糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)所致的黄斑水肿是糖尿病患者视力下降的最主要原因，而增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)除了表现为轻重程度不同的黄斑水肿，还会由于严重缺血诱发视网膜新生血管或视盘新生血管，新生血管受到牵拉破裂致玻璃体积血，甚至引起牵引性视网膜脱离生，部分PDR也会产生波及黄斑区域的视网膜增前生膜或黄斑前出血，均会严重影响视力，长期以来，对于PDR治疗方法都以全视网膜光凝(panretinal photocoagulation,PRP)为主，对合并玻璃体出血、牵引性视网膜脱离或伴有视网膜前膜的病例就需要行玻璃体切除(parsplana vitrectomy,PPV)联合PRP[1]。但在PDR手术中，特别是部分晚期患者，以前没有进行过PRP的病例，大都没有完全的玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment,PVD),这使手术中想彻底切净玻璃体变的相当困难，且手术时间很漫长，而严重的不吸收的玻璃体积血常与视网膜严重粘连，手术切除时误伤视网膜造成医源性裂孔的情况多有发生，没有萎缩的视网膜表面新生血管在手术时因受到牵拉导致反复出血使手术难以完成，而剥离视网膜前新生血管膜时的出血会严重影响术野的清晰，反复止血既延长了手术的时间，也增加了医源性裂孔视网膜损伤的发生，加之术中手术器械反复进出玻璃体腔，大大增加了潜在的并发症发生的机会，因而，在比较严重的PDR患者中于术前尽量改善眼部的情况，降低手术难度和风险，同时寻找更安全高效的手术方法就一直成为手术治疗PDR的方向。近年来，23G、25G、27G经结膜免缝线的玻璃体切除技术用于治疗PDR是玻璃体手术的一大进步，使PDR玻璃体切除手术的成功率有了大幅度提高，并发症进一步减少[2]，在PDR手术前抗血管内皮生长因子(VEGF)辅助治疗也逐渐为业界所接受[3]。有研究表明，在严重的PDR患者中有过度的VEGF释放，康柏西普，国际通用名conbercept，作为新一代的VEGF受体融合蛋白，具有显著的抗VEGF效果。本研究对比较严重的PDR患者术前应用康柏西普玻璃体腔注射后联合23G微创玻璃体切除术的结果进行分析，旨在观察此治疗方法的临床效果。

资料与方法

一、一般资料

研究对象为2016年7～12月在我院眼科确诊并手术治疗的严重PDR患者24例(24只眼)。其中男性9例，女性16例；年龄29～71岁，平均年龄(53.27±8.16)岁。所有患者均有糖尿病史5年以上，经检眼镜、B超、荧光素眼底血管造影(FFA)、相干光断层扫描(OCT)提示有不同程度的玻璃体积血、视网膜前膜、黄斑前出血、牵引性视网膜脱离等较严重病变。排除以前接受过玻璃体腔抗VEGF注射或接受过玻璃体切除术治疗者，以及患有可能影响视力的其他眼部疾病的患者[6]。患者随机分为两组，观察组12例(12只眼)，男性5例(5只眼)，女性7例(7只眼)，23G玻璃体切除术前3～7 d行眼内注射conbercept 0.05 ml(含 conbercept 0.5 mg)；对照组，12例(12只眼)，男性4例(4只眼)，女性8例(8只眼)，常规行20G玻璃体切除术。

二、方法

所有患者治疗前均获得操作知情同意权，均被告知玻璃体手术以及眼内注射治疗的目的及手术并发症，并签署知情同意书。观察组均在眼内注药前3 d给予0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，3～4次/d。手术室内按内眼手术要求常规消毒铺巾，倍诺喜结膜囊表面麻醉，30号注射针头距角膜缘3.5 mm处睫状体扁平部进针，玻璃体腔注射conbercept 0.05 ml，棉棒轻压针口，覆盖。注射后左氧氟沙星和复方妥布霉素滴眼液点眼3 d。

若用户权重分配依次为：0.1、0.2、0.3、0.4，则得出的评价结果：S1=0.813 28，S2=0.588 25，S3=0.981 62，S4=0.601 53，S5=0.421 00，S6=0.618 70，S7=0.748 18，S8=0.442 31，S9=0.530 62，S10=0.933 18。可见S3为最符合该用户需求的候选服务，S10较符合用户要求。

手术方法：所有手术均由同一位玻璃体视网膜手术医师完成，以开睑器撑开眼睑为起始时间，23G玻璃体视网膜手术采用相关器械在颞上、鼻上、颞下三个象限处，利用23G套管针与巩膜呈20°～30°角刺入睫状体平坦部，留置套管予巩膜切口内，采用高速玻璃体切除设备，在广角镜下以吸力150～300 mmHg，切割频率每分钟4000～6000次，手术先360°切断玻璃体与视网膜粘连，然后清除中轴部玻璃体积血，再清除后极部玻璃体，若发现没有完全性PVD发生，则根据玻璃体视网膜粘连情况，负压300～500 mmHg吸引做出PVD，然后全部切除后极部机化或积血的玻璃体，基底部玻璃体在直视下点状压迫切除，尽量切净玻璃体，同时详细探查整个视网膜情况，发现裂孔以激光包绕2～3圈封闭裂孔，合并视网膜前增生膜或牵拉性视网膜脱离的病例尽可能松解玻璃体视网膜牵拉，清除显微血管增生膜，复位视网膜，进行全视网膜光凝，最后根据眼部情况选择硅油、惰性气体、空气或者灌注液填充，术毕检查巩膜切口闭合情况，一般不缝合，必要时对闭合欠佳的切口予以8-0线经结膜行巩膜切口缝合1针。对照组行20G前常玻璃体切割术，手术方法与前述23G基本一致，结束后3个巩膜切口行八字缝合，再分层缝合球结膜。术后第1天起典必殊滴眼液滴眼，所有患者复诊时行视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜、B超、OCT等检查，记录术后视力、手术时间、医源性裂孔发生率，术中电凝使用、术中及术后出血情况。随访时间为6 个月，以最佳矫正视力转化为logMAR BCVA为准。

(1)授课模式的改革：由之前的“理论授课+实验练习”改为“在线预习+理论授课+课堂讨论+实验练习+在线测试+在线答疑”的方式。

三、统计学方法

本项研究中所观察的病例均为较严重的PDR，通过观察分析，术前应用conbercept玻璃体腔内注射后进行23G玻璃体手术的观察组病例，其术后视力为(0.47±0.17)，比对照组(0.33±0.16)有明显提高，较传统手术方法提高了PDR患者视力预后，改善了生活质量；且与传统20G手术相比较，手术时间缩短20分钟左右，医源性裂孔发生率大大降低，同时也减少了硅油注入的比例，使患者在经济上减轻了负担，心理上对再次手术的恐惧感也得到释放，由于手术方式的改变，术中电凝使用平率减少、术后出血发生率情况等指标观察组均优于对照组，其结果也具有统计学意义(P<0.05)。说明conbercept眼内注射联合23G微创玻璃体切除治疗PDR较传统20G手术治疗PDR具有非常大的优势。在手术中观察到经conbercept术前玻璃体注射的患者，玻璃体积血情况好转，其眼底新生血管膜出现部分萎缩及闭锁，较少的新生血管减少了术中反复出血的发生几率，节省了手术时间，降低了出现医源性裂孔的手术风险，提高了手术效果，进一步证实了抗VEGF药物抑制PDR新生血管的效果[5]。PDR玻璃体切除术后一过性眼压升高病例与新生血管膜收缩牵拉导致再次出血是玻璃体切除手术常见并发症[6,7]，本实验结果观察到一过性眼压升高病例与术后再次出血较少见于术前眼内注射conbercept的患者，进一步验证了conbercept眼内注射联合23G微创玻璃体切除的优势。关于玻切术前注射抗VEGF药物的最佳时间一直存有争议，本研究观察到术前3 h注射即可促使新生血管消退，在3～7 d玻璃体腔注射对于严重PDR患者的效果都较好，未见明显增生性病变加重。研究中尚未发现玻璃体腔注射conbercept后引起的眼球破裂、感染性眼内炎、严重的葡萄膜炎、色素上皮撕裂等并发症，证实了该药物眼内注射相对安全。相比较传统20G手术治疗PDR时切割速率慢，手术时间长，切割头开口距离视网膜较远，不易贴近视网膜进行增生膜的切除以及切口处医源性裂孔发生率高等情况，23G玻璃体手术的优势表现在：切割速率快，可高达4000-6000次/分，手术时间大大缩短，可在40 min左右完成手术；切割头前端开口距离视网膜近，只有0.25 mm，可以使用玻切头直接切除大多数视网膜前增生膜，医源性裂孔发生率低[8]，减少了硅油注入；手术无需剪开和缝合结膜，操作相对简单，减少了并发症，术后患者依从性好[9]。

结 果

DR患者中约有5%为PDR患者，而PDR是以视网膜出现新生血管为标志的，目前研究认为促使新生血管产生最强烈的细胞因子是VEGF，大量的临床研究证实，VEGF在DR的发生发展过程中起了非常重要的作用[4]。其中至少两点至关重要：①诱导血管生成的作用，即诱导内皮细胞增殖、迁移和新的毛细血管形成。②增加血管通透性。PDR患者由于长期缺氧，视网膜细胞分泌VEGF过多，导致PDR患者新生血管大量增生、严重的持续性玻璃体出血，纤维组织增生，纤维血管膜形成并牵拉视网膜，最后形成牵拉性视网膜脱离。在对PDR的自然病程了解之后提出的两个治疗的基本原则：①阻止新生血管的增生；②预防和减低玻璃体后表面与纤维增生的牵拉效应。这些为PDR的抗VEGF治疗和玻璃体视网膜手术提供了有力的理论依据。conbercept作为一种VEGF受体与人免疫球蛋白Fc段基因重组的融合蛋白，其通过作用于多靶点VEGF-A、VEGF-B和胎盘生长因子(PLGF)，竞争性抑制VEGF与受体结合并阻止VEGF家族受体的激活，从而抑制内皮细胞增殖和血管新生，是被证实有效的新一代的抗VEGF药物，用于治疗PDR可谓有的放矢。

 

表1 两组术后LogMAR BCVA 、平均手术时间及术后并发症比较

  

组别logMARBCVA平均手术时间(min)例数医源性裂孔(%)例数电凝使用率(%)例数术后出血(%)例数术后高眼压(%)观察组0.47±0.1746.35±18.3718.33433.3318.33216.67对照组0.33±0.1666.12±23.63325.0866.67325.0433.33t或F值6.2397.51243.7635.6543.7621.45P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

讨 论

本组24例(24只眼)均顺利完成手术，两组术中根据个体情况不同分别进行了切除玻璃体腔内积血、剥除视网膜前膜、视网膜复位、眼内电凝、眼内光凝、气液交换、气体填塞及硅油填充等操作。术前给药组术中可见部分病例新生血管膜已萎缩及封闭，玻璃体积血减轻，术后两组均出现个别眼压升高者，给予降压药物干预治疗，玻璃体腔注射及随访过程中没有观察到与注射及药物有关的眼部和全身不良反应，所有手术后注入硅油的病例均在2～6 个月后成功取出硅油，6 个月末次随访时观察组与对照组平均logMAR BCVA分别为观察组(0.47±0.17)和对照组(0.33±0.16)(P<0.05)。平均手术时间为观察组(46.35±18.37) min，而对照组为(66.12±23.63) min(P<0.05)；医源性裂孔在观察组中有1例，占8.33%，而对照组中有3例，占25.0%(P<0.05)；在观察组术中有4例使用电凝，占33.33%，对照组为8例，占66.67%(P<0.05)；注药观察组有1例出现术后复发玻璃体积血，占8.33%，对照组为3例，占25.0%(P<0.05)；观察组有2例出现术后高眼压，占16.67%，对照组为4例，占33.33%，观察组3例术后角膜水肿，占25.0%,对照组为7例，占58.33%。见表1。

应用SPSS17．0软件进行统计分析。两组之间视力、手术时间采用独立样本t检验，手术前后视力进行配对t检验，医源性裂孔发生率，术中电凝使用、术中及术后出血使用卡方或Fisher精确概率计算法检测，以P<0.05为差异有统计学意义。

综上所述，conbercept眼内注射联合23G微创玻璃体切除治疗PDR，可以明显简化手术过程，缩短手术时间，减少术中术后并发症，提高手术效果，明显改善患者术后视力，值得在临床推广应用。

参 考 文 献

[1] Zhou AY,Zhou CJ,Yao J,et al.Panretinal photocoagulation versus panretinal photocoagulation plus intravitreal bevacizumab for high-riskproliferative diabetic retinopathy. Int J Ophthalmol,2016,18(12):1772-1778.

[2] Wang ZY,Zhao KK,Li JK etal.Four-port bimanual 23-gauge vitrectomy for diabetic tractional retinal detachment.Acta Ophthalmol,2016,94(4):365-372.

[3] Al-Kharashi A,Galbinur T,Mandelcorn ED,et al.The adjunctive use of pre-operative intravitreal bevacizumab in the setting of proliferative diabetic retinopathy.Saudi J Ophthalmol,2016,30(4):217-220.

[4] Suzuki Y,Suzuki K,Kudo T,et al.Author information level of vascular endothelial growth Factor in the vitreous fluid of proliferative di abetic retinopathy patients and prognosis after vitrectomy.Ophthalmologica,2016,236(3):133-138.

[5] Beaulieu WT,Bressler NM,Melia M.Panretinal photocoagulation versus ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy,patient-centered outcomes froma randomized clinical trial.Am J Ophthalmol,2016,170:206-213.

[6] Lee JY,Jeong HS,Lee DY,et al.Early postoperative intraocular pressure stability after combined 23-gauge sutureless vitrectomy and cataract surgery in patients with proliferative diabetic retinopathy.Retina,2012,32(9):1767-1774.

[7] Khuthaila MK,Hsu J,Chiang A,et al.Postoperative vitreous hemorrhage after diabetic 23-gauge pars plana vitrectomy.Am J Ophthalmol,2013,155(4):757-763

[8] Guthrie G,Magill H,Steel DH.23-gauge versus 25-gauge vitrectomy for proliferative diabetic rentinopathy: a comparison of surgical outcome.Ophthalmologica,2015,233(2):104-111.

[9] Park DH,Shin JP,Kim SY.Comparison of clinical outcomes between 23-gauge and 20-gauge vitrectomy in patients with proliferativediabetic retinopathy.Retina,2010,30(10):1662-1670.

（3）课时少授课难度大 城市经济学涵盖的内容广，课时少，教学难度大。城市经济学研究城市各个方面的经济问题方面，按内容大致可以分为6个部分，课程内容多且相对专业程度较高，对于没有任何基础的城乡规划专业的学生而言理解并掌握其基础理论与知识难度较大。在较少的课时中讲解大量的经济学理论与相关概念，容易变成“填鸭式”教学，使课堂枯燥乏味，需要对教学形式进行改变。