大量循证医学证据表明，直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)患者心肌血运重建的重要方法[1]。然而，当冠状动脉内血栓负荷较重，单纯经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)和(或)植入支架不能有效清除血栓，且会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能，导致冠状动脉血流或组织水平灌注不能恢复，造成慢血流或无复流现象，从而增加病死率和心脏不良事件的发生[2]。血栓抽吸(thrombus aspiration，TA)装置的应用为解决这一难题带来了希望，在一些临床研究如REMEDIA试验[3]、TAPAS试验[4]等均证实TA能够去除血管内血栓，减少远端栓塞，改善心肌灌注，理论上可改善STEMI患者预后。但近期国外大规模临床研究结果显示，对所有STEMI患者常规使用TA未能改善患者预后[5-7]。本研究旨在探讨在高血栓负荷STEMI患者中选择性使用TA的近期及长期临床疗效及安全性。现报道如下。

专用夹具的操作应简便，省力，安全可靠，排削应方便，必要时可设置排削结构。因为本专用夹具是铣多孔夹具，所以一般不需要排削装置，也能达到实用性能。

FWX系列浮选柱结构及工作原理如图2所示。山东煤机装备集团公司生产的新一代FWX浮选柱已形成完整的系列规格，具有以下优点：

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心回顾性研究，选取自2008年12月至2014年6月因急性STEMI在沈阳军区总医院行直接PCI的3 016例患者为研究对象，STEMI诊断依照中华医学会心血管病学分会2015年修订的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[8]。根据血栓负荷情况，239例患者为术者预先计划使用TA(TA组)，2 777例患者采用常规球囊预扩张(常规组)。纳入标准：(1)发病12 h内的STEMI患者；(2)无抗血小板及抗凝治疗禁忌；(3)梗死相关动脉(infarct related artery, IRA)闭塞部位血管直径>2.5 mm，病变近段及病变部位无明显迂曲及钙化。排除标准： (1)左主干病变、既往冠状动脉搭桥病史；(2)尚有活动性出血；(3)肝肾功能不全；(4)严重贫血和血小板减少症；(5)恶性肿瘤，预期寿命<半年；(6)高度怀疑主动脉夹层或动脉瘤。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.2 TA使用标准 选择使用TA的标准为梗死病变位于冠状动脉的近中段且无迂曲成角，同时，冠状动脉造影结果符合冠状动脉血栓负荷重定义的任意之一。冠状动脉血栓负荷重标准：(1)呈大于参照血管内径3倍的长条形血栓；(2)闭塞近端有>5 mm长的条形血栓；(3)闭塞近端存在漂浮的血栓；(4)IRA管腔内径>4.0 mm；(5)闭塞近端血管无逐渐变细的突然齐头闭塞；(6)闭塞血管远端造影剂滞留等[9]。

1.2.1 围术期用药 患者术前即刻嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg，采用桡/股动脉行冠状动脉造影检查，术中给予普通肝素1 000 U/kg(超过1 h追加1 000～2 000 U普通肝素)。术中、术后血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitors，GPI)的使用由术者根据患者冠状动脉病变特点及临床情况决定。

1.2.3 TA 将6F指引导管送至冠状动脉口部，PTCA导丝通过病变处至血管远端，沿导丝送入Zeek、Rebirth、Thrombus或EXPORT等手动血栓抽吸导管至血栓近端，尾端注射器抽为负压状态，前后移动抽吸导管，从近端至远端反复抽吸，尽可能深的进行负压抽吸，操作中防止血栓带入临近血管内。结束抽吸后退出抽吸导管时，仍保持负压，并且抽吸及冲洗指引导管，避免血栓或碎屑遗留在指引导管内。其后选择继续球囊扩张、直接冠状动脉内支架植入或择期PCI。

综上所述，我们在小学生语文教学中，作为新世纪的人民教师应该加强学习，不断给自己充电，首先提高教师本身的创新意识和在教学上的创新，做教学的有心人。积极引入现代教育技术（如：多媒体教学及几何画板和各种直观教具）并引导学生积极探索，勇于质疑，敢于猜想，尚于归纳总结综合。在解证题目时常进行一题多变、一题多解的训练，使思维得到充分发散和收敛，为祖国的明天培养出更多的创造型人才。

2.1 两组患者临床基线资料 TA组患者既往PCI史显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的年龄、性别、体质量指数、吸烟史、高血压史、糖尿病病史、高脂血症、缺血性卒中史、陈旧性心肌梗死、肾小球滤过率<60 ml/(min·1.73 m2)，的比例及Killip分级≥2级比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2.5 PCI术后治疗 患者在完成PCI后均按相同体位复查冠状动脉造影，根据术者意愿决定是否行球囊后扩张。术后常规应用低分子肝素3～5 d，口服阿司匹林100 mg/d、氯比格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d,用药1年，酌情使用β-受体阻滞剂、他汀、血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯类等药物。

随着我国农业改革的推进，发展农业规模经营的基础条件日趋成熟，家庭农场作为重要的现代农业生产的主要主体，大力发展家庭农场已是大势所趋，在农业机械化快速发展、农业科技创新加快推进、农业社会化服务兴起的形势下，如何加快推进家庭农场的发展，其措施有以下几点。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用两独立样本t检验；计数资料以例(百分率)表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1.2.4 常规PCI操作 导丝通过病变，依据病变的特点选择球囊扩张或行冠状动脉内支架植入术或择期PCI。术中临时起搏、主动脉内球囊反搏等措施依据术者视患者病情决定。

 

表1 两组患者临床基线资料比较/例(百分率/%)

  

组别年龄(x±s,岁)性别男性女性体质量指数(x±s,kg·m-2)吸烟史高血压病史常规组(n=2 777)59.97±11.702 266(81.6)511(18.4)24.59±3.341 959(70.5)1 250(45.0)TA组(n=239)58.80±12.43192(80.3)47(19.7)24.58±3.37173(72.4)98(41.0)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05组别高脂血症糖尿病病史缺血性卒中史陈旧性心肌梗死PCI史肾小球滤过率<60 ml/(min·1.73 m2)Killip分级≥2级常规组(n=2 777)1 071(38.6)567(20.4)224(8.1)334(12.0)230(8.3)214(7.7)569(20.5)TA组(n=239)84(35.1)41(17.2)23(9.6)19(7.9)7(2.9)13(5.4)42(17.6)P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05

早期的REMEDIA[3]、VAMPRIE[11]、DEAR-MI[12]及EXPORT[13]等研究均表明，与常规介入治疗比较，急诊PCI联合应用TA能够改善急性心肌梗死患者介入治疗后的心肌灌注状况，有助于降低急诊PCI术中无复流和慢血流的发生率，并在一定程度上改善患者预后。2008年的TAPAS研究将1 071例急性STEMI患者随机分为TA组+PCI组和常规PCI组，随访30 d，TA组病死率降低；随访1年，TA组心原性死亡及非致命性心肌梗死发生率均低于常规PCI组，提示常规的TA能够改善患者远期预后[4]。2012 年欧洲心脏病协会STEMI治疗指南提出，TA应该被考虑列入STEMI的常规治疗[14]。

1.3 资料采集及观察指标 记录入选患者既往病史、发病至就诊时间、入院肾功、血脂、心功能等临床基线资料，术中冠状动脉病变特点，血流TIMI分级，PCI治疗结果等。记录PCI术后1个月以上的冠状动脉造影复查结果，判断再狭窄的标准为冠状动脉管腔直径狭窄>50%。本研究主要终点为PCI术后1年的主要心脑血管不良事件(major adverse cardiovascular and cerebral events，MACCE)，是由心原性死亡、心肌梗死、缺血性卒中、靶血管血运重建(target vessel revascularization，TVR)组成的复合终点。其他观察终点包括PCI术后30 d的MACCE；PCI术后30 d和1年的全部出血事件及术后30 d支架内血栓的发生情况。罪犯血管判断：根据患者病史、心电图ST段抬高导联及冠状动脉造影结果进行综合判断。无复流判断：冠状动脉支架植入术后冠状动脉造影TIMI血流<2级，无内膜撕裂、血管夹层及痉挛等机械性梗阻存在。支架内血栓定义采用美国学术联合会(Academic Research Consortium，ARC)标准[10]。

2.3 两组患者30 d及1年随访结果比较 TA组患者30 d及1年MACCE、出血事件发生率，以及30 d支架内血栓发生率较常规组均呈降低趋势，但组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3～4。

 

表2 两组患者冠状动脉病变特点及PCI结果比较/例(百分率/%)

  

组别发病至就诊时间(x±s,h) 罪犯血管左前降支左回旋支右冠状动脉住院期间应用GPI常规组(n=2 777)5.11±3.01781(28.1)209(7.5)1 787(64.4)1 349(48.6)TA组(n=239)4.89±2.7665(27.2)13(5.4)161(67.4)151(63.2)P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05组别罪犯病变部位近/中段远段病变特点单支病变双支病变三支病变球囊后扩张靶血管择期PCI常规组(n=2 777)1 952(70.3)825(29.7)891(32.1)954(34.3)932(33.6)1 683(60.6)53(1.9)TA组(n=239)185(77.4)54(22.6)73(30.5)92(38.5)74(31.0)158(66.1)15(6.3)P值<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05组别术前TIMI血流0/1级抽吸/球囊扩张后血流≥2级支架术后TIMI血流≥2级支架总长度(x±s,mm)支架评价直径(x±s,mm)常规组(n=2 777)2 598(93.6)2 439(87.8)2 438(87.8)37.23±18.583.03±0.36TA组(n=239)226(94.6)225(94.1)219(91.6)35.08±16.833.12±0.37P值>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05

 

表3 两组患者30 d随访结果比较/例(百分率/%)

  

组别MACCE心原性死亡心肌梗死缺血性卒中TVR常规组(n=2 777)38(1.4)12(0.4)4(0.1)4(0.1)TA组(n=239)1(0.4)0(0)0(0)0(0)P值>0.05>0.05>0.05>0.05组别出血事件BARC 2～5型BARC 3～5型支架内血栓急性支架内血栓亚急性支架内血栓常规组(n=2 777)4(0.1)4(0.1)2(0.1)1(0.4)TA组(n=239)0(0)0(0)1(0)0(0)P值>0.05>0.05>0.05>0.05

 

注：BARC，欧美出血学术研究会出血标准

 

表4 两组患者1年随访结果比较/例(百分率/%)

  

组别MACCE心原性死亡心肌梗死缺血性卒中TVR出血事件BARC 2～5型BARC 3～5型常规组(n=2 777)69(2.5)31(1.1)15(0.5)40(1.4)26(0.9)19(0.7)TA组(n=239)5(2.1)5(2.1)0(0)2(0.8)2(0.8)1(0.4)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 讨论

2.2 冠状动脉病变特点及PCI结果比较 罪犯血管病变部位比较，TA组近中段病变比例明显高于常规组，远段病变比例明显低于常规组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。抽吸/球囊扩张后，TA组前向TIMI血流≥2级占94.1%(225/239)，明显高于常规组的87.8%(2 439/2 777)，差异有统计学意义(P<0.05)；支架术后，TA组前向TIMI血流≥2级占91.6%(219/239)，高于常规组的87.8%(2 438/2 777)，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。靶血管择期PCI、球囊后扩张及住院期间血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药应用情况比较，TA组显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组植入支架的总长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但TA组患者植入支架的直径显著大于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

但随后开展的大量以病死率为临床终点的研究均未得出阳性结果。2013年的TASTE研究纳入7 244例STEMI患者，随机分为TA联合PCI组与单纯PCI组，随访30 d，TA组全因死亡率为2.8% ，单纯PCI组为3.0%，两组全因死亡率比较无显著差异[15]；随访1年结果提示，常规TA并未减少全因死亡率、再发心肌梗死及支架内血栓的发生率[16]。TOTAL研究纳入10 732例STEMI患者，随访180 d的结果显示，常规TA并未减少心原性死亡、支架内血栓、TVR的发生率，且TA组脑卒中的发生率高于未抽吸组[15]；最近公布随访1年的结果也提示，常规TA并未改善患者的长期预后并有可能增加脑卒中的风险[7]。

被称作矩阵凸集,其中矩阵W相当于稀疏分解中的过完备字典.在式(4)中W,Hi均要求非负性.从某种意义上来说,基于局部表达的NMF算法也是一种稀疏表示,只是这种表示的稀疏能力及程度相对较弱且还存在着控制难的缺点.通过对目标函数增添l1正则化的稀疏性约束条件,Hoyer等[6]提出SNMF方法,基于式(4)其目标函数为

本研究结果显示，因TA组血栓负荷较重，GPI使用率显著高于常规组；STEMI患者中选择性使用TA可使犯罪血管血流得到明显改善，抽吸或球囊扩张后TIMI血流≥2级者TA组显著高于常规组，TA可降低血栓负荷减少微血栓栓塞，进而降低远端慢血流及无复流的发生。随访结果则显示，无论近期或远期，虽然TA组患者不良事件有下降趋势，但差异无统计学意义，这也证实了TA并未增加病死率及脑卒中等不良事件发生率，与TOTAL、TASTE、INFUSE-AM等大型研究结果相符，同时，支持我国2016年经皮冠状动脉介入治疗指南[17]所指导的不推荐常规TA，对于血栓负荷重、支架内血栓形成等经过选择的患者TA可作为应急使用。

有研究报道，支架置入后额外的球囊后扩张有助于更好的支架膨胀和贴壁，降低支架再狭窄、TVR及支架内血栓形成发生率[18-19]。对于急性心肌梗死接受直接PCI的患者，支架置入后是否进行球囊后扩张仍有争议。心肌梗死急性期患者冠状动脉处于高炎症和血栓状态，球囊后扩张可能会增加即刻远端栓塞及无复流的发生率[20]，无复流是导致患者预后不良的独立预测因素[21]。通常在血栓负荷较重情况下较少使用非顺应性球囊进行支架内后扩张，以避免血栓/斑块脱落栓塞远端血管床；但当血栓负荷较轻时，术者更倾向使用非顺应性球囊进行支架内后扩张以减少残余狭窄及支架贴壁不良。本研究结果显示，由于TA组患者前向血流明显好于常规组，故在TA组中使用非顺应性球囊进行支架内后扩张的比例亦明显增加。因此，在1年的随访结果中，TA组TVR的比例较常规组有下降趋势，但差异无统计学意义,而TA组MACCE发生率显著低于常规PCI组也主要受益于TVR的降低。

综上所述，对血栓负荷重的STEMI患者进行PCI时选择性使用TA，能够改善术中及术后梗死相关动脉的血流情况，有降低患者TVR发生率的趋势，但不能改善STEMI患者1年预后。本研究为回顾性研究而非随机对照研究，且样本量偏少，存在一定的抽样误差，还需增加样本量、延长随访时间以获得更为准确的结论。

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