冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease, CAD)作为心脑血管疾病的重要组成部分，是全球主要死亡原因之一[1]。合并左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)降低的CAD患者，在冠状动脉狭窄的基础上，心排出量下降致冠脉血供减少以及血液成分改变致血栓形成风险增加等原因[2]，对CAD患者生存质量及临床预后造成极大影响。虽然经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)能明显改善CAD患者的临床症状和预后,但有研究表明，合并LVEF降低的CAD患者即使完成PCI治疗，其住院期间及远期的心脑血管不良事件风险亦显著增加[3-5]。但这些研究存在一定的局限性，如研究人群多来自于早期研究的回顾性数据[3,5]、多为单中心研究[4]等。近年来，随着血运重建水平的提高、更多的二级预防用药及心力衰竭用药的使用，当前真实世界中患者的情况可能已经发生了较大的变化，有必要对此部分人群的预后进行进一步探究。本研究旨在通过对一项多中心、大规模注册登记研究冠心病抗血小板治疗优选方案(optimal antiPlatelet therapy for Chinese patients with coronary artery disease，OPT-CAD)进行分析，探讨LVEF对PCI治疗的CAD患者预后的影响，为此类人群的管理决策提供指导，改善患者预后。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 OPT-CAD研究自2012年1月至2014年3月，从中国32个省、市、自治区的107家医院入选了14 032例正在服用至少1种抗血小板药物治疗的CAD患者。本研究选取OPT-CAD研究中行PCI治疗并完成2年随访的CAD患者8 347例，依据LVEF数值，将患者分为LVEF正常组(LVEF≥50%，n=7 444)和LVEF降低组(LVEF<50%，n=903)。纳入标准：(1)接受PCI治疗的CAD患者；(2)接受抗血小板药物治疗；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)有严重疾病，预计寿命<6个月；(2)难以完成随访(例如旅行、语言精神障碍等)；(3)正在参与另一项研究。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者均依据常规方法经股动脉或者桡动脉穿刺行冠脉造影及支架植入或球囊扩张。围术期及术中抗凝、抗血小板治疗均按照相关指南实施[6]。术后长期口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d，至少12个月；同时，口服他汀类药物。依据患者病情给予β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、质子泵抑制剂和血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂。

1.3 研究终点 本研究主要终点为患者PCI术后24个月患者源性的复合终点(patient-oriented composite endpoint，PoCE)，包含全因死亡、心肌梗死、卒中、和/或缺血驱动的血运重建。次要终点为患者PCI术后24个月的缺血事件(包含心源性死亡、心肌梗死和/或缺血性卒中的复合终点)及其独立组份、全因死亡、缺血驱动血运重建以及依据出血学术研究联合会定义(bleeding academic research consortium, BARC)的主要出血事件(BARC 3～5型)。

1.4 随访观察 收集患者的临床资料及相关病史，实验室检查结果和介入治疗资料等。对入选患者分别进行6、12、18、24个月电话或门诊随访，随访内容包括药物治疗情况及终点事件发生情况。

在血运重建方面，两组间在倾向性评分匹配前后均无差异，这与既往研究结果一致。值得注意的是，基线校正前，虽然LVEF降低组合并更多导致冠脉再狭窄的危险因素，但两组血运重建发生率无差异。考虑可能是由于存在潜在再狭窄的患者病死竞争了血运重建的发生。而在校正基线中的上述再狭窄危险因素后，两组在血运重建发生率上仍无差异，LVEF降低组的心肌梗死发生率仍显著增高，可能与此类患者LVEF降低所导致冠脉供血不足，进而发生因心肌供氧和耗氧不平衡导致的继发性心肌梗死。

2 结果

2.1 基线资料 分析两组患者基线资料，年龄、性别比例、体质量指数、高血压病史、高脂血症、既往心肌梗死、冠心病家族史、CAD分型、肾小球滤过率、贫血以及钙通道阻滞剂使用情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

 

表1 两组患者倾向性评分匹配前基线资料比较/例(百分率/%)

  

组别年龄(x±s,岁)性别男性女性体质量指数/kg·m-2吸烟史既往心肌梗死LVEF正常组(n=7 444)60.43±10.635585(75.03)1 859(24.97)24.65±2.933 867(51.95)753(10.12)LVEF降低组(n=903)61.70±11.65740(81.95)163(18.05)24.20±3.10503(55.70)160(17.72)P值<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05组别糖尿病史高血压病史高脂血症既往曾行PCI既往卒中贫血LVEF正常组(n=7 444)1 866(25.07)4 464(59.97)2 105(28.28)1 154(15.50)547(7.35)746(10.16)LVEF降低组(n=903)236(26.14)484(53.60)212(23.48)134(14.84)66(7.31)157(17.68)P值>0.05<0.05<0.05>0.05 >0.05<0.05组别冠心病家族史肾小球滤过率(x±s,ml·min-1·1.73 m-2)CAD分型不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死稳定型心绞痛LVEF正常组(n=7 444)959(12.88)112.72±39.343 579(48.08)797(10.71)1 941(26.07)1 127(15.14)LVEF降低组(n=903)80(8.86)99.44±41.35219(24.25)95(10.52)418(46.29)171(18.94)P值<0.05<0.05<0.05组别出院后的药物治疗阿司匹林氯吡格雷β受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂他汀类钙通道阻滞剂LVEF正常组(n=7 444)7 344(98.66)7 323(98.37)5 758(77.35)5 326(71.55)7 212(96.88)1 386(18.62)LVEF降低组(n=903)888(98.34)883(97.79)704(77.96)631(69.88)867(96.01)92(10.19)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

楼下靠墙的地方，有一小片长方形空地，还没有被水泥封死。父亲就在空地边，坐在我从楼上拿下来的小凳子上，脱了鞋子仔细抖，又低下身子让孙女儿拍了衣服，清理了头发。上楼来，我帮父亲用梳子梳了头发，这是我唯一的一次为他梳头。我看清了这满头的白发，真有点触目惊心，但我又怎能看清，白发后面积压了多少岁月的风霜？

本研究结果发现，在真实世界中，与LVEF正常组比较，LVEF降低组的远期临床预后较差，主要归因于心源性死亡、心肌梗死、全因死亡的风险显著升高。在校正两组基线后，该差异依然存在。本研究主要结果与既往多项研究结果一致[3,5,7-8]，再次证实在当代药物治疗及介入手段的背景下，左心功能不全是CAD患者PCI术后远期预后的强预测因素。Sardi等[7]将行PCI治疗的CAD患者依据LVEF水平分为LVEF正常组(LVEF>50%)、轻度下降组(41%～50%)、中度下降组(25%～40%)及重度下降组(LVEF<25%)，随着LVEF降低，术后1年主要心血管不良事件发生率呈递增趋势，主要归因于全因死亡、心肌梗死和支架内血栓形成风险显著增加。本研究中LVEF降低组PCI术后24个月全因死亡发生率为7.09%，而Biondi等[9]的一项荟萃分析显示，在伴有不同程度左心功能不全的CAD人群中，植入支架治疗的患者1年病死率为6.3%～23.8%，明显高于本研究。考虑可能与以下几方面有关：(1)与国外研究相比，本研究纳入患者整体低危，均为术后病情较稳定的患者，且LVEF<35%的患者仅占11.4%。同时，心源性休克是CAD患者住院期间严重的并发症，在ST段抬高型心肌梗死患者中发生率高达20%，本研究LVEF下降组中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者占46.3%，显著低于国外研究。(2)纳入人群地域种族差异。近年数据显示，在接受同样抗血小板治疗的条件下，亚洲人群较西方人群缺血风险更低[10]；而国内姜琳等[4]研究中，LVEF<50%组术后2年的病死率为4.7%，与本研究结果相近。本研究结果虽未表明当代PCI背景下合并左心功能不全的CAD患者病死率较前有所下降，但另一方面也是对此类人群行PCI这一血运重建策略的肯定。

为了全面提高柳林县乡镇抗旱应急能力，保障严重干旱年城乡用水安全，推进构建与经济社会可持续发展相适应的抗旱减灾体系，为全县经济转型发展、跨越发展、和谐发展打造良好用水环境，提供有力水资源支撑，根据国家水利部组织编制的《抗旱规划实施方案（2013—2017年）》大纲和省、市水利部门统一安排，结合柳林县实际，县水利局制定了《柳林县抗旱规划实施方案》。

 

表2 两组患者倾向性评分匹配后基线资料比较/例(百分率/%)

  

组别年龄(x±s,岁)性别男性女性体质量指数/kg·m-2吸烟史既往心肌梗死LVEF正常组(n=2 619)61.47±11.152 158(82.40)461(17.60)24.25±2.831 472(56.20)439(16.76)LVEF降低组(n=873)61.62±11.66717(82.13)156(17.87)24.20±3.11484(55.44)158(18.10)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05组别糖尿病史高血压病史高脂血症既往曾行PCI既往卒中贫血LVEF正常组(n=2 619)665(25.39)1 419(54.18)611(23.33)383(14.62)189(7.22)423(16.15)LVEF降低组(n=873)227(26.00)466(53.38)208(23.83)132(15.12)64(7.33)153(17.53)P值>0.05>0.05>0.05>0.05 >0.05 >0.05组别冠心病家族史肾小球滤过率(x±s,ml·min-1·1.73m-2)CAD分型不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死稳定型心绞痛LVEF正常组(n=2 619)252(9.62)100.55±35.19585(22.34)294(11.23)1 241(47.38)499(19.05)LVEF降低组(n=873)79(9.05)99.37±41.35211(24.17)92(10.54)405(46.39)165(18.90)P值>0.05 >0.05 >0.05 组别出院后的药物治疗阿司匹林氯吡格雷β受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂他汀类钙通道阻滞剂LVEF正常组(n=2 619)2 574(98.28)2 573(98.24)2 039(77.85)1 855(70.83)2 525(96.41)249(9.51)LVEF降低组(n=873)859(98.40)854(97.82)682(78.12)611(69.99)840(96.22)90(10.31)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

 

表3 倾向性评分匹配前各组终点事件发生情况比较/例(百分率/%)

  

组别PoCE缺血事件心源性死亡心肌梗死卒中缺血驱动的血运重建全因死亡主要出血LVEF正常组(n=7 444)976(13.11)356(4.78)106(1.42)118(1.59)162(2.18)667(8.96)159(2.14)79(1.06)LVEF降低组(n=903)155(17.17)79(8.75)50(5.54)28(3.10)19(2.10)77(8.53)64(7.09)9(1.00)P值<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05

 

表4 倾向性评分匹配后各组终点事件发生情况比较/例(百分率/%)

  

组别PoCE缺血事件心源性死亡心肌梗死卒中缺血驱动的血运重建全因死亡主要出血LVEF正常组(n=2 619)371(14.17)151(5.77)60(2.29)46(1.76)61(2.33)227(8.67)88(3.36)22(0.84)LVEF降低组(n=873)152(17.41)77(8.82)48(5.50)28(3.21)19(2.18)76(8.71)62(7.10)9(1.03)P值<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05

  

图1 PoCE累积发生率的Kaplan-Meier曲线(a.倾向性评分匹配前；b.倾向性评分匹配后)

  

图2 缺血事件累积发生率的Kaplan-Meier曲线(a.倾向性评分匹配前；b.倾向性评分匹配后)

  

图3 全因死亡事件累积发生率的Kaplan-Meier曲线(a.倾向性评分匹配前；b.倾向性评分匹配后)

3 讨论

2.2 终点事件 (1)倾向性评分匹配前：与LVEF正常组相比，LVEF降低组24个月的PoCE事件显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。次要研究终点中，与LVEF正常组相比，LVEF降低组缺血事件、全因死亡、心源性死亡、心肌梗死风险均显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组的卒中、缺血驱动的血运重建、主要出血事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。(2)倾向性评分匹配后：LVEF降低组的24个月PoCE事件发生率仍较LVEF正常组高，差异有统计学意义(P<0.05)。次要研究终点中，与LVEF正常组相比，LVEF降低组术后24个月的缺血事件、全因死亡、心源性死亡、心肌梗死风险仍明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组在主要出血事件、卒中、缺血驱动的血运重建发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。PoCE事件、缺血事件、全因死亡累积发生率Kaplan-Meier曲线见图1～3。

两组患者样本量差距较大，且基线资料多项存在显著差异，本研究通过R软件(版本3.4.2)进行倾向性评分匹配，以排除混杂因素影响。将LVEF降低组与LVEF正常组按1∶3的比例进行倾向性评分匹配后，两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

1.5 统计学方法 采用SAS 9.3进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料则采用中位数(第25百分位数，第75百分位数)[M (P25,P75)]表示，比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例(百分率)表示，比较采用Pearson χ2检验或者Fisher精确概率法。采用Kaplan-Meier曲线分析比较两组术后24个月PoCE、缺血事件、全因死亡发生率，并通过Log-rank检验进行评价。采用R软件(版本3.4.2)进行倾向性评分匹配。以P<0.05为差异有统计学意义。

创新是一个民族进步的灵魂，也是高职学生成才的基础。思想政治教育的每一门课程，都蕴含着激励学生创新思维的丰富内容。思政课理论的无穷魅力，只有在联系实践中才能充分发掘出来。

Chew等[12]的一项研究通过对REFINE(心肌梗死后无创风险评估)研究、CARISMA(心肌梗死后心律失常及风险分层)研究及ISAR(自主调节改善分层)研究三大独立队列分析，发现与LVEF恢复的患者相比，心肌梗死后LVEF未恢复的患者心脏停搏及死亡风险均明显增加。因此，针对临床上合并左心功能不全的CAD患者，一方面在PCI治疗挽救冬眠心肌的同时，需充分考虑LVEF下降造成的远期不良预后，并积极进行药物干预改善患者心功能；一方面提示，在不增加出血风险的基础上，是否可延长此类人群的双联抗血小板疗程而使缺血获益，有待进一步分析。除外LVEF降低本身对于临床结局的影响，研究中显示本组患者合并更复杂的临床情况，如年龄[12]、STEMI占比[13]、估算肌酐清除率下降[5]、血红蛋白浓度下降[14]等均明显高于LVEF保留组，这些因素均已被证实为CAD的独立危险因素。因此，临床上此类人群的诊疗策略还需综合评估，个体化精准治疗。

[12]In other words,China’s slow down has been much sharper in poorer areas than richer ones.（2016-10-01）

本研究也存在一些局限性。首先，虽然本研究表明LVEF降低与CAD患者的预后有较强的相关性，但未涉及到患者出院后二级预防管理对于预后的影响，充足的二级预防管理会明显改善患者的生存质量。本研究来自于一项前瞻性注册登记研究，患者于住院期间都给予了合理的管理，出院后又长期接收专人随访，患者用药依从性较好。同时，二级预防用药对于LVEF降低的这部分患者长期预后的影响，仍需在未来的研究中进行探讨。

综上所述，合并LVEF降低的冠心病患者PCI术后的远期预后较差，主要归因于全因死亡、心源性死亡以及心肌梗死的风险显著增加。对于LVEF降低的冠心病患者出院后的长期管理策略仍需更多的研究来探究。

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