临床上老年青光眼患者合并有明显的白内障比较常见，因此对待该类患者不但要控制眼压，而且去除影响视力的因素、提高视力也同样重要。因此对既符合小梁切除手术指征又符合白内障手术指征的患者，实施青光眼白内障联合手术无疑是最佳选择。我院将青光眼白内障联合手术分为单切口、双切口两种术式进行。对两种术式的疗效进行分析，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2013年1月至2017年1月我院收治青光眼合并白内障患者38例(42只眼)，观察组19例(22只眼)，对照组19例(20只眼)。其中，男性18例(19只眼)，女性20例(23只眼)。年龄55～81岁，平均(68±13)岁。经视力、裂隙灯显微镜、前房角镜、间接检眼镜、眼B型超声、相干光断层扫描(OCT)检查以及超声生物显微镜(UBM)检查，排除合并有眼底病，确诊为原发性闭角型青光眼合并白内障。急性闭角型青光眼慢性进展期20例(22只眼)，急性闭角型青光眼发作期8例(8只眼)，慢性闭角型青光眼10例(12只眼)。晶状体核硬度：Ⅰ级核6例，Ⅱ级核10例，Ⅲ级核16例。术前视力：手动/眼前～0.1者12只眼，0.1～0.15者14只眼，0.15～0.3者6只眼。术前眼压均值(33.6±5.8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。前房角镜及UBM检查：前房角关闭至少超过1/2。

二、术前准备

行视力、裂隙灯、眼压(Goldmann压平眼压计)、前房角镜及UBM检查、眼底检查、视乳头及黄斑区OCT检查、IOL-Master 测定人工晶状体度数、眼B型超声及视野检查等。术前所有患者经药物联合治疗后眼压均控制在30 mmHg以下，0.5%左氧氟沙星滴眼液术前点眼3 d，术前30 min常规使用镇静剂及止血剂，术前60 min快速静脉滴注20%甘露醇 250 ml。术前0.5 h复方托吡卡胺滴眼液点眼散瞳。

三、手术方法

爱尔凯因表面麻醉，常规消毒铺巾，利多卡因球周及球结膜下浸润麻醉，上直肌牵引缝线固定眼球。观察组(双切口组):于上方角膜缘做以穹隆部为基底约6～7 mm大小的结膜瓣，分离并去除部分增厚的球筋膜，适量电凝止血，距角巩缘3 mm处做一4× 3 mm巩膜瓣，暴露角膜灰线区，不进入前房。9点至10点角膜缘做另一切口，2.8 mm穿刺刀经透明角膜切口入前房，注入黏弹剂，15°穿刺刀2点处做角膜辅助切口，环行撕囊，水分离，劈核，晶状体核块超声乳化吸除，I/A吸除残余皮质，再注入黏弹剂并顿分前房角，植入后房型可折叠人工晶状体，吸除黏弹剂，卡米克林缩瞳。用咬切器咬除约1.5 mm×1.5 mm小梁，行虹膜根部切除，恢复虹膜，巩膜瓣两顶角10-0显微缝线间断缝合两针固定线，一针可调节缝线位于巩膜瓣侧边，线结置于透明角膜缘，检查渗漏，10-0显微缝线间断缝合结膜瓣两针。术后常规应用典必殊滴眼液1周。对照组(单切口组)：鼻上或颞上角膜缘做以穹隆部为基底约6～7 mm大小的结膜瓣，分离并去除部分增厚的球筋膜，适量电凝止血，距角巩缘3 mm做巩膜隧道，2.8 mm穿刺刀穿刺进前房，与观察组相同方法完成白内障超声乳化+IOL植入术。吸除黏弹剂，卡米克林缩瞳后，垂直角膜缘剪开巩膜隧道两边，形成青光眼巩膜瓣。相同方法完成小梁切除、虹膜根切以及切口的缝合。

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四、术后处理

术后6个月眼压，单切口组(15.6±4.5)mmHg，双切口组(16.2±4.1)mmHg，均较术前眼压均值(33.6±5.8)mmHg明显下降。比较两组术后1 d、1周、3个月、6个月的眼压，两组间无统计学差异。见表1。

五、术后观察和统计方法

检查两组术后6个月功能性滤过泡比例：单切口组功能性滤过泡14只眼(70.0%)，双切口组术后功能性滤过泡15只眼(68.1%)。P>0.05，两组比较无统计学差异。

结 果

一、术后眼压

所有患者术后1 d打开加压绷带。局部0.5%左氧氟沙星滴眼液点术眼qid 持续2周，典必殊滴眼液点术眼 q2h，3 d后减为qid，持续2周，典必殊眼膏 点术眼 qn，持续1周，术眼给予活动性散瞳持续2周。

 

表1 两组术后眼压比较

  

术后1d术后1周术后3个月术后6个月单切口组11.6±2.112.4±2.514.2±3.915.6±4.5双切口组12.1±2.711.9±2.814.6±3.616.2±4.1P>0.05>0.05>0.05>0.05

二、术后视力

两组手术均顺利完成，术中未发生后囊破裂、虹膜损伤及前房出血等并发症。术后发生浅前房，单切口组5只眼，双切口组4只眼，经加压包扎后缓解。术后两组所有患者均出现不同程度角膜水肿，抗炎治疗后均缓解，两组术后未出现恶性青光眼、角膜内皮失代偿、及迟发性前房出血等并发症。P>0.05，两组无统计学差异。

 

表2 两组术后视力比较

  

≤0.1≤0.3≤0.5≤1.0合计单切口组239620双切口组3410522合计57191142

三、术后滤过泡

术后1周内常规每天行视力、眼压、滤过泡及眼底检查。同时密切观察有无并发症。术后2周、1个月、2个月定期复查，视力、眼压计滤过泡情况随访6～12个月。采用t检验及χ2检验进行分析。

四、术中、术后并发症

检查患者术后6个月术眼的最佳矫正视力，6个月两组术后视力较术前均明显提高，两组间无统计学差异(χ2=1.076，P>0.05)。见表2。

讨 论

临床工作中青光眼合并白内障较常见，其中一部分患者同时符合青光眼、白内障手术指征。经典的术式为一期行青光眼小梁切除术，二期行白内障手术。其优点是手术难度相对较低，术后反应相对轻，严重并发症出现的概率较低。青光眼白内障联合手术一次手术能同时解决眼压以及视力问题，减少了住院次数、手术次数以及住院费用，同时减少了一次手术也就减少了一次感染的风险。但该手术对术者的手术操作技巧要求高，同时术后反应较重以及术后出现严重并发症的几率也相对增加。随着青光眼白内障联合手术技巧的提高，并发症的发生率逐渐降低，临床上正逐渐推广。我院先后开展了单切口以及双切口青光眼白内障联合手术。通过对照分析，两种术式在视力、眼压控制、并发症以及功能性滤过泡的比率上无统计学差异。单切口青光眼白内障联合手术，相当于同一切口行青光眼白内障手术，对同一组织的损伤、刺激相对较大，同时由于巩膜隧道切口较长，也增加白内障手术的操作难度。双切口青光眼白内障联合手术相当于在同一只眼不同部位分别行小梁切除和白内障超声乳化，相对两种手术间干扰较少，手术的操作难度也相应降低，值得在临床上大力推广。

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参 考 文 献

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