葡萄膜炎主要包括非感染性葡萄膜炎和感染性葡萄膜炎两大类。在发展中国家感染性葡萄膜炎约占总葡萄膜炎的30%～50%，而在发达国家约占11%～21%[1]，国内感染性葡萄膜炎约占总葡萄膜炎的4.9%～15.8%[2，3]。常见的感染病原体有弓形虫、弓蛔虫、结核、梅毒、病毒、细菌及真菌等。感染性葡萄膜炎通常需要特异性的药物治疗，早期诊断及正确的治疗，患者常有较好的视力预后，延误诊治可导致严重后果。我们将2011年8月至2016年9月在我院眼科住院治疗的18例感染性葡萄膜炎的资料作出总结，其中细菌性感染性眼内炎未纳入研究。

《三国志》《后汉书》中，只说吕布这个人的毛病是：有勇无谋，性情反复，不听谋士，随性决断。也就是说，他逞匹夫之勇，又任性，凡事不好好思量，就轻率做决定，故而总是反复再三。说到底，他既没有刘备的城府心机，也没有曹操的雄才大略。若在和平时期，凭其一身好武艺，可领一方土地，遵循上意，做一个好将领。偏偏的，他生逢乱世、群雄角逐之时。吕布之所以死得快，有四个原因：一是武艺高强，令人顾忌；二是有野心，不肯死忠跟随一个人，想要单干；三是没有家族背景做支撑；四是缺乏谋略，不晓得如何用人、如何驾驭部下。说到底，还不够狡诈。

资料与方法

一、一般资料

收集2011年8月到2016年9月在十堰市太和医院眼科诊断为感染性葡萄膜炎并住院治疗的18例(19只眼)患者。其中男性10 例，女性 8 例，平均年龄(39.0±13.3)岁(15～60岁)。右眼12例，左眼5例，双眼1例。治疗前最佳矫正视力：光感/眼前～0.8。

二、葡萄膜炎的检查、诊断及治疗

能配合检查的患者均行视力、验光、裂隙灯、眼底、眼部B型超声、荧光素眼底血管造影(FFA)等检查。患者常规行感染性疾病检查、血沉、血清Torch检查，必要时行玻璃体液或前房液相关抗体检查(弓形虫、弓蛔虫抗体等)，考虑眼部结核性葡萄膜炎行PPD、胸腹颅脑CT检查，必要时行血T细胞γ干扰素释放试验检查(T-spot)。

弓蛔虫性葡萄膜炎的诊断[4]：(1)发现眼底后极部或周边部肉芽肿,伴或不伴玻璃体炎症；(2)患者猫狗接触史；(3)玻璃体或前房液抗弓蛔虫抗体阳性。弓形虫性葡萄膜炎的诊断[5]：(1)眼底病变为典型的弓形虫病特征性改；(2)血免疫学检查弓形虫抗体IgG或IgM阳性；(3)除外结核、梅毒及真菌性葡萄膜炎等；(4)玻璃体液或前房液弓形虫抗体IgG或IgM阳性。患者符合1、2和3条或1和4条即可诊断弓形虫性葡萄膜炎。结核性葡萄膜炎的诊断参照杨培增等[6]的诊断标准。急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis,ARN)的诊断参考Holland[7]的诊断标准。

8例ARN均为单眼，所有患者均经过药物治疗，而后2例患者因出现孔源性视网膜脱离及1例因严重的玻璃体混浊行玻璃体切除联合激光光凝及玻璃体腔硅油填充术，2例硅油已取，1例目前仍为玻璃体腔硅油填充状态。5例患者治疗前视力为光感/眼前、1例为手动/眼前，治疗后均无改善。另外2例经治疗，分别从0.02及0.06提高到0.15及0.1。

尽管感染性葡萄膜炎在总葡萄膜炎中所占的比例相对较低，但致盲性较非感染性葡萄膜炎更高；正确及时的治疗，通常意味着较好的视力预后，但误诊及误治常常导致患者视力丧失，甚至眼球不保。

结 果

老爸都低声下气这份上了，再不给面子就说不过去了，再怎么说老爸也是为他的前途着想，所以何西就坡下驴：“那咱可说好了，要是因为我不同意，那位再跟权筝似的有个三长两短的，您可别赖我？”

饮食的基本功能是提供营养和健康，其次才是滋味。倘若兼而有之，那是再理想不过的。现在经济条件好了，物流很发达，想吃点东西并不难，但注意养成科学合理的饮食观和饮食习惯很重要。一味地贪图美味、口福和快感，会使“啤酒肚”、痛风、肥胖症和“三高”人群有增无减。此外因不断追求美食，上天入地求之遍，同保护生态环境也存在着矛盾，有一句话说的好，没有买卖，就没有杀戮。

弓蛔虫眼病常见的临床表现有周边眼底肉芽肿、后极部肉芽肿或混合型。少部分眼弓蛔虫病表现为慢性眼内炎，变现为眼红、眼痛的弥漫性眼内炎症[4]。眼弓蛔虫病的治疗主要分为药物治疗和手术治疗。对于有活动性炎症的患者可使用局部及全身糖皮质激素，减轻、控制或消除眼内炎症反应，防止牵拉增殖膜的出现[21]。持续不退的玻璃体混浊或出血、视网膜前膜的出现及视网膜脱离是玻璃体手术的指征[22]。目前认为经睫状体平坦部的玻璃体手术治疗眼弓蛔虫病具有较高的有效性和安全性[23]。研究中本例患者玻璃体液弓蛔虫抗体IgG阳性，表现周边部肉芽肿伴有玻璃体炎症。经药物治疗后出现持续不退的玻璃体混浊，后经玻璃体切除术后病情稳定，视力维持在0.6,未出现明显手术并发症。1例弓形虫合并弓蛔虫性葡萄膜炎患者表现为严重玻璃体混浊的慢性眼内炎，玻璃体液弓蛔虫及弓形虫IgG抗体均为阳性，在玻璃体炎症好转后，发现患者有弓蛔虫及弓形虫性眼底病变特征，经联合治疗后病情稳定，视力有轻度提高。

 

表1 10例ARN外感染性葡萄膜炎患者的资料

  

疾病治疗前视力治疗后视力辅助或实验室1右眼OTU10.2LP/眼前玻璃体液弓形虫IgG抗体强阳性2右眼OTU1FC/1m0.1血清弓形虫IgG抗体阳性3右眼OTU10.40.6血清弓形虫IgG抗体阳性4右眼OTU20.50.6玻璃体液弓蛔虫IgG抗体阳性5右眼OTU1+OTU20.10.15玻璃体液弓蛔、形虫IgG抗体阳性6右眼TU0.080.25PPD阳性、TB-spot阳性7右眼TU0.250.4PPD阴性、TB-spot阳性8右眼TU0.251.0PPD强阳性9左眼TU0.10.6CT示活动性肺结核、PPD强阳性10双眼TU0.8/0.51.0/0.6CT示活动性肺结核、PPD强阳性

 

OUT 1：弓形虫性葡萄膜炎；OUT 2：弓蛔虫性葡萄膜炎；TU：结核性葡萄膜炎；T-spot：血T细胞γ干扰素释放试验；PPD：皮肤结核菌素试验；CT：计算机断层扫描

  

图1 A、B、C及D分别为弓形虫性葡萄膜炎患者早期、进展期到中晚期的位于眼底黄斑区灰白色坏死样视网膜病灶，新旧病灶共存 图2 A为弓蛔虫性葡萄膜炎患者眼底彩照，可见视网膜周边部灰白色肉芽肿,B为该患者FFA晚期，表现为周边视网膜椭圆形遮蔽荧光，周边环状荧光渗漏,C为患者眼部B超，表现为周边视网膜隆起样病灶,D为患者玻璃体切除术后，可见眼底血管节段性白鞘样改变 图3 A为结核性性葡萄膜炎患者眼底彩照，下方玻璃体腔可见雪球样混浊，视盘周围视网膜灰白色水肿，视盘边界不清，视网膜血管迂曲、扩张。B为患者FFA晚期视网膜血管弥漫性显著渗漏。C、D为1例类匐行性脉络膜炎右眼、左眼眼底彩照

血清学方法检测显示约有1/3的人口感染过弓形虫病[13]。眼部弓形虫病分为先天性感染和后天性感染。典型的后先性弓形虫眼底表现为坏死性视网膜炎、视网膜脉络膜炎、脉络膜炎等，在新病灶周围有陈旧病灶或色素沉着[14]。不同程度的玻璃体炎、视网膜血管炎及视神经视网膜炎可以是弓形虫眼底的不典型表现[15-17]。弓形虫眼病的陈旧病灶通常无需治疗。治疗指征为有活动性炎症的及免疫功能低下的弓形虫眼病[18]。常用的治疗药物有经典疗法[18] (乙胺嘧啶，每日口服25～50 mg，1～2 次，磺胺嘧啶，每日口服1 g，分4次和全身糖皮质激素)、磺胺甲恶唑[19] 及阿奇霉素[20]等。本研究 中3例弓形虫性葡萄膜炎患者均有活动性炎症，在治疗上我们采用经济方便的磺胺甲恶唑口服，联合小剂量糖皮质激素口服，病情均得到控制。除1例因延误治疗导致视力丧失外，另外2例患者视力均有不同程度的提高。

讨 论

ARN未出现视网膜脱离行抗病毒、激素及激光等对症治疗，出现视网膜脱离后行玻璃体手术。结核性葡萄膜炎行局部抗炎、扩瞳及全身抗结核治疗(抗结核参考呼吸科会诊意见)，联合小剂量糖皮质激素口服。弓形虫性葡萄膜炎行全身抗弓形虫、糖皮质激素治疗，必要时候联合局部抗炎及扩瞳治疗。弓蛔虫性葡萄膜炎行抗全身弓蛔虫(史克肠虫清即阿苯达唑片 2片，仅口服1次)联合全身糖皮质激素治疗，局部联合抗炎、扩瞳治疗。出现持续不退玻璃体混浊或视网膜牵拉或视网膜脱离者行玻璃体手术。弓形虫合并弓蛔虫性葡萄膜炎，同时全身抗弓形虫(复方磺胺甲噁唑2片，口服 1 d 2次，连续口服2个月)、抗弓蛔虫，联合全身糖皮质激素，局部抗炎及扩瞳治疗。所有眼压升高的患者均给予局部或局部联合全身降眼压治疗。

ARN是疱疹病毒引起的一种特殊类型感染性葡萄膜炎，其临床特征是闭塞性视网膜血管炎、视网膜坏死及晚期的孔源性或牵拉性视网膜脱离等，具有较高的致盲率。由于早期视网膜坏死发生于眼底中周部，患者视力可正常，如患者无眼前节表现时，眼科医生如未进行扩瞳检查眼底，极有可能漏诊。当ARN患者出现前睫状充血、角膜后羊脂状KP、前房闪辉、轻度眼压升高和显著玻璃体混浊时，部分眼科医生满足于葡萄膜炎的诊断，导致ARN治疗不及时[8]。ARN患者行FFA检查具有一定的特点，可为ARN的早期诊断提供依据[9]。ARN的治疗方法主要有抗病毒、全身糖皮质激素、激光光凝及玻璃体手术等[10]。本研究中6例患者经药物或药物联合手术治疗，仅2例患者视力有少许提高，这可能与本研究中ARN均较为严重有关。但有研究报道ARN经过治疗后视力维持在0.3以上[11]，周曼等[12]认为眼科医师对ARN临床特征认识不足而延误了早期治疗时机为导致ARN预后差的最主要原因。因此ARN早期诊断和治疗显得非常重要。眼科医生应加强对ARN临床特征及治疗的认识，避免误诊及漏诊。

最后诊断ARN 8例，弓形虫性葡萄膜炎3例，弓蛔虫性葡萄膜炎1例，弓蛔虫合并弓形虫性葡萄膜炎1例及结核性葡萄膜炎5例。

所有患者的随访时间为3～26个月，平均(10.6± 5.2)月，随访期间无1例患者出现复发，其中2例结核性葡萄炎患者目前仍在口服抗结核药物随访中。

ARN外的10例感染性葡萄膜炎治疗前后的最佳矫正视力及与诊断相关的辅助检查见表1。3例弓形虫性葡萄膜炎患者中，1例因早期拒绝抗弓形虫治疗而出眼底病灶逐渐增大视力降为光感/眼前(见图1)，该患者玻璃体液弓形虫抗体IgG为强阳性，后经抗弓形虫治疗，眼底病灶稳定，但视力无提高。1例患者病灶吸收后出现黄斑前膜及板层黄斑裂孔。1例表现眼底新旧视网膜小片状病灶共存，显著玻璃体炎性混浊。经过治疗后3例患者病情均稳定，无复发。后2例患者经治疗视力均有提高。1例弓蛔虫患者表现为周边部肉芽肿伴玻璃体炎症，玻璃体液弓蛔虫抗体IgG阳性，在抗弓蛔虫治疗后因出现严重玻璃体混浊行玻璃体切除手术，术后视力稳定在0.6，但眼底出现血管节段性白鞘样改变(见图2)。1例弓形虫合并弓蛔虫性葡萄膜炎患者，表现后极部新鲜视网膜灰白灰色灶及陈旧色素沉着病灶相连，中周部可见灰白色肉芽肿样物。经全身抗弓蛔虫、抗弓形虫及糖皮质激素治疗，联合局部糖皮质激素眼水及扩瞳治疗后，玻璃体腔炎症吸收，视网膜病灶缩小稳定，视力从0.1提高至0.15。 5例结核性葡萄膜炎患者中1例结核性葡萄膜炎表现为玻璃体雪球样混浊伴视网膜血管炎(见图3A、B)；2例表现严重玻璃体混浊可疑伴有视网膜病变；1例主要表现为脉络膜肿物合并浆液性视网膜脱离；1例表现为双眼类匐行性脉络膜炎(见图3C、D)。经过抗结核联合糖皮质激素，5例患者最佳矫正视力均有不同程度提高。

结核性葡萄膜炎素有伪装大师之称,其临床表现多样化,常见的临床表现有前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎。而后葡萄膜炎常见有结节性脉络膜结核、脉络膜结核瘤、视网膜下脓肿、类匐行性脉络膜炎、视神经炎、视网膜脉络膜炎、多灶性脉络膜炎及视网膜血管炎等[24，25]。结核性葡萄膜炎缺乏诊断金标准，临床表现多样，同时眼内组织标本取材困难，临床上极易漏诊及误诊，常导致严重视功能损害，部分患者甚至眼球不保[26]。伴有眼外活动性肺结核的结核性葡萄膜炎的诊断相对容易。当患者无眼外活动性结核病灶，PPD检查为弱阳性或阴性，对糖皮质激素治疗不敏感，而又怀疑结核感染的葡萄膜炎时，可行血T-spot检查，T-spot结果阳性提示有结核杆菌活动性或潜伏性感染[27]；但有陈旧性结核病的患者，T-spot结果亦为阳性，对是否有眼部结核感染的指导意义不大。本研究中2例表现为玻璃体炎，1例表现为视网膜血管炎，1例表现为后巩膜炎，1例表现为双眼类匐行性脉络膜炎。其中类匐行性脉络膜炎表现为眼底较多较大的脉络膜病灶融合成椭圆形，病灶内明显脱色素或色素沉着，通常视盘周围豁免，与典型的免疫性匐行性脉络膜炎不同[28]。1例患者PPD阴性，1例患者为弱阳性，无眼外活动性结核，糖皮质激素治疗效果差，高度怀疑为结核性葡萄膜炎，血T-spot为阳性，抗结核治疗有效。另外3例患者PPD强阳性，其中2例有肺部活动性结核病灶。所有患者抗结核治疗有效，3例患者停药后无复发，2例患者扔在随访中。

弓形虫性葡萄膜炎、弓蛔虫性葡萄膜炎及结核性葡萄膜炎经过正确及时的治疗，通常预后可，视力可得到改善。而ARN患者病情通常较重，预后差可能性大。

看来纪委或是检察院和她约好了日期，他感到脊背的寒意已涌遍全身，让他一阵阵寒颤，似乎听到了死神得意的狞笑。二十年牢狱生涯，耗尽了他的美好年华，对于一个如此光鲜的人来说，和死又有什么分别呢？

参 考 文 献

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2.2 按照男女分组的患者临床资料比较 女性患者发病年龄大于男性(P<0.05)；男性患者有饮酒史比例高于女性(P<0.05)； 男性Ⅱ级及Ⅲ级患者多于女性患者；女性BNP值大于男性(P<0.05)。男性与女性患者在LVD、LAS、LVEF、LVFS、PASP数据方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。