肘关节“恐怖三联征”为桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折同时合并肘关节后脱位的复杂肘部损伤。该损伤临床预后较差，常导致肘关节再脱位、异位骨化、关节僵硬、创伤性关节炎和关节退变等并发症，严重影响肘关节功能[1]。近年来随着对肘关节解剖和该损伤发生机制等的认识逐步深入，一系列治疗方案和流程已初步建立。但同时，某些治疗方法尚存在争议，如手术行单切口还是双切口、骨折的处理、内侧副韧带是否需修复、外固定架的应用等。

1 保守治疗

Guitton等[2]总结，肘关节“恐怖三联征”保守治疗的适应证为：①低能量损伤；②肘关节复位后呈同心圆排列；③桡骨头和尺骨冠状突骨折块很小且几乎没有移位；④复位后无半脱位征象并可快速恢复屈伸旋转活动；⑤无神经血管损伤表现；⑥患者同意保守治疗。Chan等[3]同样认为，受伤后10 d内须保证肘关节至少能屈伸活动30°，允许早期进行保护性活动，每2～3 h重复锻炼10～15次，每隔1周增加活动幅度，6周后增加被动锻炼。但是，治疗初期一定要做影像学检查，避免肘关节半脱位。Najd Mazhar等[4]的前瞻性研究认为，保守治疗需要遵循以下原则：①闭合复位后关节复位良好，肱尺关节间隙小于4 mm；②无手术指征的桡骨头和尺骨冠状突骨折；③前臂旋前及旋后60°无障碍；④无关节内碎片；⑤无痛下肱尺关节至少伸展至45°；⑥患者有配合意愿。治疗的具体流程为：手法复位肘关节，复位后3～5 d评估，患者在康复师协助下锻炼，可以佩戴支具。开始时将肘关节伸展限制在45°内，然后每周增加10～15°，并复查正侧位的X线片，直到第6周。如怀疑有半脱位倾向，需立刻做CT检查。由于肘关节“恐怖三联征”预后较差，因此要谨慎选择保守治疗。如果治疗效果不佳，应及时考虑手术治疗。

2 手术治疗

2.1 手术治疗的流程

肘关节“恐怖三联征”主要由肘关节外翻并后外侧旋转引起。但Rhyou等[5]的研究发现，肘关节发生后外侧脱位时，软组织损伤也可能从内侧开始。Fitzpatrick等[6]的研究显示，肘关节处于旋前状态时，轴向暴力也会造成肘关节“恐怖三联征”，并且，如果尺骨内旋，内侧副韧带可能最先受到损伤。桡骨头固定或置换、尺骨冠状突固定以及外侧副韧带修复是手术治疗肘关节“恐怖三联征”的首选方法[7-8]。Gupta等[9]认为，手术治疗肘关节“恐怖三联征”前应先评估桡骨头的情况。如果决定采取内固定治疗桡骨头骨折，处理尺骨冠状突时一定要保护好骨膜。Pierrart等[10]认为，如果修复尺骨冠状突、桡骨头和外侧副韧带后肘关节仍不稳定，则需要修复内侧副韧带或直接应用肘关节外固定支架。Giannicola 等[11]总结的手术治疗流程为：取后正中切口，先修复尺骨冠状突，然后固定或者置换桡骨头，再修复外侧副韧带。若术中X线透视下见肘关节不稳定，则需修复内侧副韧带；若仍不稳定，则应使用铰链式外固定架。Zhang等[12]的研究对肘关节“恐怖三联征”患者选择外侧联合前内侧入路手术，修复尺骨冠状突、桡骨头及外侧副韧带，同时仅部分修复内侧副韧带，且不用外固定架。结果显示，患者术后肘关节均获稳定，但仍需要进行对照研究来寻求最佳方案。无论采取什么流程，手术治疗的目标都是尽快恢复肱桡关节和肱尺关节的完整性和稳定性，使患者可早期活动以避免并发症发生。

进一步筛选不同DPPC与甘露醇质量比（1∶1、1∶2、1∶3）的白藜芦醇DPPC脂质粉雾剂处方，通过对外观、流动性和载药量综合比较，选择甘露醇与DPPC质量比为2∶1，作为粉雾剂最优处方（图2）。

2.2 手术前处理和手术时间

肘关节“恐怖三联征”的急诊处理需要手法复位肘关节，临时石膏或者支具固定，并注意远端血运及神经症状。合并开放伤的患者需一期清创，手术延迟会导致异位骨化的风险增高[13]。Gomide等[14]则认为，手术应在14 d之内完成。目前，对于肘关节“恐怖三联征”的手术时间尚无统一意见。但是，处理关节内骨折的主要原则是尽快手术。

开展“非遗”生态化传承保护，需要坚持生态优先的原则。政府及有关部门要综合考量社会、经济、文化、科技等关联要素在“非遗”传承保护中的地位和作用，汇聚多种社会要素，综合构建利于“非遗”传承保护的文化环境，理顺发展机理，使“非遗”处于宽松的发展环境中，从而推动“非遗”的可持续开发与利用。

2.3 手术入路的选择

尺骨冠状突骨折处理的争议主要在于尖端小骨折块是否需要固定。从生物力学角度来讲，固定的效果更好，但会带来额外暴露。Sanchez-Sotelo等[23]认为，尺骨冠状突的小骨折块可以忽略，而较大的骨折块，尤其是涉及前内侧关节面的，则需要固定或重建。Wu等[24]认为，尺骨冠状突为重要结构，对于粉碎性冠状突骨折，甚至可以用去掉的桡骨头粉碎骨块或带软骨面的髂骨进行自体骨移植修复。Chen等[7]也认为，对尺骨冠状突骨折可使用自体骨或同种异体骨进行重建。Ring等 [25]的研究发现，肘关节“恐怖三联征”中的尺骨冠状突尖端骨折最常见。对此类骨折，可用缝线穿过尺骨上的钻孔进行修复。前内侧骨块可用拉力螺钉或者冠状突钢板来固定，而大的冠状突基底部骨折常用1～2块钢板和螺钉固定。Garrigues等[26]的研究表明，固定尺骨冠状突很重要。固定时应用缝合套索技术能增强术中和术后的稳定性，并可降低骨折不愈合及畸形愈合的概率，而且不管什么类型的尺骨冠状突骨折都可以应用该技术。

2.4 尺骨冠状突骨折的处理

肘关节“恐怖三联征”的手术入路既有肘关节单一外侧入路，也有肘关节后正中入路。内侧修复可通过肘关节过顶入路使手术部位的暴露更加清楚[15]。Chemama等[16]提出，肘关节前侧入路可以更好地显露尺骨冠状突。肘关节外侧入路的深部显露方式有很多[17]，如在肘肌和尺侧腕伸肌之间或在指总伸肌与桡侧腕长短伸肌之间劈开。延长的指总伸肌腱劈开入路可充分暴露尺骨冠状突，但有损伤桡神经深支的风险[18]。Dodds等[17]认为，通过单纯的肘关节外侧切口处理尺骨冠状突很有挑战性，而将前臂旋后或在肱桡肌与桡侧腕伸肌起点处松解能暴露更多的尺骨冠状突。肘关节过顶入路是目前常用的暴露尺侧结构的入路。但Huh等[19]的研究发现，与肘关节过顶入路相比，尺侧腕屈肌劈开入路提供了更广泛的尺骨冠状突的前内侧暴露。肘关节外侧合并内侧入路可提供桡骨头和尺骨冠状突的充分暴露，方便骨折复位，提高愈合率，并有利于肘关节功能恢复，减少并发症发生[20-22]。

2.5 桡骨头骨折的处理

处理桡骨头骨折的关键在于是采用内固定还是人工桡骨头置换[23]。选择处理方法的影响因素包括骨折的粉碎程度、骨丢失情况、患者年龄和骨质疏松情况。当骨折碎片不超过3块时，内固定是可靠的，可用各种尺寸的无头加压螺钉行内固定。人工桡骨头置换则适用于具有4块及以上碎片的骨折、桡骨头部完全游离以及骨质疏松的老年患者。Dodds等[17]建议，如果桡骨头关节面上有3块及以上的碎片，人工桡骨头置换的预后优于内固定。Marsh等[27]研究发现，桡骨头置换术后随访8年，肘关节功能与术后短期随访时相差不大。Watters等[28]的研究认为，与内固定相比，桡骨头置换可使关节活动度更好，但可能发生假体松动的严重并发症。Yan等[29]的研究发现，用人工桡骨头置换治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折，其临床效果优于应用螺钉或钢板修复，患者的术后并发症更少，但桡骨头置换的技术要求较高。Hackl等[30]报道了1例桡骨头置换失败病例，由于桡骨头假体过长，导致双极假体的头部磨损肱骨头。该患者后期进行了肱桡关节置换，最后进行了全肘关节置换。若桡骨头骨折尚可修复，可采用钢板、加压螺钉及传统的埋头螺钉固定。El Sallakh[31]认为，伴有桡骨颈的骨折可采用微型支撑钢板固定。Bohn等[15]建议，钢板放置时应避开桡神经深支，放在“安全区”。

外侧副韧带可能是肘关节脱位时首先被破坏的结构，因此应对其给予积极有效的修复治疗[32]。Lin等[33]利用自体掌长肌腱或股薄肌腱进行桡侧副韧带重建。重建中，在肱骨外上髁确定骨隧道钻孔点时需准确寻找等距点[15]，不正确的放置位置可降低肘关节稳定性或限制其活动[28]。目前，关于韧带修复的争议主要集中于是否需要修复内侧副韧带。Jeong 等[34]认为，内侧副韧带是维持肘关节外翻及内旋稳定的主要结构。Eygendaal 等[35]通过长期随访发现，大部分内侧副韧带损伤的患者都存在肘关节外翻不稳定相关性疾病，因此应该对其进行修复。生物力学研究发现，内侧副韧带的后束能提供部分抗肘关节外翻的应力，弥补前束的不足，因此修复后束也是很重要的[36]。Forthman等[37]则认为，内侧副韧带的修复不是必要的，只要修复或重建关节内骨折和外侧副韧带即可。Fitzgibbons等[38]研究发现，只需要修复桡骨头、尺骨冠状突、前关节囊及外侧副韧带，肘关节就可以获得良好的功能。Hatta等 [39]认为，修复内侧副韧带对肘关节的功能影响较小，但如果不修复，肘部可能会出现更多的骨关节炎改变。应用锚钉修复韧带花费高，但效果比较理想[17]。关于不修复内侧副韧带而直接外固定架固定的疗效，仍需进一步研究来确定。

2.6 韧带的修复

3.演出场域。桂林戏曲的演出场域随着人们消费方式的转变和戏曲文化的衰落而不断消亡。目前，桂剧院不断消失，演出市场空间不断缩小；彩调和文场的表演场域多为民间舞台，桂林渔鼓和全州渔鼓多出现于地方的文艺汇演舞台中，作为其中的一个表演曲艺进行。伴随桂林在南方经济和文化地位的下降，桂林戏曲的影响力在不断削弱。桂林戏曲非遗的演出多为临时性的，或是定期在民俗节庆活动中进行演出。目前桂林尚无专门化、规范性和现代化的戏曲演出场域。

2.7 外固定架的应用

目前铰链式外固定架在处理新鲜或者陈旧的肘关节损伤中应用较广泛。Sakai等[40]发现，在不修复韧带和软组织的情况下，外固定架固定是一种有效的微创手术，可用于治疗严重的肘关节“恐怖三联征”。Iordens等[41]进行的一项前瞻性研究发现，铰链式外固定架可重建稳定的肘关节，韧带可自行瘢痕愈合而没有必要修复。Wang等[42]总结，外固定架的优势主要表现为提供了抗旋转和剪切的稳定性，为肌肉和韧带的恢复创造了有利条件，有利于肘关节术后早期锻炼，减少挛缩，可以更好地耐受积极快速的康复程序。然而铰链式外固定架也存在弊端，其不但增加医疗费用，并发症也较多[40]。最常见的并发症是关节不协调导致外架拆除，其他的并发症包括针道感染、针束骨折和再脱位等。Poglia等[43]报道了1例外固定架导致桡神经损伤的患者，强调使用辅助铰链式外固定架在技术上要求很高，存在钢针钉入桡神经的风险。另外，确定外固定架的旋转中心也十分重要。Dos Santos等[44]报道，采用3D打印瞄准装置可以正确定位铰链式外固定架。与传统的穿针技术相比，其具有更高的精度，能减少术中X线透视次数。

3 术后处理及并发症

Garrigues等[26]建议，术后应使用石膏固定于屈肘90°及前臂中立位。术后5～7 d肘关节开始被动锻炼，3周后开始主动屈伸锻炼。如应用外固定架，术后可早期锻炼，逐渐增加肘关节屈伸的弧度，6周拆除支架。Gupta等 [9]建议，石膏夹板固定肘关节时，术后1～2 d就应拆掉石膏或者支具开始主动锻炼。Desai等[45]认为，围手术期应用糖皮质激素可改善术后肘关节活动度。总之，在不影响关节稳定性的前提下，早期积极锻炼是必不可少的。Chen等[7]发现，最具有挑战性的并发症是复发性肘关节半脱位或者全脱位。Zhang等[46]则认为，以目前的手术技术，术后2周内出现半脱位是很少见的。Foruria等[47]通过随访尺桡骨近端骨折后接受手术的患者发现，肘部术后3个月，37%的患者肘关节出现异位骨化，20%的患者出现明显的活动障碍，在肘关节“恐怖三联征”患者中出现上述情况的比例更高。另外，神经损伤、关节僵硬和创伤性关节炎都是常见并发症。如果治疗后效果不佳，关节活动受限，Wang 等[48]建议积极行关节松解重建术。

4 结语

目前，随着对肘关节“恐怖三联征”认识的不断加深，治疗方案和流程日益完善，但其中仍存在一些问题，有待开展随机对照研究进一步明确。总之，恢复关节的完整性和稳定性，最大程度保留肘关节功能，积极避免各种并发症发生始终是治疗肘关节“恐怖三联征”的主要目标。

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