耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSA)是近来年医院获得性肺炎常见的病原体，亚洲大约13%医院获得性肺炎病例是由MRSA所致。由于体内免疫力下降及肺功能受损，糖尿病患者比血糖正常者由金黄色葡萄球菌导致肺炎的风险增加[1-2]。在重症监护病房，MRSA肺炎合并糖尿病患者28天的死亡率明显增高[3]。与血糖正常的患者相比，糖尿病可能影响MRSA肺炎患者对抗生素的治疗效果。我们的研究旨在明确糖尿病对医院获得性MRSA肺炎的临床转归有无影响。

资料与方法

一、临床资料

选择2009年6月-2016年12月，在我院内科和重症病房就诊的医院获得性肺炎患者。医院获得性MRSA肺炎纳入标准[4]：① 临床表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难等；严重者出现意识模糊、急性呼吸窘迫、休克等；② 影像学检查发现累及多处的斑片状浸润影、实变影、空洞等，伴或不伴胸腔积液；③ 呼吸道分泌物细菌培养为MRSA阳性，其生存期≥72h。糖尿病诊断标准参照2013年版中国2型糖尿病防治指南制定[5]。

在课程改革和教学中，教师的教材编写、课程设计和专用技术水平得到了锻炼和增强，参加各类教学评比成绩斐然。2016-2018年，教师获得江苏省高校在线开放课程立项1门、江苏省高校精品教材建设立项2部、江苏省高职院校微课竞赛二等奖2项、全国职业院校高职组教学设计竞赛二等奖1项。

排除标准：① 试验前72h内接受利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁治疗超过48h；② 入组前有肺结核、肺部肿瘤、肺间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、颅脑损伤等危及生命的病变；③ 有特殊药物过敏的患者。所有患者或家属均签署知情同意书。

二、方法

确诊为MRSA引起的医院获得性肺炎患者116例，根据检测有无糖尿病，分为糖尿病组65例和对照组51例。记录两组患者的原发疾病史(如：心脑血管疾病、肾病、肝病史等)。两组分别静脉注射利奈唑胺(美国辉瑞公司，600 mg每12小时一次)和万古霉素(礼来苏州制药有限公司，15mg/kg 每12小时一次)，连续治疗7-21天。根据万古霉素血药浓度、药物谷浓度和肾功能，对万古霉素剂量进行调整。根据痰病原菌培养结果，给予联合抗G+杆菌、G-杆菌、厌氧菌、真菌等治疗。两组均给予止咳，化痰及营养支持等基础治疗。监测糖尿病患者的血糖变化，必要时给予皮下胰岛素注射调整血糖水平于空腹<6.5mmol/L，餐后2小时<9 mmol/L，防止低血糖出现。患者在治疗前，第3天及以后每3天进行临床评估。观察与治疗相关的药物不良事件，比较两组第30天和60天内的全因死亡率。

三、 临床转归判断标准

MRSA是医院获得性肺炎重要的致病菌之一[7]。国内2013年的细菌耐药性监测显示，MRSA在金黄色葡萄球菌中的平均检出率为45．2%，肺炎是其最常见的感染类型，占MRSA引起感染性疾病的70.45%[8]。与甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的医院获得性肺炎相比，MRSA肺炎可延长患者的机械通气时间，导致患者28 d病死率和住院总病死率的增加。据报道，糖尿病患者有很高的MRSA定植风险，尤其是肺部和软组织感染[9-10]。而且，糖尿病患者合并医院获得性MRSA肺炎，感染对治疗的反应较差，使患者出现糖尿病急性并发症、心脑血管意外及多脏器功能衰竭的可能性增大[11]。我们的研究纳入MRSA引起的医院获得性肺炎患者116例，其中有65例合并糖尿病，入组时随机血糖及HbA1c均明显增高，表明患者入院前血糖控制水平欠佳。感染等应激因素也与血糖升高有关。治疗期间有46例接受胰岛素调整血糖，无严重低血糖事件出现。研究表明，糖尿病合并医院获得性MRSA肺炎，病情更复杂，易出现疾病进展及治疗失败。因此，应重视其临床转归及对抗生素治疗反应的研究。

糖尿病组和对照组患者比较，给予利奈唑胺或万古霉素的临床及痰液细菌学治疗有效率无统计学差异。糖尿病组患者给予利奈唑胺治疗，临床治疗与痰液细菌学检测有效率高于万古霉素(P=0.045与P=0.029)。糖尿病组给予利奈唑胺和万古霉素治疗的持续时间长于对照组，但无统计学意义。

四、统计学

在65例糖尿病组患者中，有46例(70.8%)接受胰岛素调整血糖，无严重低血糖事件出现。31例(47.7%)给予利奈唑胺治疗，34例(52.3%)给予万古霉素治疗。在51例对照组患者中，28例(54.9%)给予利奈唑胺治疗，23例(45.1%)给予万古霉素治疗。

结 果

一、糖尿病组和对照组一般临床资料比较

糖尿病组和对照组在入组前、年龄、痰液病原菌培养、胸部CT显示双侧肺部受累和胸腔积液无显著差异。糖尿病组随机血糖、糖化血红蛋白与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组患者相比，糖尿病组患者年龄体重指数≥27kg/m2，PSI评分>130分，有原发性疾病，如心脏病、脑血管病、肾病的比例显著增高(P<0.05)。

应用SPSS16.0统计软件包进行数据处理分析，定量资料数据以±s表示，计数资料以%表示，两样本均数间比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验。P<0.05有统计学意义。

二、糖尿病组和对照组临床转归比较

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对于医院获得性MRSA肺炎，指南推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗[4]。在我们研究中，以万古霉素和利奈唑胺为抗生素选择治疗用药，观察对糖尿病合并医院获得性MRSA肺炎的治疗效果。文献报道，比较万古霉素和利奈唑胺治疗医院获得性MRSA肺炎的随机对照临床研究结果显示，在按照血清浓度调整万古霉素剂量的情况下，治疗结束时利奈唑胺的临床疗效要优于万古霉素(57.6%，46.6%，P=0.042)，但60 d时的全因死亡率两组类似(利奈唑胺15.7%，万古霉素17.0%)[12]。在我们的研究中，糖尿病组患者给予利奈唑胺治疗，临床治疗与痰液细菌学检测有效率高于万古霉素(P=0.045与P=0.029)。这与文献报道类似[12-13]。第30天内的全因死亡率，糖尿病组高于对照组患者(16.9 %与9.8%，P=0.040)。表明血糖水平控制较差的糖尿病患者出现医院获得性MRSA肺炎时，可能使近期(30天内)的死亡率增加。

 

表1 糖尿病组和对照组一般临床资料比较

  

一般特征糖尿病组(65)对照组(51)t/χ2值P值年龄65．1±11．766．3±12．30．5360．593性别 男35(53．8%)26(51%)0．0940．759 女30(46．2%)25(49%)体重指数≥27kg/m230(46．2%)11(20．8%)7．5590．006随机血糖(mmol/L)8．6±2．15．1±1．89．4780．000∗HbA1c(%)8．1±2．85．3±1．56．4480．000∗胸部X线 单侧6(9．2%)5(9．8%)0．0110．917 双侧23(35．4%)20(39．2%)0．0740．785 胸腔积液11(16．9%)10(19．6%)0．1390．709并存病 心脏病21(32．3%)6(11．8%)6．7530．009∗ 脑血管病23(35．4%)7(13．7%)6．9920．008∗ 肝病9(13．8%)6(11．8%)0．1100．740 肾病16(24．6%)5(9．8%)4．2290．040∗ PSI评分>130分46(70．8%)16(31．4%)17．8270．000∗痰病原菌培养 单独MRSA19(29．2%)15(29．4%)0．0010．983 MRSA+G+15(23．1%)16(31．4%)1．1040．293 MRSA+G-11(20%)7(13．7%)0．2230．637 MRSA+厌氧菌13(19．4%)8(15．7%)0．3590．549 MRSA+真菌7(10．8%)5(9．8%)0．0290．865利奈唑胺31(47．7%)28(54．9%)0．5940．441万古霉素34(52．3%)23(45．1%)

*P<0.05

 

表2 糖尿病组和对照组临床转归比较

  

一般特征糖尿病组(65)对照组(51)t/χ2值P值临床治疗有效率 利奈唑胺23/31(74．2%)21/28(75．0%)0．0050．943 万古霉素17/34(50%)10/23(43．5%)0．2340．629细菌学检测有效率 利奈唑胺22/31(71%)20/28(71．4%)0．0020．969 万古霉素15/34(44．1%)11/23(47．8%)0．0760．783全因死亡率 30天16/65(16．9%)5/51(9．8%)4．2290．040∗ 60天21/65(32．3%)19/51(37．3%)0．3090．578

*P<0.05

讨 论

① 临床疗效判定标准：根据国家卫生和计划生育委员会2015 年制订的《抗菌药物临床应用指导原则》予以评定。治疗结果分为4 个等级，即痊愈、显效、进步和无效，有效=痊愈+显效。② 细菌学疗效：抗菌治疗结束时进行痰液细菌学检测，结果分为清除、未清除、替换和再感染4级。有效=清除+替换[6]。

30天的全因死亡率，糖尿病组患者高于对照组 (16.9%与9.8%，P=0.040)。60天的全因死亡率，糖尿病组患者与对照组比较无显著性差异。与对照组患者相比，糖尿病组死于不良事件，如心脑血管事件、多器官功能衰竭和感染性休克的患者更多，但差异无统计学意义。因药物不良反应停药及与治疗相关的不良事件发生率，两组患者相似。

部编版教材相较人教版教材的最大变化就是经典回归，传统文化的篇目和革命传统教育的篇目增加，注重课外阅读和人文性。特别强调运用联想与想象来写好作文，要对传统的教学策略进行调整，来达到新教材推行的目的，写好想象作文。这都是部编版教材的想象作文在实践过程中需要解决的问题。

利用一塔两线模型分析得到的系统振动特性,与三塔两线等其他更为复杂的模型得到的结论基本一致[13].因此,可以将多跨连续的塔-线体系结构简化为一基塔与两跨线组成的简化系统,如图1所示.将塔-线体系中的输电塔、导线分别视为悬臂梁和弦线,得到的一塔两线连续体简化力学模型[14].

研究发现，万古霉素在肺上皮细胞表层液体中的浓度取决于血万古霉素水平和肺泡毛细血管膜蛋白通透性[14]，是万古霉素对肺MRSA耐药的重要决定因素[15]。在医院获得性MRSA肺炎动物模型，利奈唑胺的肺上皮细胞表层液体渗透性比万古霉素更好[16]。糖尿病患者肺组织的病理解剖检查显示，肺泡上皮和肺毛细血管基底层增厚[17]，易于出现肺间质病变，使抗生素在肺上皮细胞表层的弥散作用降低，可能影响抗菌素的治疗效果。另外，糖尿病组比对照组患者体重指数≥27kg/m2，PSI评分>130分，有原发性疾病，如心脏病、脑血管病、肾病的比例显著增高(P<0.05)。一些基础性疾病，如肿瘤、充血性心力衰竭、脑血管病、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病等[18]，均可能使糖尿病合并医院获得性MRSA肺炎的临床死亡率增加。我们研究也发现，糖尿病组患者在合并多个肺叶受累、胸腔积液时，在病程中易出现心脑血管事件及呼吸衰竭和感染性休克，也是造成糖尿病组患者近期(30天)死亡率增加的重要原因。

综上所述，我们的研究表明，糖尿病可使医院获得性MRSA肺炎30天内的全因死亡率增加，给予利奈唑胺治疗的临床转归优于万古霉素。重视血糖的达标控制，对于预防和提高MRSA等特殊病原体肺部感染的治疗有效率及改善临床预后具有积极意义。

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