅脑创伤患者行保守治疗的过程中，应早期行气管切开术，并做好气道管理；对肺部感染合并ARDS使用呼吸机支持治疗效果不佳的患者，可在使用敏感抗生素治疗的同时，辅以俯卧位通气、纤维支气管镜吸痰等治疗。持续性颅内压监测技术可指导重型颅脑创伤保守治疗过程中甘露醇的使用，客观准确地反映颅内压力的变化，指导临床医师及时有效地行降颅内压治疗，避免颅内压增高及脱水剂过量使用导致的不良事件的发生。

[13] 许钟烨,方吕,陈波斌,等.甘露醇是脑外伤患者发生急性肾损伤的独立危险因素[J].中华肾脏病杂志,2010,26:264．

[参 考 文 献]

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1.古文中的“金”，很多时候代指金属。史书中关于货币的记载有黄金、白金、赤金，其实就是指黄金、白银和铜。

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2.2 肾功能损害 近年来，重型颅脑损伤合并急性肾损伤的发生率明显上升，因其可进展成严重的肾损伤，病死率高达40%；这可能与患者本身创伤引起的肾脏损伤，以及长时间脱水、利尿剂的使用有关。大多数重型颅脑创伤患者为外伤所致，其本身可能存在肾脏的损伤，导致肾功能下降；而在脑外伤治疗的过程中，脱水剂的经验性使用可加重肾功能的损伤，导致不良反应发生。因本科室尚未开展颅内压监测技术，故脱水、利尿剂的使用主要依附于经验性治疗。近年来国内外报道不当使用脱水剂导致急性肾损伤的病例越来越多，有学者统计国内成人患者中使用甘露醇致急性肾损伤的发生率为0.45%～37.0%，其主要是通过高渗透性损伤肾脏[13-14]。患者长时间处于轻度脱水状态，后期并发MODS、感染性休克，升压药的使用，进一步加重肾损伤。因此，持续性颅内压监测显得格外重要，其主要意义在于实时监测颅内压力，有效地指导甘露醇量的使用，降低肾损伤的发生率[15]。持续性颅内压监测可快速而准确的反映颅内的病理变化，及时准确地记录每个瞬间颅内压数值的波动，指导临床医师及时通过亚低温、脱水剂、引流脑脊液等治疗降低颅内压，预防急性脑积水、迟发性颅内出血等因颅内压增高所引起的并发症；客观地指导甘露醇使用量及时间，减少甚至避免无谓的脱水剂使用，使肾脏的损伤降到最低，最大程度减少急性肾损伤的发生，降低脑外伤的死亡率[16]。因此，持续性颅内压监测对降低重型颅脑创伤的死亡率有明显作用，已被广泛用于颅脑创伤的治疗，并且效果尤为明显[17-18]。

美国国立卫生研究院项目管理程序透明，全流程管理内容集中成文，及时更新《美国国立卫生研究院资助政策声明》。美国国立卫生研究院管理信息是公开的，例如战略规划、顾问委员会会议纪要、绩效报告、项目立项及进展情况等均在网络公布，部分会议向公众开放。而美国国立卫生研究院各研究所不仅公布有关项目管理人员名单、联系方式，而且在指南意向性建议、公布指南、申请、管理等阶段均可直接沟通联系。但是有些信息仅为公开，例如科学评审小组专家名单在网站公开，并重点备注说明申请人及其单位在评审前后均不得联系专家，一旦发现将以违反科研诚信处理。

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1.1 试验材料 黑斑病菌的分离和纯化：从甘薯窖中采集黑斑病发病薯块，采用组织分离法分离甘薯黑斑病菌。首先清洗薯块表面，然后用自来水流水冲洗约20 min，将带病薯块取出擦干置于超净工作台中，取黑斑病病健交接部位置于75%乙醇中进行表面消毒，再用0.1 %的升汞消毒后，用灭菌水清洗干净后置于马铃薯葡萄糖琼脂(PDA)平板中培养，经分离纯化以及柯赫氏法则验证确定后保留菌株。该菌株分离并保存于4 ℃冰箱中。

教育的常识是读书，学生的本分是学习。因此，高等学历继续教育在专业规划基础上，必须首先着力于课程及资源建设。由于高等学历继续教育的学生通常以自学为主，因此高质量的印刷教材与数字化资源就显得尤为重要了。它们既是知识的载体，又一定程度上承担着教师的指导角色，因此编写、制作难度更高。高校需要投入足够的人力、物力、财力，不能简单搞全日制课堂搬家。此外，在课程设置方面还必须突出立德树人，必须严格按照“专业思政，课程思政”的理念进行专业课程设计，把马克思主义作为高等学历继续教育的“鲜亮底色”。

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[14] 傅淑霞.甘露醇致急性肾损伤的防治[J].脑与神经疾病杂志,2007,15:395.

设置7个饲料蛋白梯度，每梯度设3个平行组，每组40尾大刺鳅幼鱼。试验用水为经充分曝气24 h以上的井水，利用电加热棒维持水温为27～28℃，溶解氧≥6.0 mg/l，氨氮＜0.2 mg/l，亚硝酸盐＜0.02 mg/l，pH值保持7.3±0.3。每日7:00和16:00投喂试验饲料，日投饵量为鱼体总重的2%～2.5%，摄食结束2 h后虹吸排污，日换水量为70%。每日记录饲料摄食量和死亡鱼尾数，每隔10 d每组抽样6尾大刺鳅称重，调整饲料投喂量，试验持续60 d。

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采用HRV时域分析和频域分析法，由计算机自动分析。HRV时域指标:① 全部窦性心搏RR间期的标准差(SDNN)；② 连续24 h正常RR间期标准差的均值(SDNN index)；③ 全程相邻RR间期之差的均方根值(rMSSD)；④ 全程相邻心搏RR间期之差值>50 ms的心搏数占心搏总数的百分比(pNN50)。频域分析指标:低频功率(LF)、高频功率(HF)。

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