由于我国广大农村地区患者对白内障手术时机认知模糊，导致基层白内障过熟期患者数量仍然比较多，那么如何提高这类手术的安全性仍然是白内障医师比较关心的热点问题。有学者对过熟期白内障的撕囊方式方法进行了大量的研究和尝试[1，2]，已经取得了很好的临床效果，但在过熟期碎核方面的改进和报道相对较少。我们采用裸核旋转雕刻法超声乳化晶状体核，顺利完成手术并取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2017年4～8月期间在我院行过熟期白内障超声乳化术患者30例(30只眼)，患者术前视力均为眼前手动至指数。术中采用裸核旋转雕刻法碎核者为观察组12例(12只眼)；男性4例，女性8例，年龄63～78岁；术中采用常规拦截劈核法碎核者为对照组18例(18只眼)；男性8例，女性10例，年龄62～78岁；过熟期白内障患者诊断标准及排除标准参照相关教材[3，4]。

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一些学生的想象力不足，很难通过自己的想象力去感知自己未曾见过或者过于壮观的画面。因此，教师可借助多媒体设备来为学生展现一些相关的画面，使其在良好的氛围中融入相关情境中。在这个情况下展开朗读，同样可以达到让学生仿佛身临其境的效果。以《望庐山瀑布》为例子，教师可有选择性地将一些瀑布视频播放出来，让学生在一种较强的视觉冲击下去朗读课文，更深刻地感受到作者表达的瀑布之气势。在这个基础上，学生可以更好地想象庐山瀑布的“三千尺”之壮观，并且体会“银河落九天”之美，使得学生的课文理解、审美能力及其思维能力都可以获得同步发展。

二、手术方法

所有入选患者由同一术者完成手术，使用晶状体材质规格一致，术前准备按常规。观察组常规倍诺喜表面麻醉，制作透明角膜切口3.0 mm及3点钟辅助侧切口，黏弹剂注入，常规环形撕囊，晶状体核乳化采用裸核旋转雕刻方式(即在黏弹剂的支撑保护下，用辅助钩将浓缩核托到瞳孔区，超声乳化针头吸住核周边部在瞳孔平面旋转雕刻乳化),囊袋内人工晶状体植入,黏弹剂清除干净,切口密闭，单眼涂典必殊眼膏。对照组采用常规拦截劈裂法碎核，其他手术步骤与观察组一致。 术中术后处理: 对照组术中碎核过程中5例出现后囊破口，均及时发现补充黏弹剂，放低灌注瓶，在辅助钩协助下完成手术。术后常规药物治疗，术后随访观察1个月。

三、观察指标

收集记录资料包括手术前后裸眼视力，术中后囊膜破裂发生情况及术后角膜水肿、眼压情况。

过熟期白内障患者往往具有囊膜皱缩钙化，皮质液化、核质浓缩、红光反射不见或者看不清等特殊性，其手术难度可想而知，其术后预测效果往往只能通过B型超声、视觉电生理等检查结果初步估计[5]，过去有段时间被视为超声乳化的禁区，随着手术设备的发明改良及技术革新，现在大多数过熟期白内障患者都能应用超声乳化手术解决并恢复视力，但是，在常规白内障手术中容易完成的手术操作在过熟期白内障术中往往不是那么容易，最不容易完成的应当属撕囊和碎核尤其硬核更难处理[6],首先为了提高手术的安全性，人们对撕囊方法方式进行了很多研尝试改进，取得了不俗的效果，这里不再赘述。

四、统计学处理

大家知道过熟期白内障超声乳化有非常大的困难性，囊袋塌陷皮质溢出，可能导致意想不到的后囊膜破裂。有的发生自发性前囊破裂和晶状体厚度改变等对手术都有不利影响[7，8]，还有液化乳白色皮质的遮挡，往往黑色或棕色硬核术前很难被明确预测，致使我们对晶状体核硬度判断偏离实际硬度。后囊和晶状体核之间没有皮质支撑，其在囊袋内活动性明显变大，有时候灌注液的冲击都可能导致核不易固定或刻蚀。以上因素皆可引起晶状体核刻蚀或碎核乳化难以进行。

结 果

一、术后视力

与术前相比，两组术后视力明显提高，但两组间术后第1 d、3 d、1周及1个月裸眼视力比较差异无统计学意义见表1。

 

表1 术后各时间点两组裸眼视力比较

  

组别眼数术后1d术后3d术后1周术后1个月观察组124.6±0.044.7±0.054.7±0.054.8±0.05对照组184.6±0.054.6±0.044.7±0.044.8±0.06t0.000.000.000.00P1.001.001.001.00

二、术中、术后并发症情况

两组术后均未出现眼压明显升高，两组间术后1 d、3 d、1周、1个月眼压比较差异无统计学意义(见表2)。

三、术后眼压情况

观察组无后囊破裂，对照组术中碎核过程中5例出现后囊破口，均及时发现补充黏弹剂，放低灌注瓶，在辅助钩协助下完成手术；对照组后囊膜破裂发生率高于观察组(χ2=3.91，P<0.05)差异具有统计学意义。观察组和对照组均未出现中重度角膜水肿，轻度角膜水肿病例分别为4例和2例(χ2=2.40 P>0.05)差异无统计学意义。

 

表2 术后不同时间点两组眼压比较

  

组别眼数术后1d术后3d术后1周术后1个月观察组1214.2±2.314.5±2.514.2±2.414.7±2.2对照组1814.3±2.414.4±2.314.4±2.64.8±2.1t0.110.110.210.12P0.910.910.830.90

讨 论

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本文检测数据采用SPSS17.0统计软件包，均值±标准差描述计量资料，采用两独立样本t检验在各观察时间点上进行两组间比较,计数资料用率描述，χ2检验进行组间比较，以P<0.05作为差异有统计学意义的标准。

通过计算可知，该竖井模型初支结构的最小安全系数为1.66，由此可得初支结构所受到的围岩应力较小，根据《公路隧道设计规范》[15](JTG D70—2004)及《公路隧道设计细则》[16](JTG/T D70—2010)，该初支结构的设计是合理可靠的。

那么如何碎核才更安全呢？有人[9，10]尝试用挤压劈核法、术中利用预置人工晶状体保护甚至利用部分核块做垫衬等方法来增加碎核过程的安全性，取得了一定的效果，但是往往硬度较大的核不易固定劈裂，核块不规则的边缘还可能误伤后囊。而我们回顾分析了30例过熟期白内障，其中采用裸核旋转雕刻法超声乳化晶状体核的12例患者中未出现一例后囊膜破裂和其他严重的术中并发症，究其原因可能系晶状体核后面缺乏皮质支撑，其在囊袋内更容易向各个方向移动，常规碎核法无法固定刻蚀核，有时核质硬的病例，往往会用更大的力量碎核并很有可能这种力量直接传递到后囊膜并造成损伤。而采用裸核旋转雕刻法碎核恰恰利用黏弹剂和辅助钩将核托起，相当于在晶状体核周围增加了保护垫和稳定器，同时又保证远离后囊一定距离，避免了常规碎核时核的不稳定性及人为力量传导误伤后囊。这里一定要强调的是必须采用高负压和全堵状态下乳化核，必须牢牢抓住稳定核块像削苹果一样从周边一圈一圈乳化核，有时在操作过程中核也会“脱吸附”而离开超声乳化头，这时千万不能着急求快，而是要再次形成全堵状态继续乳化核，高负压和全堵状态最大的好处就是提供对核的持续吸引固定，万一出现术中意外，也可最大限度地避免核块坠落。正是以上优点保证了裸核旋转雕刻法碎核具有更加安全的后囊保护，与我们的临床观察结果一致。另外，两组患者术后视力都较术前有明显提高，而且均未出现明显的眼压升高和角膜水肿。

由此可见，过熟期白内障超声乳化术中应用裸核旋转雕刻法碎核可以恢复视力，减少术中后囊膜破裂的发生率，提高手术安全性。

参 考 文 献

[1] Robinson MS1, Olson R. Simple approach to prevent capsule tear-out during capsulorhexis creation in hypermature cataracts[J]. J Cataract Refract Surg，2015，41(7):1353-1355.

[2] 张纯涛，何媛，贾俊.台盼蓝在全白或过熟期白内障手术连续环形撕囊前的应用观察[J]．国际眼科杂志，2016，16(3)：543-546.

[3] 姚克. 复杂病例白内障手术学.北京：科学技术出版社, 2004：16-20.

[4] 赵堪兴，杨培增. 眼科学. 北京：人民卫生出版社, 2014:151.

[5] Chanchlani M, Chanchlani R . A Study of posterior segment evaluation by B-scan in Hypermature cataract. J Clin Exp Ophthalmol，2016，46(7):516.

[6] Ilavska M, Kardos L. Phacoemulsification of mature and hard nuclear cataracts[J]. Bratisl Lek Listy，2010，111(2):93-96.

[7] Malik VK, Jhalani R, Malik KP. Spontaneous rupture of lens capsule with dislocation of nucleus in hypermature cataract[J]. Nepal J Ophthalmol，2014，6(11):95-7.

[8] Addou-Regnard M,Fajnkuchen F,Bui A. Impact of lens thickness on complications of hypermature cataract surgery: A prospective study[J].J Francais Ophtalmol,2016,39(7):631-635.

[9] 李庚营，朱平丽，苏敏，等． 挤压劈核在过熟期白内障超声乳化吸除术中的应用． 国际眼科杂志，2014，14(7):1241-1243.

[10] 宋绪华，郑振优，陈梨萍.超声乳化联合人工晶状体植入术治疗全白或过熟期白内障临床观察.海南医学，2017，28(13):2193-2194.