视网膜脱离作为一种致盲性眼病，中国人群患病率在10/10万左右[1，2]，与西方国家患病率近似[3]。随着微创玻璃体切除术的发展，视网膜脱离手术的创伤和成功率逐步改善，然而巩膜扣带术仍被公认为不伴有严重PVR的视网膜脱离的首选手术方法，虽然传统巩膜扣带术具有手术创伤面积较大、球结膜及筋膜囊瘢痕组织形成等缺点。上方球形视网膜脱离因为视网膜下积液量多、裂孔定位困难、放液后极低眼压、易于形成视网膜皱褶等因素，成为巩膜扣带术治疗中失败率较高的一个视网膜脱离类型。我们尝试运用最小切口、模式化手术流程的方法以减少创伤、规范手术操作，从而提高手术成功率，现报告如下。

资料与方法

一、对象

2015年1月至2017年9月在安徽医科大学第一附属医院眼科就诊的视网膜脱离患者，共27例(27只眼)，男性14例，女性13例，平均年龄为(45±15)岁。入院后经阿托品扩瞳检查，三面镜检查，明确视网膜脱离范围及裂孔位置(分为颞上、鼻上和正上方)，判断为上方球形视网膜脱离。

二、方法

所有患者均在球周及球后麻醉后进行手术，所有手术分6步进行，分别为牵引(traction)、暴露(exposedness)、放液(drainage)定位(location)、冷凝(cryocoagulation)、外垫压(buckling)，简称TEDLCB术式，如下：

1.眼球牵引固定：所有患者根据三面镜检查结果，根据裂孔位置分为颞上、鼻上和正上方进行经结膜的眼外直肌缝合吊线：颞上方吊外、上直肌；鼻上方吊内、上直肌；正上方吊上直肌。

2.暴露巩膜手术野：牵拉直肌吊线，使眼球向视网膜脱离的对侧方位旋转，做球结膜下浸润麻醉后，于角膜缘后6～8 mm处做平行于角膜缘的球结膜及筋膜囊切口，暴露巩膜面，然后向直肌下巩膜面钝性分离，松解直肌节制韧带，充分松解直肌张力。

研究作者及其合作网络是提高文献学术质量、壮大研究领域的核心要素[1]。桂医核心作者网络图如图1所示，共得到节点328个，连线445条。图谱中节点字体大小与作者在该领域发文频次成正比，字体越大表示该作者对领域贡献越大，作者间连线的粗细代表合作关系的紧密程度[2]。

3.放液：于直肌下或视网膜脱离最高点，角膜缘后12～15 mm处，7#针头做30度巩膜穿刺放液，放液过程中，针头不完全退出巩膜隧道下压巩膜，充分放出视网膜下液。放液完成后，立刻从6点钟方位、角膜缘后4～5 mm处穿刺注入眼内平衡液至眼压到Tn～T+1水平。

结果判断：(1) 痊愈：患者视网膜复位，裂孔封闭；(2)好转：患者视网膜基本复位的情况下，有以下情况者：①嵴周边小范围视网膜下仍有积液，左右范围不大于1个钟点，向后不超过巩膜嵴宽度的1/2者；②视网膜牵拉裂孔瓣翘起，未完全贴伏于巩膜嵴上者；③视网膜在嵴上有放射状皱褶，或巩膜嵴左右有水平皱褶者；(3)未愈：术后任何时间观察到视网膜未能复位，裂孔完全或大部未能帖伏与嵴上，需行2次手术的病例其他观察指标，观察有无玻璃体混浊、眼内出血、感染、白内障、高眼压等并发症，如有记录后纳入统计。

4.定位：于裂孔定位的钟点的经线角膜缘后14 mm处缝合巩膜层间定位线，用血管钳或眼用镊固定住巩膜定位线，顶压巩膜，在双目间接检眼镜下明确裂孔和巩膜定位线关系，必要时在巩膜面标记裂孔投影位置。

5.冷凝：双面间接检眼镜下做经巩膜裂孔周边连续冷凝。

(2)巩膜穿刺放液：传统的巩膜扣带术放液通过巩膜切口进行，放液后需要进行巩膜切口的缝合[5]。这种巩膜切口走形垂直于巩膜壁，切口长度较大，可能导致视网膜或玻璃体嵌顿。改良术式采用7#针头做平行于角膜缘的30度左右的斜行穿刺，进针有脱空感后稍微回退针头1～2 mm，下压巩膜壁，可保证在安全的情况下，充分放出视网膜下液。由于穿刺角度是斜行于眼球壁内，当眼内压正常时，该穿刺口因为眼内压的关系，针头一旦取出，隧道即自闭。

上方球形视网膜脱离具有其本身的特性，这些特性导致传统巩膜扣带术在治疗上方球形视网膜脱离时风险更大、成功率下降:(1)上方球形脱离的视网膜脱离高度大，视网膜裂孔距离晶状体距离更近，经瞳孔的三面镜检查的裂孔定位与裂孔实际在巩膜表面的投影位置误差很大，因此根据三面镜结果指导下的巩膜外垫压技术容易产生偏差；(2)视网膜脱离高度大，导致经巩膜的视网膜冷凝不易将巩膜壁顶压到视网膜神经层，使冷凝不易进行或无效；(3)为了精确定位，保证冷凝效果，往往需要进行术中做巩膜穿刺，放出视网膜下液，但是因为球形脱离视网膜下液量大，放液不充分可能导致无效，放液量多则眼内压太低，甚至导致眼球塌陷或眼内出血，同时外垫压后也易导致视网膜皱褶形成。

二、术后处理及观察指标

本文针对以上问题，尝试以微创手术思路对该类型视网膜脱离进行了优化设计，以期能使得上方球形视网膜脱离患者获得更好的手术效果。王睿等发现改良结膜切口行巩膜外垫压术可以尽量避免损伤角膜缘干细胞，手术创伤小，且术后视网膜复位率与以往常规结膜切口手术相同[4]。本组病例的手术改良有以下几个方面，(1)暴露巩膜手术野的方法改良：经球结膜吊线固定眼球，斜视手术的结膜Parks切口为基础改良结膜进路；(2)巩膜穿刺放液方法的改良：采用7#针头以30度角穿刺巩膜，获得斜行巩膜隧道放液；(3)穿刺放液后维持正常眼压和眼内环境的方法改良：放液后立即从脱离的视网膜对侧方向进行球内注入填充液体复位视网膜，恢复眼内压。现分别讨论如下。

根据改进后Druck-Prager屈服函数，求出岩石蠕变本构方程，并对蠕变曲线进行拟合，得出在各级应力水平下的曲线吻合度较好，说明了改进的西原体模型可以较好地对砂岩蠕变的3个阶段进行描述，通过上述方法求得蠕变参数是准确的，其计算值与试验数据对比拟合关系如图6a所示。同理，可得其他孔隙水压下计算值与试验数据对比拟合关系如图6b—图6d所示。

本实验明确了竹叶青酒香味的特征主要是烯类化合物为主，酚类和酯类化合物为辅。而且，竹叶青酒中的各种中药材是关键气味成分的主要来源，而基酒对关键气味成分的贡献较小。实验初步阐明了一般情况下饮用竹叶青酒时，其香气成分的构成特征，对竹叶青酒产品生产、品质控制及其消费体验具有重要意义。由于竹叶青酒的配方药材种类多，而且各种香气成分的含量、感官阈值以及相互作用决定其最终的香气特征，其香气成分的鉴定还需要人体嗅觉感官数据的进一步完善和分析。

结 果

巩膜扣带术的基础理论是视网膜裂孔封堵原理，迄今已100多年，其手术方法经过多次改良，如放弃电凝及巩膜层间垫压、视网膜充气术和视网膜光凝术结合的方法等。但其理论基础：玻璃体液化后，经过视网膜裂孔进入视网膜神经上皮层下方，导致视网膜的神经上皮层和色素上皮层分离，导致视网膜脱离的病理改变，封闭视网膜裂孔后，液化的玻璃体不能进入视网膜下空间，视网膜即可复位，该理论在临床和实验上一再得到证实。尤其是Mitry[3]等研究证实视网膜色素上皮细胞具有快速吸收其表面液体的能力，使视网膜神经上皮层被吸附于其上的研究成果，更是在临床上给予巩膜扣带术以理论依据：只要封闭视网膜裂孔，视网膜脱离即可复位。放液通过巩膜切口进行，放液后需要进行巩膜切口的缝合。在临床观察中，我们发现这些操作可带来一系列的并发症或问题，如巩膜切口放液可能导致视网膜或玻璃体嵌顿等。

 

表1 27例(27只眼)手术结果

  

例数%痊愈1970.4好转13.7未愈725.9

 

注：治愈+好转为成功病例，本组手术成功率为：74.1%

讨 论

本组病例共27例(27只眼)，结果见表1。

7.撤除直肌吊线，8-0可吸收线连续缝合球结膜及筋膜囊。术后要求患者平卧或俯卧位(注气病例)。

所有患者术后局部应用抗生素、激素滴眼液，同时阿托品扩瞳，住院观察3 d，视网膜复位良好以及无感染性眼内炎即可出院。随访3个月，分别于术后2、4、8、12周复查。第12周做结果判断，标准如下：

(1)暴露巩膜手术野：传统的巩膜扣带术需要充分暴露巩膜手术野，要求从角膜缘切开球结膜，做眼外肌的充分分离，切断与眼外直肌鞘膜相连的节制韧带后做直肌吊线[5]。在临床上，角膜缘球结膜切口会破坏角膜缘干细胞，而且在相当长时间内会导致角膜缘有充血水肿的外观改变，同时球结膜瘢痕化为以后进行如青光眼、翼状胬肉等需要进行球结膜操作的手术带来困难。直肌的分离和节制韧带的切断易造成结膜与肌肉粘连形成瘢痕，可以导致与眼外肌相关的手术如斜视手术等的操作困难。斜视手术的结膜Parks切口(近穹隆部切口)结膜与肌肉无粘连，不损伤角膜缘干细胞，术野暴露充分，术后瘢痕小。经结膜直肌吊线和Parks切口两种方法联合可保护角膜缘干细胞及眼表环境，最大限度减少术后瘢痕。但该方法会因为眼外肌节制韧带和筋膜囊的存在，导致直肌吊线不能让眼球充分旋转，手术野暴露受到局限。这个问题可以在Parks切口完成后，在巩膜和直肌间做钝性分离来松解肌肉周边组织来解决。

6.外垫压：根据定位，用硅胶海绵做平行于角膜缘的巩膜外垫压术，确保裂孔位于巩膜嵴前坡位置。双目镜检查视网膜是否平复、裂孔和巩膜嵴关系及封闭情况。根据眼压水平，可补充注入消毒空气0.2～0.5 ml。

(3)穿刺放液后维持正常眼压和眼内环境：上方球形脱离的视网膜下液量很大，可以占到玻璃体腔容积的1/5到1/4，大约1～1.5 ml，这些视网膜下液如不能充分放出，脱离的视网膜神经层距离眼球壁远，裂孔定位和视网膜冷凝都会造成困难，如果放液充分，眼内填充不够，会造成眼内压过低，不但手术操作有困难，而且有可能导致脉络膜出血等并发症。戴虹[6]等采用在放液口保持通畅情况下注入消毒空气或填充液的加压方法获得较好的效果，但本文经尝试，发现注入的空气或液体可能经视网膜裂孔再次进入视网膜下腔，影响视网膜复位。因此我们采用充分放液后从裂孔对侧，经睫状体平坦部(玻璃体切割入口区)注入眼内平衡液，因为从裂孔对侧注入平衡液理论上可将残存的玻璃体，尤其是与视网膜裂孔相牵拉的玻璃体挤压至视网膜裂孔上，阻止了玻璃体腔液体进一步通过视网膜裂孔进入视网膜下腔，充分保证了视网膜的术中复位，为进一步裂孔定位、视网膜冷凝做好准备。

100例患者均为病理检查确诊，其中5mm以内的结节占比最高，CT的符合率则高于X线，其详细数据见下表。

本研究中介绍术式全程仅仅须进行一次球结膜和筋膜囊切口(斜视手术Parks切口)，其他所有操作均为穿刺或缝合，同时可以精确定位视网膜裂孔，确保在视网膜基本复位情况下进行冷凝，创伤范围小，操作简单，模块化易于掌握。但缺点是该方法需进行2次或更多巩膜穿刺，增加了眼内感染的风险，同时手术野暴露对于经验不足者尚有困难。由于本组试验病例量有限，同时因为伦理关系未能进行对照研究，其实际临床效果还有待于进一步观察。

8月施肥处理下禾本科和莎草科DM载畜量最高(56.66和14.00羊单位/hm2)，补播处理下豆科DM载畜量(13.33羊单位/hm2)显著高于施肥和CK(P<0.05)。9月份施肥对莎草科DM载畜量(8.54羊单位/hm2)促进作用显著高于补播和CK(P<0.05)，补播对禾本科和豆科DM载畜量促进作用最强(38.14和8.63羊单位/hm2)。6，7和9月补播对禾本科、豆科和莎草科DM载畜量的促进作用最佳，8月施肥对禾本科和莎草科的促进效果最好。

参 考 文 献

[1] 北京市孔源性视网膜脱离流行病学调查协作组.北京市及近郊区孔源性视网膜脱离发病情况调查[J].中华眼科杂志,2002,38(10):584-588．

[2] 海东,张皙,许迅,等.上海市北新泾地区孔源性视网膜脱离的流行病学调查[J].中华眼科杂志,2002,38(10):：580-583．

[3] Mitry D, Charteris DG, Yorston D, et al. The epidemiology and socioeconomic associations of retinal detachment in Scotland: a two-year prospective population-based study. Invest Ophthalmol Vis Sci，2010,51(10):4963-4968.

[4] 王睿，毕潮春，雷春灵. 改良结膜切口行巩膜外垫压手术的临场观察. 国际眼科杂志，2009,9(4):779-781.

[5] Paul S. Techniques of scleral buckling. In: Ryan SJ，ed． Retina． 2nd ed. St. Louis: M osby.1994：1672-1673，1684.

[6] 戴虹，陈彤，李永，等.上方球形视网膜脱离的手术. 中华眼底病杂志，2003,19(1):11-13.

好时代最重要。一个人，如果不幸降生在一个不好的时代，任你靠己靠人，除了极少数以外，绝大多数人都不会过得安稳如意。