孔源性视网膜脱离是眼科临床上常见的视网膜疾病之一，手术是临床治疗该病的有效方法，包括内路视网膜复位手术和外路视网膜复位手术。巩膜外垫压术是外路视网膜复位术主要手术方法。目前巩膜外垫压术治疗孔源性视网膜脱离主要采用双目间接检眼镜下进行手术。众所周知，显微镜直视下进行手术具有视野清楚，定位准确，操作方便等优点[1]。研究报道，显微镜下外路手术治疗视网膜脱离安全有效[2，3]。因此，本研究采用此方法行外路视网膜复位手术，现将其随访结果报告如下。

资料与方法

一、研究对象

本研究共收集安徽医科大学第二附属医院2015年10月至2017年3月孔源性视网膜脱离的患者53例，所有患者均单眼发病。其中男性患者26例，女性患者27例，右眼35例，左眼18例，平均年龄为(47.4±17.1)岁，年龄在16～75岁。患者视网膜脱离病程在3 d至2个月，脱离范围在1～3象限不等。其中单个裂孔者45只眼，2个或多余2个裂孔者8只眼。裂孔大小不等，为1/8～1个PD的裂孔，主要分布为，包括颞上方32只眼，颞下方14只眼，正上方3只眼，正下方2只眼，鼻上方2只眼。术前检查后，根据1983年国际分类法对增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)进行分级，其中包括A级47只眼，B级6只眼。术前每位患者进行全面的检查，包括最佳校正视力，充分散瞳后进行三面镜检查确定视网膜裂孔的位置、大小、数目及PVR分级。根据检查结果，确定患者手术方式，排除需行玻璃体切除手术的患者。同时检查健侧眼有无视网膜疾病。并完善相关辅助检查，排除手术禁忌证。本研究患者的随访时间为4～6个月。

二、手术方法

本研究所有患者的手术均于显微镜直视下完成，术中行球结膜下和球后浸润麻醉。充分散瞳后，在Leica手术显微镜下依据裂孔的位置及范围切开球结膜。充分分离结膜及筋膜组织，用4-0丝线行直肌牵引。依据术前三面镜检查的结果，于视网膜下积液最多(视网膜隆起最高)处，用1 ml针头作为穿刺针于角膜缘后12 mm处进行巩膜外排液，术中眼压不能过低。用垫压器在显微镜下找到裂孔和变性区，用CO2冷凝头顶压巩膜进行冷凝，冷凝裂孔周围的视网膜、变性区及穿刺放液口。冷凝时，视网膜开始变白即刻停止。然后在裂孔处放置垫压块，并进行固定，结扎缝线。观察加压嵴和视网膜裂孔之间的位置：在Leica显微镜下用眼科镊顶起硅胶垫压块，观察裂孔的位置，明确裂孔是否位于手术嵴前坡上，以及垫压嵴隆起的高度。如裂孔位置与垫压嵴不协调，重新调整硅胶块巩膜缝线。根据眼压和裂孔的位置可适当于玻璃体腔注消毒空气。仔细缝合球结膜，结膜囊内涂典殊眼膏，包扎术眼。

实施翻转课堂教学模式，活跃了课堂气氛，加强了学生的参与度，带来了课堂的高效性；大幅度增加了课上课下的互动时间，带来了师生和生生的深度互动性；激发了学生的学习兴趣，带来了学生学习的主动性；学生可自定学习步调，实现了学生学习的个性化；有充裕的时间培养合作学习、探究学习等，提高了学生协作沟通、创新等能力的培养；网络教学平台记录了所有学生学习的全部信息，实现了课程考核的过程化。

三、术后随访

术后根据患者视网膜裂孔的位置而选择不同的体位，使裂孔位于最高位置。局部使用抗炎的滴眼液等治疗，根据患者的病情使用止血、止痛等治疗。术后观察患者的视力、眼压、视网膜复位情况和葡萄膜反应等情况；同时记录术后出现的并发症，并对症处理。

术后第1天患者眼前黑影均消失，视力较术前有所提高。术前患者的平均视力为0.27±0.15；术后1个月，患者平均视力为0.46±0.27，视力较术前显著提高，差异具有统计学意义；3个月后平均视力为0.62±0.21，较术前显著改善。术后第1天眼压平均值为(16.2±2.1)mmHg，较术前(15.3±1.7)mmHg无统计学差异，1个月、3个月后患者的平均眼压(15.8±2.6)mmHg、(16.4±2.3)mmHg，与术前均无统计学差异。患者术前、术后视力及眼压情况比较见表2所示。第1天裂孔处及周围有轻度的葡萄膜水肿，1周后明显消失。

结 果

一、患者术后视网膜复位的情况

对材料做扫描电镜证实该材料为多孔性的微载体如图1c、d；3D细胞培养3 d后进行死活染色：绿色为活细胞，红色为死细胞如图2a、b；3D细胞培养法培养3 d后用电镜观察如图2c。

 

表1 术后患者视网膜裂孔封闭及视网膜复位情况

  

术后2周术后1个月术后3个月裂孔封闭(眼数/率)52(98.1%)53(100%)53(100%)视网膜复位(眼数/率)50(94.3%)52(98.1%)53(100%)

二、术前及术后患者的视力、眼压及葡萄膜反应情况

细节对于小说的情节发展和人物塑造有着至关重要的作用，这一点在虚构文学作品中显而易见。而放到“非虚构”作品中，它却常常被人所忽略。诚然，任何“非虚构文学”都不可能没有一点虚构的成分，适当合理的虚构是必要的，也恰恰是将“非虚构文学”推向成功的必然因素之一。显然宁肯清楚的认识到了这一点，并成功的将其熟稔掌握，为小说文本增添了许多张力。

 

表2 术前、术后患者视力及眼压的情况

  

术前术后1周术后1个月术后3个月P值最佳矫正视力0.27±0.150.31±0.230.46±0.270.62±0.21P1=0.037,P2=0.006眼压(mmHg)15.3±1.716.2±2.115.8±2.616.4±2.3P3>0.05

 

注：P1术后1个月VS术前； P2术后3个月VS术前；P3 术后各组VS术前

三、术中及术后并发症

孔源性视网膜脱离外路手术的原理是通过在裂孔处巩膜壁上加压向内造成巩膜轻度凹陷接触裂孔，轻度缩短玻璃体腔，消除裂孔处的玻璃体牵拉，从而使脱离的色素上皮层和神经上皮层复位[3]。手术过程中，需对裂孔边缘进行冷凝。冷凝可引起视网膜色素上皮和脉络膜组织局部产生炎症反应造成裂孔处视网膜疤痕粘连，从而封闭视网膜裂孔。传统外路视网膜复位术主要在间接检眼镜直视下进行。尽管其有检查视网膜的范围较大，受屈光间质的影响较小等特点，但由于其成像为倒置的，放大倍率较小，术中反复取、戴检眼镜加大感染的风险，手术过程中束缚术者只能单身操作等缺点。

本组患者术后随访时间为4～6个月，平均随访时间为5.2个月。随访过程中患者视网膜裂孔封闭及视网膜复位情况见表1所示。术后2周内，视网膜裂孔封闭有52只眼，1只眼裂孔未完全闭合，考虑裂孔较大所致，行视网膜激光术后随访，1个月后裂孔封闭。3只眼有视网膜下积液未完全消失，其余的患者视网膜均完全复位。1个月后复查，该3例患者视网膜下积液消失，视网膜完全复位。有2例患者术后发现视网膜裂孔位于垫压嵴边缘，术后给予视网膜激光治疗，随访的过程中未出现视网膜脱离。1例患者术后1个月，其他部位出现裂孔导致视网膜脱离，后行玻璃体手术治疗。

讨 论

术中有2只眼出现放液孔少量的出血，冷冻后自行好转；5只眼出现轻度的角膜水肿，但并不影响操作，术后好转。术后并发症包括：视网膜下少量出血2只眼，术后2周后完全吸收；视网膜水肿4只眼，术后1周后明显好转；术后眼压高2只眼，应用降眼压药1周后眼压正常；未见其他并发症。

在显微镜下进行外路视网膜复位手术，具有以下优点。第一，通过调整显微镜的放大倍率，直视下进行放液，创伤小，显著的减少了出血的风险[1，4]；第二，显微镜下视网膜成像为立体的正像，成像清晰，裂孔定位准确[5]；第三，通过显微镜调整放大倍率及术野范围，可全面检查视网膜的病变，避免视网膜裂孔遗漏[6]。术者手术全过程可以双手操作，显著的提高了手术效率[4，5]；第四，封闭裂孔时，可清晰的观察到冷冻的位置，冷冻的程度，避免造成了葡萄膜反应及其他并发症。第五，操作全过程助手可同步观察，同时减少了手术感染的潜在风险[4]。最后，在显微镜下进行巩膜上缝合能更好的把握缝合的深度，避免穿孔；同时减少了强光照射对术者眼睛的损伤。该手术方法要求有能调节焦距和放大倍率较好的手术显微镜以及患者屈光介质透明等条件[7]。

本研究结果显示，53只眼均顺利进行了显微镜直视下巩膜外垫压术。52只眼术后视网膜裂孔完全封闭，仅1只眼由于裂孔较大，未完全封闭，行视网膜激光光凝后裂孔完全闭合。尽管早期有3只眼存在少量的视网膜下积液，术后1个月所有患者视网膜均完全复位。这些结果与国内同行报道的结果相似[7，8]。研究显示，多发裂孔和PVR C1级或增生更重对视网膜的显著影响复位率[9，10] 。由于本研究的患者发病后就诊较为及时，且脱离的范围大部分为1～2个象限，仅4只眼视网膜脱离累积3个象限，因此本研究的裂孔封闭及视网膜完全复位率略高于其他研究。术后视力较术前显著提高，术后3个月视力趋于稳定。术后早期仅为黑影消失，视力提高不明显，而至术后1、3个月才显著改善，主要有两个方面的原因。第一，患者发病后及时就医，视网膜脱离未累积黄斑区，对视力影响较小。研究表明术前病程、是否累积黄斑等与术后视力恢复显著相关[4，9]。第二，累积黄斑的患者术后早期尽管视网膜复位，但视网膜的功能未完全恢复，术后3个月视网膜功能基本恢复[10]。本研究术中放液及术后出血的患者较少，且均自行好转；出血少可能的原因为：一方面，手术过程中采用先放液再冷凝减少了脉络膜微血管的破裂而减少了视网膜下出现[4]；另一方面，放液时采用1 ml注射器针头在显微镜下放液，操作精准，创伤极小，降低了出血的风险；最后，放液过程中尽可能保持眼压的稳定，减少了出血的发生。本研究中手术对眼压影响较小；术中、术后的并发症均在2周后消失。

对对照组患者给予甲硝唑进行治疗（北京天惠参业股份有限公司生产，国药准字H20053396），每天晚上患者对外阴部进行正常清洗，然后采取平卧位将甲硝唑放置到阴道深处，每次1粒，时间为7天。对观察组患者采取雌激素联合甲硝唑进行治疗，雌激素（新疆新姿源生物制药有限责任公司生产，国药准字H20090172），采用口服的方式，每2周1次，剂量为2 mg，时间为3个月。甲硝唑治疗与对照组相同。

本研究结果表明，显微镜下行巩膜外垫压术治疗孔源性视网膜脱离的方法简单方便、并能精确定位裂孔，手术视野清晰，术后并发症少等优点。尽管如此，由于本研究的病例数相对较小，随访时间不长，需要更大的样本和更长时间的随访验证此结论。

参 考 文 献

[1] Imai H, Tagami M, Azumi A. Scleral buckling for primary rhegmatogenous retinal detachment using noncontact wide-angle viewing system with a cannula-based 25 G chandelier endoilluminator.Clin Ophthalmol，2015，9(11):2103-2107.

[2] 高延庆, 冀鹏飞, 李乐,等. 显微外路手术治疗玻璃体切除后视网膜脱离12例[J]. 医药论坛杂志, 2016,37(9):41-42.

[3] Li XJ, Yang XP, Lyu XB. Comparison of scleral buckling using wide-angle viewing systems and indirect ophthalmoscope for rhegmatogenous retinal detachment.Int J Ophthalmol，2016，9(9):1310-1314.

[4] Tomita Y, Kurihara T, Uchida A, et al. Wide-Angle Viewing System versus Conventional Indirect Ophthalmoscopy for Scleral Buckling.Scientific Reports，2015，5(9):13256.

[5] 李恩辉, 赖筱琍, 林咸平,等. 显微外路手术与常规外路手术治疗孔源性视网膜脱离的临床对比研究[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2015, 15(1):49-50.

[6] Kita M, Fujii Y, Kawagoe N, et al.Scleral buckling with a noncontact wide-angle viewing system in the management of retinal detachment with undetected retinal break: a case report.Clin Ophthalmol，2013，7(3):587-589.

[7] 邓纯川, 沈志斌, 李佳林. 显微镜直视下孔源性视网膜脱离外垫压术48例的临床观察[J]. 医药前沿, 2016，16(6):214-215.

[8] 蔚旭升, 刘飞. 手术显微镜下视网膜脱离外路手术的临床研究[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2015, 37(2):134-136.

[9] 朱磊, 李琳, 田晓燕,等. 巩膜扣带术后影响视网膜复位和视力恢复的相关因素分析[J]. 眼科新进展, 2017, 37(2):167-171.

[10] Kobayashi M, Iwase T, Yamamoto K, et al. Perioperative factors that are significantly correlated with final visual acuity in eyes after successful rhegmatogenous retinal detachment surgery.PLoS ONE，2017，12(9):e0184783.