创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI)为外伤中较常见的一种致残率高、致死率高的疾病，且易导致脑损伤相关性凝血功能障碍。炎症反应是脑损伤相关性凝血功能障碍主要的机制之一，其主要表现形式是进展性出血性损伤(progressive hemorrhagic injury，PHI)。Sanuss等[1]定义PHI为，复查CT颅内出现新出血病灶或比首次CT检查所示病灶扩大25%以上者。因PHI发生的隐蔽性较强，近期有研究认为血糖变化也是发生PHI的重要原因[2]。因其发生原因多样、病情变化迅速，临床上缺乏特异的检查来预测PHI的发生；文献报道PHI的发生率从20%～60%不等[3-4]。近年来，有研究报道中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)及血小板/淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)，对预测PHI的病情发展及预后有指导意义[5-7]。因其易于检测受到广泛关注，但在脑损伤研究中，有关NLR、PLR作用的报道较少，尤其是与单纯性脑损伤PHI的关系。本研究通过对217例单纯性脑损伤患者的分析，探讨NLR、PLR对单纯性脑损伤PHI的预测作用，为临床有效预防和治疗单纯性脑损伤后PHI提供依据。

EPC总承包的职能就像是房地产企业的工程管理，在牵头和配合与协调的过程中进行操作，就该层面分析，和地产项目的管理相比可以说是如履薄冰，房地产商能够在地产升值过程中提高销售高利润，在管理中出现的一些额外费并不属于过程控制的核心问题，地产项目的管理团队非常成熟，可以划分职能，这是真正的业主，管理权威是绝对的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 徐州医科大学附属连云港医院神经外科自2015年8月～2017年4月收治的单纯性脑损伤患者217例，其中男157例，女60例，男女比例为2.62；年龄18～80岁，平均(47.46±16.72)岁；车祸伤116例，跌倒伤45例，高处坠落伤36例，打击伤51例，跌打伤14例。患者均经头颅CT检查示有明显脑出血、挫伤等脑损伤。其中进展性脑损伤102例，无进展性脑损伤115例。纳入标准：(1)未行急诊手术治疗的单纯性脑损伤；(2)脑损伤后8 h内行急诊头颅CT检查，并在伤后24 h内复查；(3)年龄18～80岁；首次血常规、凝血功能检查在脑损伤后3 h内。排除标准：(1)严重多发伤；(2)近期服用抗凝、抗血小板药物；(3)患有血液系统、免疫系统及严重心肝肺肾疾病；(4)年龄<18岁及>80岁；(5)首次头颅CT检查未见明显异常，或首次头颅CT检查后即行开颅手术，以及因死亡等原因未行第2次头颅CT检查的患者。

1.2 方法

1.2.1 入院后处理 患者于急诊科就诊时即行首次头颅CT检查，并行血常规及凝血常规系列检查，预防患者病情突然加重需急诊手术。入院后给患者进行全面的神经系统查体，包括意识、肢体活动、言语功能、瞳孔等变化；并观察有无头痛、恶心、呕吐、躁动等症状。根据检查结果予以止血、减轻脑水肿对症治疗；如若患者病情加重则及时复查头颅CT，明确病情；否则于脑损伤发生后4～8 h常规定时复查CT，最长不超过24 h，此后随患者病情变化动态复查CT。对有手术指征患者积极行手术治疗。

1.2.2 PHI诊断标准及分组 伤后24 h内复查CT，与伤后初次CT比较，颅内出现新的出血灶或出血灶扩大>25%，包括血肿扩大和出血性挫伤灶扩大。血肿体积用多田氏公式计算，V=π/6×k×abc，a为血肿最大层面的长径，b为最大宽径，c为层数，k为每层厚度。出血在脑损伤灶内的比例占2/3或以上的视为颅内血肿，反之为脑挫裂伤。根据患者的复查CT结果是否符合PHI的诊断标准，分为PHI组和无PHI组。

1.3 观察及检测指标 患者入院时，进行格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分，观察瞳孔和头颅CT表现；以及检测血常规、血糖和凝血功能指标，包括白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEU)、 淋巴细胞(LYM) 、单核细胞(MONO) 、血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)、红细胞宽度(RDW) 、血小板(PLT) 、 凝血酶原(PT)、国际标准率(INR)、部分活化凝血酶原时间(aPTT)及纤维蛋白降解产物(FDP)。并计算NLR、PLR。

2.1 单因素分析 217例单纯性脑损伤患者的复查CT结果显示，其中102例患者(47%)发生PHI(PHI组)，另外115例患者(53%)未发生PHI(无PHI组)。单因素分析结果显示，两组患者的性别、受伤原因、瞳孔大小及对光反射、环池改变、中线移位、血肿类型、合并脑挫裂伤、D-二聚体、NLR、PLR、血小板数、血糖和GCS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05～0.001)。PHI组的NLR及PLR(21.492±11.805，252.280±133.775)均明显高于无PHI组(10.753±7.427)，182.109±84.037)。见表1。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的数据用均数±标准差表示，两组均数间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的数据用Mann-Whitney U检验。计数资料比较采用χ2检验。对单因素分析有统计学意义的指标，采用Logistic回归分析确定与创伤性脑损伤后PHI相关的因素。以α=0.05为检验水准，P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

见笑啦，这一墙的鬼画符，嘿嘿，业余爱好而已。我觉得，方言一头系着历史，一头连通民间，凡俗中有高雅，平易时却生动。从上殿说起吧。我父亲原先有一阵子对“牵猪牯”蛮投入，乐此不疲的，一有活干，他就美滋滋吆喝一声：上殿喽！上殿当然是庄严的事，他蛮讲究，热天白衬衣藏青长裤子，再热，袖口领口都扣得紧紧的，其他季节穿四个口袋的中山装，上衣口袋插管钢笔，很粗硕的那种，露出黑黑的半个大头，特别显眼。哦，他最重视梳头，一旦有头发翘起，就叫我奶奶帮他抹把菜油。

 

表1 PHI组与无PHI组各项资料及检测结果的比较例)

  

项目无PHI组(n=115)PHI组(n=102)t值或χ2值P值性别χ2=6．2220．013 男75(65．2%)82(80．4%) 女40(34．8%)20(19．6%)年龄(岁)44．30±17．15845．67±17．202t=1．9420．053受伤原因χ2=10．4080．015 车祸伤64(55．7%)52(51．0%) 高处坠落15(13．0%)21(20．6%) 打击伤33(28．7%)18(17．6%) 跌打伤3(2．6%)11(10．8%)D⁃二聚体χ2=24．1110．000 ≥6500μg/L17(14．8%)46(16．7%) <6500μg/L98(85．2%)56(83．3%)

 

续表

  

项目无PHI组(n=115)PHI组(n=102)t值或χ2值P值入院收缩压χ2=0．4960．481 ≥140mmHg52(45．2%)51(50．0%) <140mmHg63(54．8%)51(50．0%)瞳孔大小χ2=26．7310．000 正常110(95．7%)78(76．5%) 瞳孔散大1(0．9%)23(22．5%) 缩小4(3．5%)1(1%)瞳孔对光反射χ2=26．0060．000 正常110(95．7%)73(71．6%) 异常5(4．3%)29(28．4%)环池变化χ2=14．3450．000 正常115(100%)81(79．4%) 异常0(0%)21(20．6%)中线移位χ2=26．0920．000 ≥5mm0(0%)21(20．6%) <5mm115(100%)81(79．4%)有无骨折χ2=4．4030．064 无骨折50(43．5%)22(21．6%) 骨折65(56．5%)80(78．4%)合并脑挫裂伤χ2=5．7660．016 是50(43．5%)61(59．8%) 否65(56．5%)41(40．2%)合并SAHχ2=3．5710．059 是61(53．0%)67(65．7%) 否54(47．0%)35(34．3%)高血压病χ2=0．0160．744 是13(11．3%)13(12．7%) 否102(88．7%)89(87．3%)糖尿病χ2=02270．634 是2(1．7%)1(2．1%) 否113(98．3%)101(97．9%)LYM(×109/L)1．250±0．6601．17±0．615t=1．3960．164NLR10．753±7．42721．492±11．805t=7．9040．000PLR182．109±84．037252．280±133．775t=4．6800．000PLT(×109/L)193．17±59．626174．31±43．155t=2．6390．009血糖(mmol/L)6．31±1．6237．79±2．575t=4．9820．000PT(s)11．829±0．96411．585±0．1．385t=1．5150．131INR1．068±0．0871．959±9．104t=0．9880．326aPTT(s)31．98±4．96730．88±3．855t=1．8330．680FDP(g/L)2．96±1．3202．61±1．423t=1．8860．061GCS评分13．97±1．91911．63±3．505t=5．9850．000

有研究表明，在脑损伤急性期，炎症反应在血-脑屏障维持、坏死组织清除、营养神经蛋白产生、组织修复等中起积极作用。从脑外伤后凝血功能障碍来说，炎症反应促进血栓形成，导致血液进入高凝状态，消耗大量凝血底物后使血液进入低凝状态，最终导致PHI；包括内皮细胞激活与破坏、血小板激活及血小板功能和数量的改变、补体系统及凝血系统改变等[12-15]。以上复杂而剧烈的炎症反应，严重影响脑外伤患者的病情进展。另外，凝血系统中的丝氨酸蛋白如凝血酶也参与细胞间的反应，特别是炎症反应；凝血酶还可通过G蛋白的蛋白酶激活受体PAR1、2、3、4介导炎症反应[12]。另一种丝氨酸蛋白酶FXa可通过PAR2或3介导炎症反应[16]。

 

表2 NLR、PLR与脑损伤后PHI的多因素Logistic回归分析

  

影响因素BS．EWalsdfSigExp(B)EXP(B)的95%CI下限上限NLR0．1330．02138．48510．0001．2121．0951．291

 

表3 有统计学意义的计量资料多因素Logistic回归分析(以NLR、PLR为参照)

  

影响因素BS．EWalsDfSigExp(B)EXP(B)的95%CI下限上限NLR0．1070．02223．30610．0001．1161．0941．290血糖(mmol/L)0．1950．0924．47410．0341．2050．7150．923GCS0．1670．0695．96010．0150．8460．7390．968

 

表4 有统计学意义的计数资料多因素Logistic回归分析(以NLR、PLR为参照)

  

影响因素BS．E，WalsDfSig．Exp(B)EXP(B)的95%C．I．下限上限NLR0．1260．02232．87610．0001．2151．0871．285

 

表5 有统计学意义的指标多因素Logistic回归分析(以NLR、PLR为参照)

  

影响因素BS．EWalsDfSigExp(B)EXP(B)的95%C．I．下限上限NLR0．1020．0455．20710．0221．1091．0151．209

2.3 NLR对PHI的辅助诊断价值 确定NLR预测PHI的最佳截点做受试者工作特征 (receiver operating characteristic curve，ROC)曲线，分析NLR对PHI的辅助诊断价值。以1-特异性为横坐标，敏感度为纵坐标，绘制出的ROC曲线下面积为0．801，95%CI 0.743～0.859，P=0．022；预测概率ROC曲线下面积为0．916，95%CI 0.879～0.953，P=0．000。具有最佳预测价值的NLR截点为14.59，此时的敏感度及特异性最高，分别为72.6%和77.5%。见图1。

位于梅村伯渎河畔的泰伯庙不仅成为祭祀泰伯的中心，而且成为中华民族吴氏宗亲对祖先的记忆之地，更是成为激发文化自信、文化惠民的多元文化空间。2016年，梅村把“致力发展特色文化旅游产业”写进了“十三五”规划，提出了打造梅里文化小镇的构想。

  

图1 NLR预测PHI的ROC曲线

3 讨 论

脑损伤后凝血功能异常可导致脑栓塞、脑出血及脑水肿，PHI是凝血功能障碍的主要表现形式。因颅腔容积狭小，其机制较其他外伤导致的凝血功能障碍更加复杂，目前尚未完全明了。所涉及的发病机制主要包括低灌注脑组织缺氧、组织因子的释放、血小板作用、蛋白C的激活、炎性反应、内皮细胞的作用、纤溶亢进等[8-11]。其中免疫异常(炎症反应)被认为是脑损伤后凝血功能障碍的重要原因，包括中枢免疫细胞，如小神经胶质细胞和外周免疫细胞(嗜中性粒细胞，单核细胞，淋巴细胞)引起的炎症。

2.2 单纯性脑损伤后发生PHI的危险因素 将单因素分析有统计学意义的NLR、PLR及其他指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示只有NLR与单纯性脑损伤后发生PHI相关。NLR作为炎症指标，是受其他因素影响较小、较稳定的验证标志物，可以作为脑损伤后发生PHI的独立危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2～5。

[15] Li W,Zheng X,Gu J,et al.Overexpressing endothelial cell protein C receptor alters the hemostatic balance and protects mice from endotoxin[J].J Thrombs Haemost,2005,3:1351.

凝血功能障碍和炎症反应是具有高度整合和微妙平衡的网络系统，两者之间具有广泛的重叠和相互链接。这个网络系统中任何一个组分的失调皆可影响整个平衡，导致不同程度的炎症和血栓形成引起的相关疾病；炎症反应的程度侧面反映了凝血功能的异常。各种炎症标志物如白细胞、C反应蛋白、血沉等在心血管疾病、肿瘤及自身免疫性疾病中已被广泛研究；而NLR是一种较新颖的指标[17]。NLR作为炎症指标与脑出血、脑梗死、心血管疾病及肿瘤的预后密切相关[5]。另有研究指出，NLR升高是潜在的急性炎症标志物，可用于预测血栓的形成[18]。NLR作为反映亚临床炎症的新指标越来越受到关注，并且其还具有独特的优势；首先，血常规检查廉价而结果易获取，可重复操作；第二，不易受脱水、运动及补液等影响；第三，也是最重要的一点，Bhat等[19]认为NLR是两种不同但互补的免疫路径指标的比值，结合了中性粒细胞对非特异性炎症的活化因素和淋巴细胞调控炎症的统领作用。N与L计数(NLR)的比例比总WBC计数或N计数作为血管疾病中的标志物具有更大的可预测性，其结果反映了机体炎症平衡状态的破坏[20]。另有研究表明，红细胞分布宽度是反映红细胞体积异质性的参数，与NLR和C-反应蛋白等一样，是机体炎症水平的一个指标；红细胞表面可能存在多种炎症因子受体，红细胞参与了炎症过程，炎症也导致红细胞分布宽度增加[21]。

本研究发现，在脑外伤后3 h内血常规及凝血功能检查就可出现明显改变。国外有研究发现，脑外伤后15 min就可出现炎症反应，导致血小板数量及功能出现改变[22]。脑外伤后患者的白细胞数、中性粒细胞数逐渐增高，且明显升高。本研究发现，脑外伤后PHI组患者的血淋巴细胞较无PHI组患者明显降低。尽管NLR、PLR无法完全反映脑外伤后的免疫反应和炎症状态的复杂过程，但其可以提示脑外伤后出血的炎症反应，且影响凝血功能；NLR可以作为脑外伤后PHI的预测因子。一般情况下，感染性和非感染性炎症可出现中性粒细胞计数上升，并伴有淋巴细胞计数下降。结合本研究的结果，在一定程度上表明PHI组患者的炎症状态重于无PHI组患者；脑外伤后血NLR比值高的患者须预防PHI出现的可能。

本研究通过ROC曲线分析发现，NLR预测脑外伤后PHI的最佳截点为14.59。炎症反应在脑外伤早期具有双重作用；即可在促进脑损伤后的组织修复和恢复中发挥关键作用，也可影响凝血功能。因此，在脑外伤早期需慎重使用抗炎药物。总之，本研究发现，NLR及PLR在脑外伤后明显升高；尤其是NLR在PHI患者中升高更明显，可作为脑外伤后PHI的预测因子；这种易于获得的炎症标记物具有潜在的临床应用价值。但本研究为回顾性分析，病例来自同一个治疗中心，并且脑外伤患者入院后开始抽血到进行检测需要约20 min时间，其结果的准确性可能受到一定影响。因此，今后进行更多的前瞻性、随机性临床研究，可有助于确定NLR在预测脑损伤后PHI及其预后中的应用价值。

[参 考 文 献]

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另一个解法是质点滤波（PF），即序贯蒙特卡罗方法，用一组加权质点近似后验分布（Doucet et al，2001）。当质点的数目趋于无穷时，由质点滤波得到的解也趋于最优解。关于质点滤波及其变种的文献很多（Liu and Chen，1998；Doucet et al，2001；Arulampalamet al，2002）。这个方法的基本过程简述如下做参考。

[9] Karri J,Cardenas J C,Matijevic N,et al.Early fibrinolysis associated with hemorrhagic progression following traumatic brain injury[J].Shock,2017,48:644.

(2){cM,cs,cd,cl}={1 000,95,50,10}，{cAn_A,cAf_A,cAn_M,cAf_M,cAr_A,cAr_M}={12,15,24,30,200,500}，{cBn_A,cBf_A,cBn_M,cBf_M,cBr_A,cBr_M}={17,20,29,35,210,510}；

[11] 袁璞，聂文臣．高血压脑出血血肿周围水肿的危险因素分析[J]．临床神经外科杂志，2016，13：307．

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《调剂管理办法》指出，“三区三州”（即西藏、四省藏区、南疆四地州和四川凉山州、云南怒江州、甘肃临夏州）及其他深度贫困县城乡建设用地增减挂钩节余指标由国家统筹跨省域调剂使用。国家下达调剂任务，确定调剂价格标准，统一资金收取和支出。有关部门根据有关省（区、市）经济发展、土地利用和贫困人口等情况，报经国务院同意，将跨省域调剂节余指标任务下达有关省（区、市）。财政部统一收取帮扶省份调剂资金，统一拨付深度贫困地区所在省份。调剂资金支出要优先和重点保障产生节余指标深度贫困地区的安置补偿、拆旧复垦、基础设施和公共服务设施建设等。

1.在转换师生角色上,积极探索和构建和谐民主的新型师生关系。“亲其师,才能信其道。”课堂是一个情感场,学生们会带着各种各样的感情上每一节课。教师要在平等的前提下,严爱有度,走进学生的心灵,给学生信心,给学生温暖,给学生希望,给学生可以触摸到的未来,才可以建立良好的师生关系,学生才会因为喜欢这位教师而喜欢上这位教师的课。

在教学方法准备方面，教师应指导家长多和幼儿互动，把图片、视频以及自身动作等加入教学讲解之中，调动幼儿的积极主动性，也可以多准备几个案例故事，以备不时之需，保证活动顺利完成。

[16] Kahn ML,Zheng YW,Huang W,et al.A dual thrombin receptor system for platelet activation[J].Nature,1998,394:294.

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Plasma CHi3L1 levels were determined in duplicate using commercially available enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) (R and D Systems, Minneapolis). CHi3L1 concentrations are reported as nanograms per milliliter(ng/mL).

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在4类产品中，2007年，约旦的RCA为1，说明该产品出口具有中度的国际竞争力；在2008年、2009年中，约旦的RCA介于1.25-2.5之间，说明该产品出口具有较强的国际竞争力；2010年-2016年，约旦的RCA均小于0.8，说明约旦在该类产品出口中，国际竞争力较弱；在中国的RCA小于0.1，该类产品出口国际竞争力较弱。