颅内动脉瘤破裂合并蛛网膜下腔出血的病死率约为40%，是威胁人类健康的常见病之一。因此早期诊断，及时行开颅夹闭手术或介入治疗，对降低颅内动脉瘤患者的致死率和致残率,提高临床疗效有重要意义。但临床治疗中发现,即使在采取介入栓塞或者手术夹闭后，依然有部分患者会出现脑血管痉挛、脑缺血、神经功能缺失等导致其病情进一步加重。有研究认为蛛网膜下腔出血后3～14 d出现的脑血管痉挛(cerebral vasospasm,CVS)是导致患者死亡率及病残率高的主要原因[1-2]。促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)被认为是重要的造血因子，可发挥抗氧化损伤、阻止神经元凋亡、促进神经元生成等作用[3]。术后有无脑血管并发症是显著影响已破裂动脉瘤外科手术治疗患者预后的因素，重视这些因素的预测价值对降低已破裂前循环动脉瘤术后的病死率和致残率有重要临床意义。本研究选取2012年4月至2016年4月在邢台市第三医院神经外科住院的180例破裂颅内动脉瘤患者，入院后均行手术或栓塞治疗，术后出现神经功能障碍,应用EPO进行治疗。观察EP0对颅内动脉瘤术后患者预后的影响，并探讨EPO的神经保护机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：经2位副高级以上医师评定入院时的格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分<12分。随机分为治疗组和对照组，每组90例。(1)治疗组：男51例，女39例，年龄25～80岁，平均年龄(55.5±11.6)岁；Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级61例、Ⅲ级29例；后交通动脉瘤53例，前交通动脉瘤15例，海绵窦段动脉瘤5例，床突旁动脉瘤7例，大脑前动脉瘤10例；行介入栓塞治疗56例，开颅夹闭术34例。(2)对照组：男49例，女41例，年龄23～76岁，平均年龄(53.2±9.6)岁；Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级57例，Ⅲ级33例；后交通动脉瘤49例，前交通动脉瘤17例，海绵窦段动脉瘤6例，床突旁动脉瘤10例，大脑前动脉瘤8例；行介入栓塞治疗54例，开颅夹闭术36例。两组患者的性别、年龄、动脉瘤部位、Hunt-Hess分级、手术/介入比率比较，差异均无统计学意义。排除标准：高血压脑出血，有心脏病及其他重要脏器疾病史，血红蛋白(HGB)>130 g/L，红细胞比容(Hct)>50，严重缺铁或铁代谢障碍，痴呆或严重精神障碍的患者；以及处于妊娠期或哺乳期的妇女。本研究通过了医院伦理委员会的认定。

要采取以下措施增强用户对信息化系统的认同和接受，第一是顶层灌输信息化系统推行势在必行，让用户在企业文化层面接受信息化系统；第二是增加培训数量，通过不定期组织培训，针对问题答疑解惑的方式不断提高系统用户对系统的熟悉程度；第三是多样化的系统学习方式，可以通过录制操作视频、编制操作手册、针对性地使用案例详解、或不定期组织系统使用沟通会的方式开展系统使用学习，使得用户通过多渠道了解系统、习惯使用系统、接纳系统。

1.2 方法 所有患者入院后均按照急性脑卒中治疗的基本原则治疗。治疗组患者在术后第1 d起给予EPO 3000 IU皮下注射，每天1次，连续3 d；对照组患者给予等量生理盐水皮下注射。两组患者的其余治疗完全相同。

1.3 疗效评定 (1)两组患者在入院当天及治疗后第7 d、14 d、21 d、28 d、35 d均采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行评分，对比两组患者评分的变化。(2)术后7 d、14 d、21 d、28 d、35 d行头颅磁共振弥散张量成像(DWI)检查，观察、计算患者脑缺血体积缩小的比率；脑缺血体积缩小比率=(VD7-VD14)/VD7×100%(其中VD7为第7 d脑缺血体积，VD14为第14 d 脑缺血体积，依此类推)，脑缺血体积(VD)=缺血体积最大层的长×宽×层数×1/2 mm3。

各饲料水分含量分别为D1：11.16%，D2：14.25%，D3：13.02%，D4：13.34%，D5：13.00%,其保存试验观察结果见表3。

1.4 脑脊液神经元特异性烯醇化酶(NSE)、白介素6(IL-6)含量检测 在术后第1 d、4 d、7 d、10 d和14 d，分别留取两组患者的脑脊液2 mL ，采用ELISA法检测NSE和IL-6含量。

但话说，真要买Penfolds奔富的时候，你果真弄清楚自己到底喜欢的是哪一款？想买的到底是哪一支了吗？而这么多不同的产品里头，都有怎样的不同之处？

妇科腹部手术因为麻醉、腹膜刺激、腹腔脏器牵拉等原因导致的水电解质和胃肠激素紊乱,患者的胃肠功能受到限制,胃肠蠕动减弱或消失[6]。

2 结 果

2.1 治疗组与对照组治疗前后的NIHSS评分比较 见表1、图1。两组患者在治疗前及治疗后第7 d、14 d的NIHSS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗组患者在治疗后第21 d、28 d、35 d的NIHSS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行数据处理分析。计量资料以均数±标准差表示，两组样本均数间比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

 

表1 两组患者治疗前后的NIHSS评分比较

  

组别治疗前治疗后7d14d21d28d35d对照组12．1±2．111．9±2．211．5±2．111．4±2．110．5±2．010．3±2．0治疗组9．7±1．610．3±1．89．6±2．18．8±1．6▲8．2±1．5▲7．2±1．3▲

注：与对照组比较▲P<0.05

  

图1 两组患者治疗前后的NIHSS评分比较(与对照组比较#P<0.05)

2.2 两组治疗后各时间点脑缺血体积缩小比率的比较 见表2、图2。两组患者的脑缺血体积均在治疗后第7 d时最大。两组患者治疗后第14 d脑缺血体积缩小比率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后第21 d、28 d、35 d脑缺血体积缩小比率比较，治疗组的脑缺血体积缩小比率均明显高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 两组治疗后各时间点脑脊液NSE及IL-6水平比较 见表3、图3、图4。两组患者在治疗后第1 d、4 d的脑脊液NSE、IL-6水平比较，差异均无统计学

意义(均P>0.05)。两组患者治疗后第7 d、10 d、14 d的脑脊液NSE及IL-6水平比较，治疗组脑脊液NSE和IL-6水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

 

表2 两组治疗后各时间点脑缺血体积缩小比率的比较

  

组别治疗后14d治疗后21d治疗后28d治疗后35d对照组12．3±2．115．7±3．019．0±3．419．1±3．0治疗组10．5±2．020．6±3．7▲29．1±6．0▲31．7±5．2▲

注：与对照组比较▲P<0.05

  

图2 两组治疗后各时间点脑缺血体积缩小比率的比较(与对照组比较#P<0.05)

 

表3 两组治疗后各时间点脑脊液NSE、IL-6水平比较

  

组别NSE1d4d7d10d14dIL⁃61d4d7d10d14d对照组37．20±5．5133．94±4．8228．92±4．2925．43±3．1123．69±2．299．34±0．6810．64±0．7213．51±0．6115．16±0．7012．25±0．42治疗组38．44±5．2032．25±4．0022．84±4．70▲18．36±3．40▲15．42±3．71▲9．34±0．7111．01±0．9211．40±0．71▲12．94±0．54▲10．51±0．41▲

注：与对照组比较▲P<0.05。

  

图3 两组治疗后各时间点脑脊液NSE水平比较(与对照组比较#P<0.05)

  

图4 两组治疗后各时间点脑脊液IL-6水平比较(与对照组比较#P<0.05)

3 讨 论

颅内动脉瘤破裂出血是目前神经外科最常见的疾病之一，患者入院后往往行动脉瘤夹闭或介入栓塞术，但无论哪种治疗方法均不能有效清除蛛网膜下腔的血肿。由于颅内血管大部分集中在蛛网膜下腔，故蛛网膜下腔出血后引起的脑血管痉挛缺血，往往是动脉瘤术后较常见的并发症，影响患者的预后。EPO主要由肾脏和肝脏产生，目前临床上主要用于治疗各种贫血性疾病。近来有研究发现EPO在非造血系统中也可发挥多种作用；如在中枢神经系统脑组织中，EPO可发挥稳定、保护、修复神经元的作用[4-5]。

有研究[6-7]表明，EPO保护神经作用的主要机制有：(1)抑制与病变相邻的组织中的凋亡；(2)调节血管内皮细胞中的一氧化氮(nitric oxide，NO)合成，促进神经递质释放，抵消血管内皮生长因子；(3)保护和修复由先天性炎症反应激活导致的组织损伤。先天性炎症反应的各种分子途径的主要触发因素是促炎细胞因子和缺氧诱导因子。后者是启动编码EPO、VEGF、葡萄糖转运蛋白和糖酵解酶的基因合成的蛋白质。EPO在脑缺血、脑损伤、自身免疫性脑脊髓炎和红藻氨酸诱发性癫痫发作中均具有神经保护功能。在分子生物学水平有可能通过以下的机制起到神经保护作用：其中Janus激酶2在EPO的信号传导中有着关键的作用[8-10]。研究证明EPO与EPO受体结合后，EPO受体二聚化，导致Jak2与EPO受体的结合亲和力提高，激活的Jak2引发了酪氨酸磷酸化瀑布，产生一系列效应。其次EPO还通过抑制兴奋性氨基酸的毒性作用[11]，在缺血性脑损伤的发病机制中起重要作用。另外，EPO通过激活磷酯酰肌醇-3激酶(phosphoinstide3-kinae，PI3K)从而促使凋亡相关因子如半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(caspase)3和caspase-9磷酸化而失活阻止凋亡发生，达到保护神经细胞的作用[11-20]。

本研究通过分析比较治疗组和对照组治疗前后的NIHSS评分发现，治疗组术后第21 d、第28 d、第35 d的NIHSS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而治疗前及术后第7 d、14 d两组NIHSS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结果显示动脉瘤破裂当天和治疗早期EPO的作用不明显，而随着治疗时间延长，当到治疗后第21 d时，应用EPO治疗组患者的NIHSS评分明显低于对照组；表明EPO能够改善患者的意识状态，提高患者生活质量。蛛网膜下腔出血极易引起血管痉挛导致脑缺血坏死，进而影响患者的预后。本研究通过分析比较两组患者治疗后的脑缺血体积缩小比率发现，治疗组从治疗后第21 d开始脑缺血体积缩小比率明显高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；表明经EPO治疗后能够降低患者的脑梗死体积，进而降低患者的致残率。

NSE是一类广泛存在于神经细胞、神经内分泌细胞、神经胶质细胞中，可以作为神经损伤的标志物，用于临床诊断和预后评估[7]。IL-6是重要的炎性细胞因子，通过激活免疫反应，导致脑内炎症进展，造成脑血管结构和血-脑屏障的破坏，进一步加重脑损害。EPO有可能是通过抑制IL-6等炎症介质的产生，发挥保护神经功能的作用。本研究考虑到由于血液NSE、IL-6水平容易受到其他器官急性和慢性炎症的影响，而脑脊液相对于血液不易受外界因素的影响[9]；故采用检测观察脑脊液的NSE、IL-6水平改变。本研究结果发现，治疗后第7 d、10 d、14 d治疗组患者的脑脊液NSE、IL-6水平均明显低于对照组；提示EPO可通过抑制炎症介质而起到保护脑功能的作用。

[1] 张光绪，马骏，王成斌，等．自发性蛛网膜下腔出血后早期脑损伤发生机制及实验性治疗研究进展[J]．临床神经外科杂志，2016，14：474．

[参 考 文 献]

综上所述，对颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的患者应用EPO皮下注射治疗，可以有效改善患者的神经功能，减小患者的脑梗死体积，降低脑脊液炎性因子水平，提高患者的生活质量,值得在临床推广。

[8] 龙先喻，黄晓松，袁波，等．颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血血管痉挛治疗的临床探讨[J]．临床神经外科杂志，2012，9：76．

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对于读破坏耦合故障,March算法需要满足{↑↓(w0),↑(r0,r0,w1,r1),↑(r1,r1,w0,r0)↑(r0)}、{↑↓(w1)↓(r1,r1,w0,r0)↓(r0,r0,w1,r1)↑↓(r1)}中至少一个条件,但是March C+中缺少连续的读操作无法满足,因此可以在M4中增加r0操作,在M5中增加r1操作,得到新算法:

[4] Sirén AL,Fratelli M,Brines M,et al.Erythropoietin prevents neuronal apoptosis after cerebral ischemia and metabolic stress[J].Proc Natl Acad Sci USA,2001,98:4044.

调结构、促优化、降成本、拓市场，争创综合效益最大化。近5年，兰州石化全力抓好资源、产品结构、加工路线、工艺操作和产供销“五个优化”，持续开展“十条龙”攻关和“全员发动、开源节流、挖潜增效、比作贡献”活动，推动炼化结构由燃料型为主向材料型为主转变，先后完成汽油加氢、柴油加氢、烃重组等重点工程项目，实现了汽柴油国Ⅲ、国Ⅳ、国Ⅴ质量升级“三级跳”。今年9月，国Ⅵ油品投放市场，比国家规定时间提前了4个月，满足了西北、西南市场对绿色清洁油品的需求。

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（2）普通活化。将复水活化的酵母菌悬液接入乙醇含量为10%的模拟酒中继续活化30 min，记为对照（CK） 组。

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假说3a 企业家信心会强化宽松货币政策对过度投资的增加效应；而在货币政策趋紧时，企业家信心会弱化货币政策对过度投资的削减作用。

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1923年4月8日，《致闻家驷》:“年近方作《昌黎诗论》，唐代六大诗人之研究之一也。义山研究迄未脱稿，已牵延两年之久矣。今决于暑假中成之。家中《义山诗评》四本请速寄来。勿误勿误!”［2］168

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