听神经瘤是桥小脑角区最常见的肿瘤，占该区域肿瘤的80%～90%。显微外科切除肿瘤是治疗听神经瘤的首选方法[1-3]。随着微创理念的提出及深入，枕下乙状窦后微创锁孔入路在听神经瘤切除手术中，逐步得到应用。术中为了全切除肿瘤，需要磨除部分内耳道后壁。由于微创锁孔手术的空间狭小，内耳道位置深在，颞骨岩部内结构复杂；因此，术中磨除内耳道后壁，避免损伤周围结构尤为重要。如何在枕下乙状窦后微创锁孔入路下，合理恰当地磨除内耳道后壁一直是神经外科医生关注的焦点[4-6]。本研究选取2012年6月至2016年3月在苏州大学附属第二医院就诊，颞骨无异常100例(200侧)患者的颞骨薄层CT扫描影像，分析内耳道后壁骨质磨除范围的精确定位及量化指标；以指导临床听神经瘤显微外科手术中肿瘤的全切和重要结构的保护。

基于BIM模型，进行空调系统的自动设计。主要由三步组成：（1）空调分区与负荷计算。由BIM模型通过计算导出轻量化模型，进行自动分区与负荷计算，输出房间负荷计算结果、空调系统分区结果、建筑基本几何信息；（2）理想系统的生成。输出理想系统描述文件（包含设备明细，连接关系）；（3）实际系统的生成。修正理想系统描述文件，生成实际空调系统图。在BIM大力发展的时代，通过空调系统的自动设计，来减轻工程师在设计中的繁重劳动，能将更多精力投入在方案的选择上。在实际工程中，减少与建筑、结构设计的时间滞后性，促使各部门之间及时地互联互通。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组中男68例，年龄18～71岁(平均41岁)；女32例，年龄20～71岁(平均43岁)。患者的颞骨薄层CT图像均清晰、无伪影，颅后窝、内耳道和中、内耳结构及乳突部均无病变、畸形。

1.2 方法

1.2.1 CT检查 所有患者均采用64排螺旋CT机(Discovery CT750 HD)进行检查。采用仰卧位螺旋扫描，以听眦线为基线，扫描范围上缘至岩锥弓上隆起、下缘达乳突尖；层厚为0.63 mm；并通过Neusoft PACS软件保存影像学图像(含标尺)。

1.2.2 内耳道后壁磨除范围的测量 使用ImageJ 1.48U软件对CT图像进行测量。选取外侧半规管层面为测量层面，定位测量点(图1,图2)。测量乙状窦后微创锁孔入路磨除内耳道后壁的安全范围(图3)。在外侧半规管层面分别测量AB、BC、BD、CD、BG的长度，∠CBD的角度和△BCD的面积。根据Han[7]标准评价患者颞骨岩部的气化程度及颞骨气化程度。

  

图1 颞骨岩部薄层CT扫描的外侧半规管层面。 图2 各测量标记点。A点：外侧半规管后脚内侧点；B点：A点与颞骨岩部小脑面最短距离的对应点，即磨除内耳道后壁的最后外侧点；C点：内耳道后壁最内侧点；D点：内耳道后壁最凹点；E点：乙状窦后点；F点：E点后15 mm点；G点：乙状窦前点。 图3 乙状窦后微创锁孔入路行内耳道后壁磨除的范围。AB：外侧半规管后脚内侧点与颞骨岩部小脑面最短距离；BC：磨除颞骨岩部小脑面内耳道后壁的长度；BD：磨除内耳道后壁前后径的长度；CD：磨除内耳道后壁内外径的长度；BG：乙状窦前点至磨除内耳道后壁最后外侧点的长度；∠CBD：颞骨岩部小脑面与磨除内耳道后壁前后径的夹角；△BCD：磨除内耳道后壁的面积。

1.3 统计学方法 应用SPSS21软件对测量数据进行统计分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。由于颅骨生长发育可能存在性别、侧别的差异；因此将测量数据分别按性别、侧别进行分组比较。

2 结 果

2.1 CT检查结果 本组患者中，96例(96%)患者的CT影像符合测量的要求，完成了数据采集；4例(4%)患者的CT影像显示内耳道后壁凹陷不明显，D点难以定位，则选取由内耳道口至内耳道口底的后壁长度2/3处，作为显露内耳道的范围。CT检查示，颞骨岩部Ⅰ度气化者19例(9.5%)，Ⅱ度气化者40例(20%)，Ⅲ度气化者65例(32.5%)，Ⅳ度气化者76例(38%)。

2.2 男、女患者两侧磨除范围测量的数据及比较 见表1。男性患者左侧的BG、CD、∠CBD均明显大于右侧，两侧比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。女性患者左、 右侧的各磨除范围测量指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。男性患者的右侧∠CBD明显小于女性，差异有统计学意义；男性患者的左、右侧△CBD均明显大于女性，差异有统计学意义(均P<0.05)。

 

表1 男、女患者两侧磨除范围测量的数据及其比较

  

指标男性(n=68)左侧右侧女性(n=32)左侧右侧AB(mm)4．65±0．884．50±0．94BC(mm)7．79±1．637．90±1．72△BD(mm)6．41±0．886．40±1．00CD(mm)6．11±1．03▲5．89±1．22BG(mm)17．25±2．17▲16．30±2．77∠CBD(°)47．99±9．00▲44．71±7．20△△BCD(mm2)18．90±5．49△18．62±6．90△4．52±0．804．72±1．117．19±1．907．12±1．895．89±0．906．20±1．305．49±1．305．60±1．3117．20±2．0016．54±3．1149．10±8．5148．31±7．8016．12±5．2117．08±7．00

注:与同性别的右侧比较▲P<0.05；与不同性别的同侧比较△P<0.05。

3 讨 论

听神经瘤切除手术中要达到肿瘤全切，内耳道后壁的磨除是重要的一步。如何在不损伤重要结构的情况下，恰当地磨除内耳道后壁，达到全切肿瘤、保护功能的目的；这一问题一直困扰着临床神经外科医生[8-12]。近年来，随着相关显微解剖的深入研究，在术前影像学检查和神经导航辅助下内耳道后壁的磨除，已经能够在不损伤迷路等重要结构的前提下，暴露内耳道长度达到总长度的70%～80%，全切肿瘤并且患者的神经功能得到良好的保护[13-17]。但是，关于内耳道后壁的磨除范围的精确定位及量化，目前依然缺乏较实用的临床手术操作标准。本研究通过查阅大量相关文献[18-20]，结合尸头显微解剖研究及临床手术，提出一个比较实用的内耳道后壁磨除范围的精确定位及量化标准。

选取颞骨岩部薄层CT扫描的外侧半规管层面作为参考层面(图1、2)。为确保迷路结构不受损伤，先确定外侧半规管后脚内侧点(A点)，然后确定通过A点到颞骨岩部小脑面最短距离的对应点(B点)，即磨除内耳道后壁的最后外侧点。内耳道后壁最内侧点(C点)和内耳道后壁最凹点(D点)相对容易确定。听神经瘤患者的内耳道常常因肿瘤的侵蚀而扩大，内耳道后壁最内侧点的位置相应变化，BC、CD的长度及∠BCD相应增大，但是BC倾斜度及∠CBD的度数没有明显变化。因此术中可以通过术前影像学结果和术中显微解剖结构，确定相对恒定的乙状窦前点(G点)；再通过BG的长度确定B点，通过∠CBD的度数及AB、BC、BD、CD的长度(尤其是BD的长度)，可以确定内耳道后壁的显露范围、磨除的角度及深度；精确指导内耳道后壁的磨除(图3)。本研究通过100例患者(200侧)的颞骨岩部薄层CT扫描图像，在外侧半规管层面上进行测量分析。结果提示，在磨除内耳道后壁过程中，依据乙状窦前缘(G点)定位磨除内耳道后壁最后外侧点(B点)，BG平均距离为16～17 mm；按照参考角度(∠CBD)磨除内耳道后壁，磨钻磨除的方向应由前内向前外，磨除的方向由浅入深，磨除角度最大平均45°，最大不超过49°；磨除的深度(BD)，平均4～5 mm，最大不超过6 mm(图3)。术中可以根据磨钻头的直径确定磨除的深度，同时需要考虑患者性别及侧别存在的差异。通过这种方式磨除，内耳道的显露可以达到全长的60%左右，完全满足了内耳道内肿瘤的暴露和切除。

旅游会展引起的效应主要体现在地区经济发展的推动上，进一步深化国家经济的发展。近年来在我国，会展带来的经济效益大约在1453亿左右，其主要分布中心有北、上、广等一线城市。旅游会展引起的经济效益主要来源于住宿、餐饮、交通及购物，并且参与到会展当中的人群，其消费能力都比较强，这一批人群对城市的旅游经济起到了带动作用。

本研究也有一些不足之处，(1)从单个层面分析术中内耳道后壁的磨除范围及进行量化处理，但术中磨除的范围是一个立体三维结构，因此有一定的局限性；(2)研究的样本量较小，相关数据统计分析可能存在偏差，可能对结果造成影响。在后续的研究中，计划逐个层面分析颞骨岩部薄层CT扫描影像，采用三维重建技术获得内耳道及其周围组织的立体三维结构；并且，进一步增加研究的样本数量，测量分析出符合国人的正常解剖数据；指导临床手术。

[15] 谭皓月，汪照炎，吴皓．听神经瘤手术后听力保留的影响因素[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，52：783．

[参 考 文 献]

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式中：σj为导线所受压应力，MPa；FN为夹嘴正压力，MPa；α为包心角，即单侧夹嘴与导线接触圆心角，通常α=2.7 rad(即约为155°)；R为卡钳夹持面半径，即夹持导线半径，mm；L为夹嘴长度，mm。

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颞骨岩部气化程度对内耳道后壁磨除有一定的影响。大多数颞骨岩部后骨板大致成一直线，但颞骨过度气化，将颞骨岩部后骨板推向后方，形成一个钝角；使内耳道后壁的磨除长度及角度均增大，手术难度增大。同时，颞骨岩部气化至内耳道后壁，即计划磨除的内耳道后壁区域(△CBD)，易导致术后脑脊液漏。本研究100例患者(200侧)的正常颞骨中，有13侧的颞骨过度气化至内耳道后壁，如磨除内耳道后壁，术后易引起脑脊液漏。

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由图4可知，漂烫温度与冷冻时间交互作用无显著性关系，漂烫温度和冷冻时间对脆度和含油量影响较大。当漂烫温度与冷冻时间大于90 ℃和2.9 h时，产品标准化综合得分降低。

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地铁站防水标准：要求出口、入口通道防水达到一级标准；地铁站风井、风道风水达到二级；主体结构、出入口通道、风道、风井全部采用全包防水形式，不允许结构出现漏水现象，结构表面不能有湿渍存在，遵循以防为主、多道设防、综合整治，以外加防水工程为辅、结构自防水为主为的原则，对施工缝、穿墙管、围护、变形缝等部位进行合理、有效的设置，选择防水材料时，要求材料具备耐酸碱特性，确保防水层有足够的整体密封性。

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骨髓抑制是细胞毒化疗药物的常见不良反应之一，是大多细胞毒药物的剂量限制性毒性。化疗药物种类、剂量强度、白蛋白、肾功能、既往化疗放疗等是影响骨髓抑制的重要因素[2]。本组患者发生Ⅳ度骨髓抑制大多为既往接受过多次化疗或放疗，共99例/次（75.3%），此类患者机体骨髓储备能力降低，比既往未接受放化疗患者更易发生Ⅳ度骨髓抑制。出现Ⅳ度骨髓抑制时若不予以积极干预，不仅影响化疗方案的实施及临床治疗效果，甚至引起严重感染、贫血、出血及心力衰竭等并发症，相前研究表明与Ⅳ度骨髓抑制有关的治疗相关性病死率达4%-12%[3]。

(三)缺乏系统化的理论知识与技能；由于管理会计在我国的发展时间短，还没能形成一种较系统化的理论体系。理论不能正确的运用与实践、缺乏健全的制度使得管理会计的发展受到阻碍。企业内部控制的管理目标受到管理会计理论的缺失而无法得到实现，不能达到实时监控与内部控制的目的。

[19] Savardekar A,Nagata T,Kiatsoontorn KA,et al.Preservation of labyrinthine structures while drilling the posterior wall of the internal auditory canal in surgery of vestibular schwannomas via the retrosigmoid suboccipital approach[J].World Neurosurg,2014,82:474.

1.2.2 节约成本。植保无人机作业具有较高的精准性，药物能够直接作用于植物上，无论是灌溉还是在施药过程中，均可达到控制成本的目的。例如，可节约农药使用量50%，可节约水量90%。

[20] 张园园，张新宇，陈君辉，等．64排螺旋CT对听神经瘤内听道及周围结构的研究[J]．中国CT和MRI杂志，2016，14：84．