主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的血管病变，主要是由于主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴的方向将主动脉壁分成真假两腔[1]。临床表现为大多数患者突发胸背部刀割或撕裂样疼痛，可伴有高血压病、心血管症状、脏器和肢体缺血(如肾缺血、下肢缺血或截瘫等)。主动脉夹层同时也是病死率极高的血管疾病，未经干预的主动脉夹层患者，48 h内平均病死率每小时增加1%[2]，2周内病死率可达80%[3]。外科手术治疗主动脉夹层有较高的并发症发生率和病死率。颈胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)目前已经成为Stanford B型主动脉夹层的主要治疗方法，TEVAR较外科手术治疗具有创伤性小、安全性高、近期疗效显著、病死率低等优点，但在我国应用时间较晚，其手术的最佳时机、术后并发症、远期存活率等情况缺少相应的临床研究[4]。本研究旨在探讨Stanford B型主动脉夹层行腔内修复术的最佳手术时机。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2003年2月至2017年12月就诊于沈阳军区总医院心血管内科的Stanford B型主动脉夹层患者652例的临床资料。纳入标准：(1)胸腹主动脉增强CT明确诊断为Stanford B型主动脉夹层患者；(2)行TEVAR患者；(3)成功置入覆膜支架患者。排除标准：(1)Stanford A型主动脉夹层患者；(2)胸、腹主动脉瘤及假性动脉瘤患者；(3)主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡患者；(4)未行TEVAR患者；(5)未成功置入覆膜支架患者。根据发病至行主动脉腔内修复术时间将患者分为A组(时间<72 h，n=200)、B组(72 h至1周，n=198)及C组(1～2周，n=254)。3组患者的性别、年龄、高血压病史、吸烟史、住院时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者于手术日早晨禁食水，

在农田水利工程当中采用该技术一般都是将其运用到大规模的农田灌溉当中，采用该技术的过程中，应运用灌溉机达到节水灌溉的效果。使用该技术的主要工作原理为：合理的使用灌溉机，灌溉机运行过程中所产生的压力带动卷盘，使得水资源能够通过软管达到正常灌溉的效果。

 

表1 3组患者一般资料比较/例(百分率/%)

  

组别男性年龄(x±s,岁)吸烟史高血压住院时间(x±s,d)A组(n=200)16(80.0)52.71±11.76124(62.0)172(86.0)11.02±5.20B组(n=198)160(80.8)54.16±10.89120(60.6)170(85.9)12.83±5.73C组(n=254)194(76.4)54.65±11.26150(59.1)210(82.7)13.58±7.00

静脉给予葡萄糖液补液。患者均在心血管内科导管室行全身麻醉，呼吸机辅助呼吸，穿刺左桡动脉，常规予以肝素5 000 U，除非存在凝血功能障碍等血液性疾病的患者。经“猪尾”造影导管行主动脉造影，明确破口距离左锁骨下动脉的位置、破口数目、累及范围，并测量主动脉弓参考直径，结合主动脉造影结果及CTA结果选择覆膜支架的大小。常规覆膜支架近端直径比主动脉弓部参考直径大15%～20%。覆膜支架的类型包括：Cook、Medtronic、微创公司3种类型，支架直径26～38 mm，长度100～200 mm。以股(或髂外)动脉作为手术路径，覆膜支架系统确保在真腔内沿超硬导丝经腹主动脉送入降主动脉夹层破裂口处，在释放覆膜支架前，麻醉师将收缩压平稳降至80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以减少支架释放过程中过高的主动脉内血压对支架位置可能造成的移位。后撤外导鞘，覆膜支架被逐渐释放，将破裂口封闭。逐节释放支架，支架完全释放后，升血压至100～110 mmHg。支架释放完全后，复查造影明确支架贴壁情况、内漏情况。对于支架贴壁不良患者行球囊后扩张，术中存在严重内漏患者于术中即刻处理。药物治疗覆膜支架置入后给予积极控制血压、镇静、补液等治疗。无发热、白细胞升高的患者不常规预防性应用抗生素。

1.3 数据收集及随访 比较3组患者的术前主动脉增强CT检查资料。随访患者出院后由专人以门诊、家访、电话或信函方式对出院患者进行随访，分别于术后第1个月、6个月、1年进行随访，此后每年随访1次。记录死亡及原因，脏器缺血、内漏、脑梗塞、下肢缺血等并发症发生情况，以及是否再次行腔内修复术等。其中，下肢缺血为降主动脉夹层撕裂内膜片部分阻塞或完全阻塞髂动脉或(和)股动脉，患侧下肢疼痛、发凉，股动脉及足背动脉搏动减弱或消失，患侧趾尖氧饱和度<60%；脏器缺血为因主动脉夹层撕裂内膜片致脏器供血障碍或假腔压迫该动脉致缺血性功能障碍，如发病后急性肝、肾功能不全、缺血性肠病或肠坏死。

2.1 3组患者术前主动脉增强CT检查结果比较 3组术前主动脉增强CT检查结果显示，C组真腔大于假腔的患者比例明显高于A、B两组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组及B组真腔小于假腔的患者比例高于C组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 3组患者围术期病死率及并发症发生情况比较 A组病死率高于B组及C组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组围术期主要并发症发生率低于A、C两组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2 结果

一致性检验：λmax=（1.53×0.665）+（7×0.163）+（5×0.172）=3.018，CI3=0.009，则 CR3=0.015 ＜0.1，表明该判断矩阵的计算结果通过一致性检验。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

 

表2 3组患者术前主动脉增强CT检查结果比较/例(百分率/%)

  

分组真腔>假腔真腔=假腔真腔<假腔A组(n=200)40(20.0)6(3.0)154(77.0)B组(n=198)40(20.2)9(4.5)149(75.3)C组(n=254)92(36.2)71(28.0)86(33.9)

2.3 3组患者随访期间病死率、并发症等情况比较 本研究随访641例患者，失访88例，其中，A组失访10例，B组失访32例，C组失访46例。随访期间死亡患者49例。C组病死率明显高于A、B两组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患者随访期间并发症及再次行主动脉腔内修复术发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

 

表3 3组患者围术期情况比较/例(百分率/%)

  

组别病死主要并发症脏器缺血内漏脑梗塞下肢缺血合计A组(n=200)8(4.0)16(8.0)23(11.5)4(2.0)5(2.5)48(24.0)B组(n=198)2(1.0)8(4.0)22(11.1)4(2.0)6(3.0)40(20.1)C组(n=254)1(0.4)10(3.9)42(16.5)2(0.8)1(0.4)65(25.6)

 

表4 3组患者随访情况比较/例(百分率/%)

  

组别病死并发症再次行腔内修复术A组(n=182)7(3.8)31(17.0)7(3.8)B组(n=164)14(8.5)40(24.4)5(3.0)C组(n=207)28(13.5)53(25.6)14(6.8)

3 讨论

本研究结果显示，A组围术期的病死率远高于B组及C组。据统计，围术期的11例病死患者均于术后1～7 d内死亡，其中，9例死因为主动脉破裂，2例死因为多脏器衰竭。考虑与A组患者假腔大、夹层主动脉壁炎症水肿明显有直接关系，此时，夹层累及范围及血压不稳定，置入支架的过程中易使原发破口增大或产生新的破口，且主动脉壁难以承受支架的扩张，大大增加了术中及术后主动脉破裂的风险[10]。待主动脉夹层血管壁炎性水肿逐渐减轻，真腔逐渐增大，夹层范围稳定后行TEVAR，可以明显降低围术期的病死率。本研究分析了出院后随访期间患者的病死率，发现C组患者的病死率远高于A组及B组，这可能与患者尽早手术，恢复真腔和缺血脏器的血液供应相关。因此，尽早行TEVAR能够最大限度的挽救脏器残余功能，改善远期预后，并降低病死率。

主动脉夹层是病死率极高的主动脉疾病，其最常见的发病原因为高血压病(占70%～90%)，其次为主动脉粥样硬化、马凡综合征、多发性大动脉炎及先天性二叶瓣畸形[5]。其常见的死亡原因为主动脉夹层破裂[6]。主动脉夹层的传统治疗方法包括内科保守治疗和外科手术治疗。1994年，Dake等[7]首次报道了应用TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层并获得成功。因其具有创伤小、并发症少、康复快、病死率低等优点，目前已成为治疗Stanford B型主动脉夹层的主要方法[8-9]。其技术原理是将覆膜的人工血管支架移植，有效的覆盖主动脉破口处，闭合主动脉破裂口，重新恢复主动脉的血流，使闭塞的动脉夹层假腔血栓化、机化而达到动脉管腔重建，进而防止主动脉瘤的增大及破裂[5]。然而，TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层的最佳手术时机仍未明确，本研究旨在探讨TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层的最佳手术时机。

柿叶很少发病，但病菌却是通过叶片传播的，因为阴雨或高温天气产生的病菌附着到叶面上，叶片发病脱落时营养回流，病菌由芽眼进入主干，在芽下方形成三角形病斑，病菌主要以菌丝体在枝梢病斑中越冬，也可以分生孢子在病干果、叶痕和冬芽等处越冬。来年随萌芽展叶和树体生长，病菌向上移动，在芽周围形成菱形病斑，造成芽部塌陷，影响到树体生长。一般年份，枝梢6月上旬开始发病，雨季为发病盛期，秋梢可继续受害；果实发病时期一般始于6月下旬至7月上旬，直至采收期，发病重时7月下旬果实即开始脱落。

杨洁连等[11]曾回顾性分析了156例急性B型主动脉夹层患者的临床资料，表明7 d之内行主动脉腔内隔绝术是安全可行的。蒋俊豪等[12]研究报道，对于有反复或持续性胸背痛、胸腔渗出和降主动脉直径>4.5 cm等破裂先兆的患者或短时间内无法好转的主动脉分支血管缺血者，应立即行腔内修复术。近期还有研究认为，急性期(2周内)并非手术绝对禁忌证，急性期行TEVAR者术后主动脉重构优于慢性期(大于2周)，如果急性期能顺利完成腔内修复，将大大降低病死率[13]。虽然，目前的指南认为Stanford B型主动脉夹层患者的手术时机为发病2周后[14]，但据本研究临床观察，应尽早完善TEVAR手术治疗，最佳时机为发病后72 h至1周，既可降低近期及远期病死率，也有利于主动脉的远期修复，减少并发症的发生。

综上所述，发病后72 h至1周为Stanford B型主动脉夹层行腔内修复术的最佳手术时机，病死率及并发症发生率相对较低。但本研究仍需大样本、多中心注册研究、延长随访时间等进一步分析。

在这种情况下，里根在1981年总统就职演说中强调：“在目前的危机中，政府不能解决问题，政府本身就是问题”，从而拉开美国社会保障改革的序幕。同一年，里根开始了他的“经济复兴计划”。这份计划概括地讲就是“三砍一稳”，即大砍联邦预算开支，大砍个人与企业的税率，大砍政府下达给企业的各种规章条例，以及要求制定一项稳定的货币政策［4］176。

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[6] Nienaber CA,Rousseau H,Eggebrecht H,et al.Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection:the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection(INSTEAD) trial[J].Circulation,2009,120(25):2519-2528.

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