8%～11%的胆道闭锁伴肝门部囊肿为囊肿型胆道闭锁[1]。胆总管囊肿属于一种小儿外科疾病，和囊肿型胆道闭锁具有相似的临床表现[2]。这两种疾病具有完全不同的手术方式及预后，因此临床很有必要有效鉴别诊断以黄疸为表现的肝门部囊性病变——囊肿型胆道闭锁和胆总管囊肿[3]。但是，现阶段，临床还没有相关医学研究显示确切有效的鉴别和诊断囊肿型胆道闭锁和胆总管囊肿的方法[4]。为了将有效诊断依据提供给临床，提高对先天性囊肿型胆道闭锁与胆总管囊肿的鉴别，本研究采用多方面比较，探讨了超声用于鉴别先天性囊肿型胆道闭锁和胆总管囊肿的应用价值，现报道如下。

③ 光伏系统发电量与投资回报率。通常，光伏发电量T与区域太阳能辐射量aR、光伏系统可发电面积S、光电转换效率r与修正系数iF存在如下关系：T=ar×S×r×iF。另外，投资回报比例r数量关系与发电总量TG、电价p与投资成本TG为r=TG×p/IG。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2016年6月～2017年6月广州市妇女儿童医疗中心收治的肝门区囊肿患儿31例。纳入标准：所有患儿均经超声检查发现肝门区囊肿，均接受超声检查及手术治疗。排除标准：将有手术禁忌症等患儿排除在外。依据手术结果将这些患儿分为囊肿型胆道闭锁组（n=15）和胆总管囊肿组（n=16）两组。囊肿型胆道闭锁组患儿中男性10例，女性5例，年龄23～67 d（35.2±5.4 d）；胆红素150～214 μmol/L（182.2±32.5 μmol/L）；直接胆红素112～158 μmol/L（135.2±23.9 μmol/L）。在手术类型方面，肝门空肠吻合术14例，肝移植术1例。胆总管囊肿组患儿中男12例，女4例 ， 年 龄 33～72 d（44.5±10.2 d）； 胆 红 素151～214 μmol/L（192.8±32.4 μmol/L）；直接胆红素113～158 μmol/L（145.6±23.2 μmol/L）。在手术类型方面，胆总管囊肿、胆囊切除+肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术16例，其他0例。两组患儿的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患儿的一般资料比较[n（%）]

项目囊肿型胆道闭锁组（n=15） 胆总管囊肿组（n=16） t/χ2 P性别男性10（66.7） 12（75.0） 1.32 ＞0.05女性 5（33.3） 4（25.0）年龄（d） 35.2±5.4 44.5±10.2 1.886 ＞0.05胆红素（μmol/L） 182.2±32.5 192.8±32.4 1.638 ＞0.05直接胆红素（μmol/L） 135.2±23.9 145.6±23.2 1.533 ＞0.05手术类型肝门空肠吻合术/胆总管囊肿、胆囊切除+肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术 14（93.3） 16（100.0） – –肝移植术/其他 1（6.7） 0（0）

1.2 方法

采用SIEMENS ACUSON 2000型彩色多普勒超声诊断仪，将探头频率设定为3.5～12 MHz，对患儿肝门区囊肿形态、胆囊形态、餐前后胆囊变化等进行观察，对囊肿大小进行测量，将囊肿体积计算出来，计算方法为长与宽平方的一半或长、宽、高之积与π/6的乘积[5]，将囊肿内胆泥沉积情况进行记录，对门静脉右支前方存在其厚度在4 mm及以上的高回声条索进行观察。将囊肿壁厚度分界点设定为1 mm。如果胆囊长径在19 mm以下或呈痕迹样，缺乏规则的形态，胆囊粘膜层缺乏光整的回声，胆囊壁具有较低的清晰度，则评定为胆囊形态异常。依据餐前后胆囊前后径变化将胆囊收缩率计算出来，计算方法为餐后与餐前胆囊前后径之比的百分率，胆囊收缩功能不良的评定标准为胆囊收缩率在50%以下[6]。

1.3 统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件，两组患儿的肝内胆管扩张、肝门部纤维块、胆囊内胆泥沉积、胆囊形态异常、胆囊收缩不良发生情况等计数资料用率表示，用检验；两组患儿的肝动脉内径、胆囊大小、囊肿体积等计量资料用均数±标准差表示，组间比较使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的肝内胆管扩张、肝门部纤维块、胆囊内胆泥沉积、胆囊形态异常、胆囊收缩不良发生情况比较

囊肿型胆道闭锁（图1A）组患儿的肝内胆管扩张、胆囊内胆泥沉积（图2）发生率0%、6.7%（1/15）均低于胆总管囊肿（图1B）组75.0%（12/16）、50.0%（8/16）（P＜0.05），肝门部纤维块（图3）、胆囊形态异常（图4）、胆囊收缩不良发生率80.0%（12/15）、86.7%（13/15）、73.3%（11/15）均高于胆总管囊肿组0、6.3%（1/16）、12.5%（2/16）（P＜0.05，表2）。

图1 囊肿型胆道闭锁（A）及胆总管囊肿（B）超声声像图

图2 胆囊内胆泥沉积

图3 肝门部纤维块

图4 胆囊形态异常

2.2 两组患儿的肝动脉内径、胆囊大小、囊肿体积比较

囊肿型胆道闭锁组患儿的肝动脉内径长于胆总管囊肿组（P＜0.05），囊肿体积小于胆总管囊肿组（P＜0.05），胆囊宽径短于胆总管囊肿组（P＜0.05），但两组患儿的胆囊长径之间的差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

3 讨论

相关医学学者对囊肿型胆道闭锁和胆总管囊肿患儿的超声图像进行了回顾性分析[14-18]，结果表明，和胆总管囊肿患儿相比，囊肿型胆道闭锁患儿具有显著较低的胆囊内胆泥沉积及肝内胆管扩张发生率。由于有胆汁存在于胆总管囊肿患儿的胆总管囊肿中，具有较长的存留时间，没有将胆汁及时排除，极易有胆泥沉积的现象发生，而囊肿型胆道闭锁在没有合并胆管炎时极少出现。因此，在囊肿型胆道闭锁和胆总管囊肿的鉴别，上述指标能够将有效依据提供给临床。基于此，超声扫查发现肝门区具有较小的体积，特别是如果囊肿体积在2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm以下，具有较厚的囊壁，则应该考虑可能为胆道闭锁，应该将肝门区纤维块存在情况、肝内胆管内径、餐前后胆囊变化、胆囊大小及形态等超声表现有机结合起来，同时将其和临床资料有机结合起来，从而将最后的诊断做出来。囊肿型胆道闭锁具有较小的肝门区囊肿体积、较厚的囊壁、异常的胆囊形态，和胆总管囊肿相比具有较高的胆囊收缩不良发生率，而胆总管囊肿具有较大的肝门区体积、较薄的囊壁，和囊肿型胆道闭锁相比具有较高的肝内胆管扩张、囊肿内胆泥沉积发生率[19-25]。本研究结果表明，囊肿型胆道闭锁组患儿的肝内胆管扩张、胆囊内胆泥沉积发生率均低于胆总管囊肿组（P＜0.05），肝门部纤维块、胆囊形态异常、胆囊收缩不良发生率均高于胆总管囊肿组（P＜0.05），肝动脉内径长于胆总管囊肿组（P＜0.05），囊肿体积小于胆总管囊肿组（P＜0.05），胆囊宽径短于胆总管囊肿组（P＜0.05），但两组患儿的胆囊长径之间的差异无统计学意义（P＞0.05），和上述相关医学研究结果一致。总之，超声用于鉴别先天性囊肿型胆道闭锁和胆总管囊肿的应用价值高，值得推广。

其次，培训组的编制太少，极大影响培训效果。目前，B公司东北营销区域的培训组仅有2名培训人员，而目前正常运营的经销商合计100余个，在此种情况下，培训组人员必然无法针对所有的经销商进行兼顾，虽然有兼职内训师，但在工作节奏越来越快、工作压力越来越大的大环境下，对于培训工作，兼职内训师也多是应付了事。

表2 两组患儿的肝内胆管扩张、肝门部纤维块、胆囊内胆泥沉积、胆囊形态异常、胆囊收缩不良发生情况比较[n（%）]

组别 肝内胆管扩张 肝门部 纤维块 胆囊内胆泥沉积 胆囊形态 异常 胆囊收缩不良囊肿型胆道闭锁组 0（0） 12（80.0） 1（6.7） 13（86.7） 11（73.3）胆总管囊肿组 12（75.0） 0（0） 8（50.0） 1（6.3） 2（12.5）χ2 5.02 5.02 7.38 11.14 9.35 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患儿的肝动脉内径、胆囊大小、囊肿体积比较（Mean±SD）

囊肿体积（cm3）长径 宽径囊肿型胆道闭锁组 2.3±0.3 28.3±4.5 5.3±1.5 2.6±0.3胆总管囊肿组 1.7±0.2 27.3±4.2 8.3±2.3 56.1±10.8 t 2.776 1.476 3.182 4.303 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05胆囊大小（cm）组别 肝动脉内径（mm）

壮族人民勤奋劳作的生活场景，也可在劳作的舞蹈造型中，充分体现出来。我们详细观察其中，会发现有手持扁担的、手持绣球的、手持桃叶的、手持戽斗的、效仿采茶的等各种造型。

胆道闭锁属于一种先天肝内外胆管闭锁性疾病，目前，临床还没有明确其病因，肝门空肠吻合术是临床的首选治疗方法，但是一些患儿发现时已经有胆汁性肝硬化发生或术后有肝衰竭、门脉高压发生，需要给予其肝移植手术。而胆总管囊肿是一种胆道远端梗阻，诱发因素为先天发育畸形，会继发近端胆道囊状扩张，临床采用的有效治疗方法为胆总管囊肿、胆囊切除+肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术，患儿具有良好的预后[7]。通常情况下，肝内外胆管闭锁是胆道闭锁的主要临床表现，超声下无法将肝门区胆总管显示出来，有肝门区纤维块等表现，临床较易鉴别其和胆总管囊肿，但是有一特殊类型胆道闭锁有囊肿远端闭锁、胆总管囊状扩张，超声图像中该类胆道闭锁有肝门区囊性肿物，特别是在病程早期，临床缺乏充足的实验室检查证据，患儿缺乏典型的临床表现，超声医师发现囊性肿物后首先考虑是胆总管囊肿，可能会造成临床医师对患儿病情进行错误判断，采取不合适的手术方法[8]。

参考文献：

[1]李宗凯,詹江华,郭志平,等.肝外囊肿型胆道闭锁二例报告[J].天津医药,2011,39(3): 279-80.

[2]徐 惠,任秀昀,岳 扬,等.普通彩色多普勒血流显像技术在小儿肝移植术后早期肝动脉栓塞中的诊断价值[J].器官移植,2014,5(05): 304-7.

PPP项目作为公共基础设施中的一种融资和项目管理模式，以透明的定价机制，成为了建设智慧城市的主流模式。本文首先介绍了智慧城市中PPP项目的运行方式及所涉及的税种，其次分析了智慧城市的PPP项目实施中涉税处理的复杂性，最后探讨了PPP项目应用于智慧城市时的税收风险管理策略。

[17]Wang SE,Chen SC,Shyr BU,et al.Robotic assisted excision of type I choledochal cyst with Roux-en-y hepaticojejunostomy Reconstruction[J].Hepatobiliary Surg Nutr,2017,6(6): 397-400.

[4]Eminoglu TF,Polat E,Gokce S,et al.Cystic fibrosis presenting with neonatal cholestasis simulating biliary atresia in a patient with a novel mutation[J].Indian J Pediatr,2013,80(6): 502-4.

应用PHILIPS 64排128层螺旋CT扫描机,管电压120~140 k V,管电流800~1000 m As,扫描层厚0.625×64,机架转速0.42 s/360°,采用回顾性心电门控技术,扫描范围自气管隆突下1~2 cm至心脏膈面下方2 cm。

[6]He XD,Wang L,Liu W,et al.The risk of carcinogenesis in congenital choledochal cyst patients:an analysis of 214 cases[J].Ann Hepatol,2014,13(6): 819-26.

[7]Bijl EJ,Bharwani KD,Houwen RH,et al.The long-term outcome of the Kasai operation in patients with biliary atresia: a systematic review[J].Neth J Med,2013,71(4): 170-3.

[9]Zheng X,Gu W,Xia H,et al.Surgical treatment of type IV-A choledochal cyst in a single institution: children vs.adults[J].J Pediatr Surg,2013,48(10): 2061-6.

[8]Zhou LY, Guan BY, Li L, et al. Objective differential characteristics of cystic biliary atresia and choledochal cysts in neonates and young infants sonographic findings[J].J Ultrasound Med,2012,31(6): 833-41.

[5]Shimizu T, Nakamura Y, Yoshioka M, et al. Laparoscopic resection of choledochal cyst:report of a case[J].J Nippon Med Sch,2013,80(2): 160-4.

[10]Sarkar R, Shukla RM, Maitra S, et al. Hydatid cyst within a choledochal cyst[J].J Indian Assoc Pediatr Surg,2013,18(4): 158-9.

[11]Masumoto K,Kai H,Oka Y,et al.A case of cystic biliary atresia with an antenatally detected cyst: the possibility of changing from a correctable type with a cystic lesion (I cyst) to an uncorrectable one(IIId)[J].Pediatr Surg Int,2011,27(1): 99-102.

[12]Park SW,Koh H,Oh JT,et al.Relationship between anomalous pancreaticobiliary ductal union and pathologic inflammation of bile duct in choledochal cyst[J].Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr,2014,17(3): 170-7.

海归新生代企业家需要重视亲缘、地缘关系。新生代从海外学成归来，对亲缘、地缘是陌生的，容易忽略亲缘、地缘在企业日常经营中的重要性。中国自古强调，“一个好汉三个帮，一个篱笆三个桩”，每个人的价值即体现在为组织良好运行提供了支持，每个人的成功也正因为处在组织中才能得以展现。中国强调的亲缘、地缘关系网，与西方强调的社交网络有些差别，是一种相互依存的利益链。像古老神话中的双头蛇，两者利益共存，当一者处在攸关生死的困难时刻，因为另一者的存在，将能获得支持继续活下去。

[13]Na RS,Chen Y,Narasimhan KL,et al.Hepaticoduodenostomy versus hepaticojejunostomy after resection of choledochal cyst:a systematic review and meta-analysis[J].J Pediatr Surg,2013,48(11): 2336-42.

[14]Lee JH,Kim SH,Kim HY,et al.Early experience of laparoscopic choledochal cyst excision in children[J].J Korean Surg Soc,2013,85(5): 225-9.

[15]Sallahu F, Hasani A, Limani D, et al. Choledochal cystpresentation and treatment in an adult[J].Acta Inform Med,2013,21(2): 138-9.

相关研究表明，囊肿型胆道闭锁和胆总管囊肿的体积分别为2.54±0.30 cm3、56.05±10.78 cm3，前者显著小于后者[9]。囊肿型胆道闭锁患儿具有较厚的囊壁，胆总管囊肿具有较薄的囊壁。发生这一现象的原因为胆汁在肝内胆管闭锁的情况下无法从胆管系统通过向胆总管进入，同时远端胆总管闭锁，局部呈囊状扩张的胆总管只在门静脉前方分布，手术过程中通常发现有少量乳白色液体存在于囊状扩张胆总管内，称“胆汁湖”，因此，囊肿具有较小的体积。会有纤维化改变出现在闭锁的胆总管壁组织上，因此囊壁较厚。而管壁的支撑组织有先天性缺损存在，或有异位胰腺组织存在于管壁的支撑组织，使管壁支撑力不足，提供给了先天性胆总管囊肿发生的良好基础条件，胆汁从肝内胆管系统排入后在薄弱的胆总管内聚集，促进薄壁囊肿的形成，因此具有较大的体积。研究表明，在胆道闭锁的诊断中，胆总管闭锁的超声特征“三角索带征”具有96%～100%的特异度[10]。囊肿型胆道闭锁具有异常的胆囊形态学，缺乏良好的胆囊收缩功能，和胆总管囊肿相比，其具有显著较高的肝门部纤维块发生率[11]。在胆道闭锁的诊断中，胆囊“三联征”是超声最有用的征象，即胆囊长径在19 mm以下，缺乏清晰的胆囊壁，同时缺乏光滑的粘膜层、规则的胆囊或胆囊较小[12]。相关医学研究表明[13]，在胆道闭锁的诊断中，餐后胆囊收缩功能不良达到了87.8%的灵敏度和89.4%的特异度，以此认为在胆道闭锁的诊断中，胆囊收缩不良、胆囊形态学异常、肝门区纤维块一方面灵敏度及特异度均较高，另一方面还能够对囊肿型胆道闭锁与胆总管囊肿进行有效的鉴别。

[16]Yo, Na, Kim, et al. Cystic metastasis from a mucinous adenocarcinoma of duodenum mimicking type Ⅱ choledochal cyst:A case report[J].World J Gastrointest Oncol,2017,9(12): 492-6.

(2)Cav是指施工项目在考核期内，基于实际需要投入的安全成本，在已取得的实际安全保障水平的基础上安全成本的实际费用值。

[3]陈文娟,何静波,胡 原,等.超声检查在先天性胆道闭锁的诊断及鉴别中的应用价值[J].中国超声医学杂志,2006,22(12): 923-5.

[18]Fan F, Xu DP, Xiong ZX, et al. Clinical significance of intrapancreatic choledochal cyst excision in surgical management of type I choledochal cyst[J].J Int Med Res,2018,46(3): 1221-9.

[19]Das P,Sharma P,Nakra T,et al.Spectrum of hepatobiliary cystic lesions: A 7-year experience at a tertiary care referral center in North India and review of literature[J].Indian J Pathol Microbiol,2017,60(4): 487-500.

[20]Koh H,Park GS,Shin SM,et al.Mitochondrial mutations in cholestatic liver disease with biliary atresia[J].Sci Rep,2018,8(1):905-9.

图1为双绕组电力变压器的绕组集总参数模型。主要由电阻、电感、电容及电导等元件组成,分别表征绕组及铁心的有功损耗、电磁效应、介质损耗及电容效应。

[21]Drabek J, Keil R, Stovicek J, et al. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in choledochal cysts and/or abnormal pancreatobiliary junction in children[J]. Przeglad Gastroenterologiczny,2017,12(4): 303-9.

[22]Tan WF,He JQ,Deng JL,et al.Small molecule metabolite biomarkers for hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombus diagnosis[J].Sci Rep,2018,8(1): 3309-15.

[23]Zhang C,Zhou J,Kou K,et al.Occurrence of signet-ring cell carcinoma with cholangiocarcinoma 25 years after choledochal cyst excision:a case report[J]. Medicine (Baltimore), 2018, 97(8):e9956-63.

[24]Ma W,Tan Y,Shrestha A,et al.Comparative analysis of different hepatico-jejunostomy techniques for treating adult type I choledochal cyst[J].Gastroenterol Rep(Oxf),2018,6(1): 54-60.

信号系统时钟同步主要通过信号系统通信前置机(FEP)从通信系统时钟接口获取时钟源，信号系统内部以FEP获取的时钟源进行同步；外部时钟系统通常使用GPS(全球定位系统)技术进行同步时间校准，避免产生累计误差；信号系统内部通常采用NTP(网络时间协议)或SNTP(简单网络时间协议)进行时钟同步。信号系统时钟同步示意如图1所示。

[25]Marusic M,Dominkovic A,Halle ZB,et al.What is the right therapeutic approach to biliary choledochal cyst[J].Acta Clin Croat,2017,56(2): 344-8.