髋关节是人体活动中的重要关节之一。在行走过程中，髋关节活动范围较大，且相对灵活，能完成屈伸、收展、内旋、外旋等功能，具有重要意义。如果髋关节出现疼痛，患者下肢的活动和功能将会受到严重影响，生活质量将会降低[1]。由于解剖结构复杂，髋关节疾病呈多样性，但对髋关节功能评估的方法，其适用性尚不足。

髋关节功能评分主要用于：①评估患者手术前髋关节情况，决定治疗方案；②评估患者术后髋关节状态及手术结局；③在患者的定期、全面随访时，可指导患者术后康复，及时发现和治疗髋关节隐患；④研究者进行长期随访和研究时收集和分析数据。

手术前后对髋关节功能评估时，医生和患者的侧重点不同。医生主要根据临床症状、体征以及相应的影像学检查进行评估，而患者则主要根据自我感觉进行评估。目前髋关节功能评估方法众多，主要分为以医生为中心和以患者为中心的疗效评价体系。前者主要包括：Harris髋关节功能评分(HHS)、Charnley评分、Mayo评分和我国的“北京方案”和“北戴河标准”等。后者可分为3个类别[2]，包括：①特定疾病评估问卷，如西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数、老年髋部骨折功能恢复量表等；②特定干预调查问卷，如牛津髋关节量表(OHS)；③通用调查问卷，如SF-36。

种植管护:宜在春季种植，定植7 d后可发新根，10 d后开始生长，遮阴种植密度为495株/hm2，其规格为4 m×5 m。为了促进紫檀树快速生长，应适时施肥(以有机肥为主，每年1～2次，每次2～3 kg)，及时抹芽、修枝，培育良好树形，达到良好的遮阴效果。同时，做好防霜冻工作，在2 ℃以下的天气，要及时多次喷洒防冻剂，也可采用薄膜包扎树干防冻。

目前国际上尚无统一的髋关节功能评分系统，理想的髋关节评分应适用于大部分髋部疾病(如股骨头缺血性坏死、髋关节炎、髋部骨折等)，包含髋关节评分的基本要素(功能、疼痛)[3]，且客观可靠、简单易行，便于临床应用。本文将介绍各种评分体系中具有代表性的评估方法，并对其优劣进行探讨。

1 以医生为中心的评估体系

1.1 HHS

对侧髋关节的条件和同时存在的其他疾病可能影响全髋关节置换术后的功能恢复。Charnley等基于这一观点，于1972年提出Charnley评分标准并得到广泛认可[12]。该评分包括疼痛、行走能力和活动度3项，每项6分，根据行走能力对患者进行分层，主要用于髋关节置换术后疗效的评估，得分越低者症状越重。Charnley评分有较好的信度和效度，在欧洲最为常用。我国学者比较Charnley评分和HHS评估髋关节置换疗效的差异时发现，两者无明显差异，且各有特点[13]。Charnley评分简单方便，等级评分易于记忆和使用，按行走能力分级对单双侧患者评估具有重要的指导意义[14-15]。但Charnley评分的项目无轻重差异，可能无法准确客观地反映患者的康复情况。

1985年，Mayo评分被提出，其主要用于评估髋关节置换术的治疗结果。临床评价指标包括疼痛40分、功能20分、运动和肌力20分，共80分；影像学评价指标主要观察骨、骨水泥、假体各界面间X线透亮区的大小，占20分。Mayo评分重视影像学指标，这使得评价更加全面、准确。同时，Mayo评分注重患者完成日常生活的能力[16]，无需测量关节活动范围，不需要专用的检查工具，可由医生或者患者独立完成，这使远程随访(信件调查)替代门诊随访成为可能。但是，Mayo评分对患者依从性要求较高[17]。McGrory等[18]初步对Mayo评分的效度及信度进行了验证，随访结果证实，Mayo评分能可靠地反映临床疗效。

1.2 Charnley评分

20世纪50、60年代，Shepherd与Larson 先后提出早期的髋关节疾病疗效评估方案，其主要针对髋部骨折、髋关节炎、髋关节脱位等疾病。此后，Harris发现了其不足之处：Shepherd方案缺乏完整的功能评价，且不适用于同一疾病不同患者间及同一患者不同时期的相互对比；Larson方案适用于关节置换疗效的评价，但在其他髋关节疾病评估时缺乏敏感性。1969年，Harris提出了HHS评估方法。HHS综合Shephed方案和Larson方案的优点，但更简易、实用，其内容包括疼痛(44分)、功能(47分)、关节活动度(5分)、畸形(4分) 4 个方面的评估，总分为100分。HHS强调疼痛和功能的重要性，广泛应用于人工髋关节置换、髋部疾病保守治疗及其他手术术后的疗效评价中[4]。国内外学者应用HHS评估髋关节炎、股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折等疾病的治疗效果，研究结果表明，HHS具有良好的信度和效度[5-8]。尽管HHS应用广泛，但也有其不足。该评估方法是对疼痛、功能、畸形、关节活动度4项指标的综合计分，评价结果为总分制[9]，不能直观反映髋关节在疼痛、功能和关节活动度方面的改善情况。Ritter等[10]经过随访和研究指出，分项评定在术后康复指导、及时发现髋关节隐患方面尤为重要，而总分制对临床工作会产生误导。另外，该评分在关节活动度方面的计分方式相对复杂，患者记录的功能状态与实际测量的活动能力并不一致，部分评估结果有较大偏差[11]。因此，国外学者对HHS的体格检查项目进行改良，建立了以患者为中心的HHS。此外，HHS的部分度量标准在不同国家和地区的适用性较差。

以患者为中心的评估体系是一种基于患者自身感觉及日常生活的评价体系，其适应现代生物-心理-社会医学模式，在临床上的应用已较为广泛[2]。

1.3 Mayo评分

总之，机器人系统由于操作灵活、稳定性好等特点，适合在腹腔镜前列腺癌根治术中应用。在我国机器人设备有限的情况下，对泌尿外科医师进行虚拟培训可使医师迅速熟悉操作技术，提高术中膀胱尿道吻合的操作水平，从而高效、高质量地完成手术。

1.4 我国髋关节功能评分方法

1982年提出的“北京方案”以关节疼痛、功能和活动度为主要评估项目，每项分为6级，每级记1分，6级最好，1级最差，疗效总评定由很差至优良分为6级。“北京方案”主要应用于股骨头缺血性坏死和髋关节置换疗效的评估。戴尅戎等[19]将“北京方案”与HHS、Charnley评分进行比较，提出，评估前将患者按Charnley评分的分类是有意义的。“北京方案”在评估有伴发疾病的患者时可靠性较差，较难精确反映髋关节的真实功能情况，这可能与评分方法相关，需要调整。

OHS是1996 年由Dawson 等提出的关节功能评估量表，内容为日常行为相关的生理功能问题。该量表主要包括疼痛、功能、步行能力和工作等4个方面，总分越低，髋关节功能越好。该评分主要由患者本人自行选择，是目前较常用的髋部量表之一，有较好的有效性及可靠性[26-29]。Dawson等[30-31]用OHS和EQ-5D对609例髋关节置换患者进行随访，证明OHS在关节评分中敏感性及可靠性均良好，对于关节翻修的患者，OHS的评分更加敏感。

Zuckerman等[25]于2000年提出一个针对老年髋部骨折由患者自我评定的日常生活功能恢复量表，主要包括基本日常生活项目、工具日常生活活动项目、行走项目等3大类，总分为100分。该量表的特殊之处是在预实验中对疼痛、上楼梯等指标进行了修正与删除，改良后的量表被证实仍拥有较好的结构和效力。量表侧重患者行走能力的恢复程度，更加简洁，应答率较高，适合于老年人群。Zuckerman等[25]成立的研究小组应用老年髋部骨折功能恢复量表对682例髋部骨折的患者进行分层随访研究，证实该量表拥有良好的敏感性、可靠性和反应性。

2 以患者为中心的评估体系

即选择性检查,不是检查所有的对象,而是按一定的特点或特征,只检查患结核病或发生结核病可能性较大的一部分人以缩小检查范围和对象数,提高检出率,达到用较少人力物力发现尽可能多的病人的目的。常用的重点检查方式有以下几种:

2.1 特定疾病评估问卷

2.1.1 WOMAC骨关节炎指数

Bellamy 等于1988年提出专门针对髋关节炎及髋部疾病治疗评价的评分系统，其量表分为疼痛、僵直、躯体功能3个维度，共计24 个条目。其中疼痛 5 条，僵直 2 条，躯体功能 17条，包含了整个骨关节炎的基本症状和体征。作为最常用的特定疾病的评估问卷，WOMAC骨关节炎指数在关节疼痛和功能方面的指标内容可以很好地反映及评价关节置换术后的改善情况[21]，对于骨关节炎患者的评估也有较高的可靠性和有效性[22]，且容易使用，一般可在10 min 内完成，但是需要患者有较高的依从性[23]。Ackerman 等[24]曾应用WOMAC骨关节炎指数对219例髋关节及膝关节疾病的患者进行生活质量相关评价，结果证明，该问卷在评估绝大部分髋关节及膝关节疾病方面是可靠的。但在用于青年人群时，因存在天花板效应，该评分可能需要改良[4]。

2.1.2 老年髋部骨折功能恢复量表

1993年提出的“北戴河标准”对“北京方案”进行了适当修改。该标准包括疼痛、生活能力、关节活动度和行走距离4项指标，采用6级计分法，总分100分，并增加X线评定标准为附加项目。在我国，“北戴河标准”主要应用于股骨头缺血性坏死和髋关节置换疗效的评估。陈安民等[20]通过对我国两种髋关节功能评分方法的比较认为，“北戴河标准”提高疼痛权重并降低关节活动度权重是有意义的，并且证明“北戴河标准”在反映髋关节实际情况上更为可靠。

2.2 特定干预调查问卷

如表2所示，综合工况后的计算结果包括冷态(SUS)和热态(OPE)。其中还有对模型的一次应力与二次应力的校核，只有当一次应力与二次应力同时校核成功才能说明模型所呈现的LNG气化站是可以安全生产的。从图3可以看到，对模型的二次应力校核结果显示为红色，说明二次应力校核未通过，其结果如表3所列。

2.3 通用调查问卷

SF-36量表是最受欢迎的通用问卷之一，现已广泛用于内外科疾病的结果评估。SF-36量表涵盖患者满意度的各个方面，评价项目包括健康相关生命质量的 8 个方面：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康。此外，评价项目还包括健康变化，用于评价过去1年内的健康改变。Gandek等[32]对SF-36量表中项目的构建和评分的合理性进行检验，以确定美国制定的SF-36量表评分是否适合在其他国家使用，结果表明，SF-36量表在各国均有较好的信度和效度[33]。SF-36量表对全髋关节置换患者疗效评估的有效性和可靠性已被证实[34]。但是，SF-36量表存在轻微的“地板效应”和“天花板效应”[35]。

3 展望

目前，国际使用的髋关节评分方法种类繁多，已广泛应用于髋部疾病的诊治及疗效评价。由于文化差异、缺乏统一标准、侧重点不同，导致各种方法的适用性不足，医生在使用时必须根据实际情况选择相应的标准。特别是在不确定哪种标准更适合的情况下，往往需综合使用2种或者数种评分方法，这会给医生的选择带来很大的困扰，并会造成医疗工作的延迟。理想的髋关节评价标准应既适用于术前评估，也适用于术后随访；评分结果能真实、准确、详细地反映出髋关节治疗的疗效；可减少医生评估对医疗结果的影响以及患者自身评估对结果产生的偏倚；能够满足有效性、可靠性、反应性和敏感性等4项基本要求[36-37]。

通过有限元计算的裂尖应力场和应变场来计算J积分，得到在临界载荷时沿厚度分布的J积分,如图12所示。由图可见，从试样中心面到表面的J积分基本呈现变小趋势，其中最大值为381.3kJ/m2，最小值为137.4kJ/m2，该范围包含了按照GB/T 21143标准计算的J积分的起裂断裂韧度值(351.4 kJ/m2)。另外，有限元计算的J积分平均值为293.1kJ/m2，记为JiFem，与光测试验结果JiDic(293.4kJ/m2)接近。

在今后的工作中，应总结和借鉴临床普遍使用的评分系统的特点和标准，运用先进的科学技术，结合髋关节的解剖结构和功能特征创建一套稳定、可靠、适用性强的髋关节评分方法，以便更好地服务于临床实践。

参考文献

[ 1 ] Dawson J, Linsell L, Zondervan K, et al. Epidemiology of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults[J]. Rheumatology (Oxford), 2004, 43(4): 497-504.

[ 2 ] Alviar MJ, Olver J, Brand C, et al. Do patient-reported outcome measures in hip and knee arthroplasty rehabilitation have robust measurement attributes A systematic review [J].J Rehabil Med, 2011, 43(7): 572-583.

[ 3 ] Kiraly E, Gondos T. The effect of functional movement ability on the quality of life after total hip replacement[J]. J Clin Nurs, 2014, 23(1/2): 124-131.

[ 4 ] Smith MV, Klein SE, Clohisy JC, et al. Lower extremity-specific measures of disability and outcomes in orthopaedic surgery[J]. J Bone Joint Surg Am, 2012, 94(5): 468-477.

[ 5 ] 许伟华， 杨述华， 冯勇， 等． 多孔钽棒植入治疗股骨头坏死的适应证及临床疗效观察[J]. 中国骨与关节外科， 2010， 3(1)： 28-32．

[ 6 ] Shi HY, Chang JK, Wong CY, et al. Responsiveness and minimal important differences after revision total hip arthroplasty[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2010, 11: 261.

[ 7 ] Frihagen F, Grotle M, Madsen JE, et al. Outcome after femoral neck fractures: a comparison of Harris Hip Score, Eq-5d and Barthel Index[J]. Injury, 2008, 39(10): 1147-1156.

[ 8 ] Çelik D, Can C, Aslan Y, et al. Translation, cross-cultural adaptation, and validation of the Turkish version of the Harris Hip Score[J]. Hip Int, 2014, 24(5): 473-479.

[ 9 ] Li Qiang,Luo X,Wang Z.Clinical trial of a method for postoperative assessment of hip arthroplasty[J]. J Orthop, 2001, 21(12): 721-725.

[10] Ritter MA, Albohm MJ. Overview:maintaining outcomes for total hip arthroplasty. The past, present, and future[J]. Clin Orthop, 1997, (344): 81-87.

[11] Kennedy DM, Stratford PW, Wessel J, et al. Assessing stability and change of four performance measures: a longitudinal study evaluating outcome following total hip and knee arthroplasty[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2005, 6: 3.

[12] Wall PD, Hossain M, Beard DJ, et al. The effect of locomotion on the outcome following total hip arthroplasty[J]. Hip Int, 2013, 23(2): 193-198.

[13] 刘晖， 张育民， 姚建锋， 等. 两种评估方法在全髋关节置换术后的比较研究[J]. 中国骨与关节外科， 2011， 4(6)： 450-454．

[14] Gordon M, Frumento P, Skoldenberg O, et al. Women in charnley class C fail to improve in mobility to a higher degree after total hip replacement[J]. Acta Orthop, 2014, 85(4): 335-341.

[15] Narkbunnam R, Amanatullah DF, Electricwala A, et al. Radiographic scoring system for the evaluation of stability of cementless acetabular components in the presence of osteolysis[J]. Bone Joint J, 2017, 99B(5): 601-606.

[16] Yao JJ, Kremers HM, Schleck CD, et al. Patient-reported outcomes can be used to streamline post-total hip arthroplasty follow-up to high-risk patients[J]. J Arthroplasty, 2017, 32(11): 3319-3321.

[17] Singh JA, Schleck C, Harmsen WS. Validation of the Mayo hip score: construct validity, reliability and responsiveness to change[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2016, 17: 39.

[18] McGrory BJ, Morrey BF, Rand JA, et al. Correlation of patient questionnaire responses and physician history in grading clinical outcome following hip and knee arthroplasty. A prospective study of 201 joint arthroplasties[J].J Arthroplasty, 1996, 11(1): 47-57.

[19] 戴尅戎， 董凡， 王以友， 等. 三种髋关节功能评定方法的比较研究[J]. 中华外科杂志， 1994， 32(9)： 535-538．

[20] 陈安民， 柯雯昙. 我国两种髋关节功能评定方法的临床比较研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 1998， 13(5)： 259-261．

[21] Liebs TR, Herzberg W, Gluth J, et al. Using the patient′s perspective to develop function short forms specific to total hip and knee replacement based on WOMAC function items[J]. Bone Joint J, 2013, 95B(2): 239-243.

[22] Konstantinidis GA, Aletras VH, Kanakari KA, et al. Comparative validation of the WOMAC osteoarthritis and Lequesne algofunctional indices in Greek patients with hip or knee osteoarthritis[J]. Qual Life Res, 2014, 23(2): 539-548.

[23] Rogers BA, Alolabi B, Carrothers AD, et al. Can the pre-operative Western Ontario and McMaster score predict patient satisfaction following total hip arthroplasty?[J]. Bone Joint J, 2015, 97B(2): 150-153.

[24] Ackerman IN, Tacey MA, Ademi Z, et al. Using WOMAC index scores and personal characteristics to estimate assessment of quality of life utility scores in people with hip and knee joint disease[J]. Qual Life Res, 2014, 23(8): 2365-2374.

[25] Zuckerman JD, Koval KJ, Aharonoff GB, et al. A functional recovery score for elderly hip fracture patients: Ⅰ. development[J]. J Orthop Trauma, 2000, 14(1): 20-25.

[26] Nourbakhsh M, Zarezadeh A, Shemshaki H, et al. Translation and cultural adaptation of the Oxford hip score for Iranian population[J]. Int J Prev Med, 2013, 4(2): 141-145.

[27] Tugay BU, Tugay N, Guney H, et al. Cross-cultural adaptation and validation of the Turkish version of Oxford hip score[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2015, 135(6): 879-889.

[28] Zheng W, Li J, Zhao J, et al. Development of a valid simplified Chinese version of the Oxford Hip Score in patients with hip osteoarthritis[J]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(5): 1545-1551.

[29] Lim CR, Harris K, Dawson J, et al. Floor and ceiling effects in the OHS: an analysis of the NHS PROMs data set[J]. BMJ Open, 2015, 5(7): e007765.

[30] Dawson J, Fitzpatrick R, Frost S, et al. Evidence for the validity of a patient-based instrument for assessment of outcome after revision hip replacement[J]. J Bone Joint Surg Br, 2001, 83(8): 1125-1129.

[31] Uesugi Y, Makimoto K, Fujita K,et al.Validity and responsiveness of the Oxford hip score in a prospective study with Japanese total hip arthroplasty patients[J]. J Orthop Sci, 2009, 14(1): 35-39.

[32] Gandek B, Ware JE. Methods for validating and norming translations of health status questionnaires: the IQOLA Project approach. International Quality of Life Assessment[J]. J Clin Epidemiol, 1998, 51(11): 953-959.

[33] Zampelis V, Ornstein E, Franzen H, et al. A simple visual analog scale for pain is as responsive as the WOMAC, the SF-36, and the EQ-5D in measuring outcomes of revision hip arthroplasty[J]. Acta Orthop, 2014, 85(2): 128-132.

[34] Honkavaara N, Al-Ani AN, Campenfeldt PA, et al. Good responsiveness with EuroQol 5-Dimension questionnaire and Short Form (36) Health Survey in 20-69 years old patients with a femoral neck fracture: a 2-year prospective follow-up study in 182 patients[J]. Injury, 2016, 47(8): 1692-1697.

[35] Rampazo-Lacativa MK, Santos AA, Coimbra AM, et al. WOMAC and SF-36: instruments for evaluating the health-related quality of life of elderly people with total hip arthroplasty. A descriptive study[J]. Sao Paulo Med J, 2015, 133(4): 290-297.

[36] Thorborg K, Roos EM, Bartels EM, et al. Validity, reliability and responsiveness of patient-reported outcome questionnaires when assessing hip and groin disability: a systematic review[J]. Br J Sports Med, 2010, 44(16): 1186-1196.

[37] Scholtes VA, Terwee CB, Poolman RW. What makes a measurement instrument valid and reliable[J]. Injury, 2011, 42(3): 236-240.