脓毒症是由感染引起的宿主异常反应所导致的危及生命的多器官功能障碍[1]。肺脏是脓毒症最常累及的器官之一，严重脓毒症则是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最常见的病因并伴随着高死亡率[2]。液体复苏及血管活性药物使用以保障重要器官组织灌注是脓毒性休克的重要治疗策略。ARDS时由于弥漫性肺泡损伤和急性肺动脉高压[3]，过多的液体负荷常导致组织水肿，加重弥漫性肺泡损伤并恶化氧合功能，从而增加病死率[4]；大剂量的儿茶酚胺在提高全身血管阻力的同时可收缩肺血管，增加肺血管阻力，加重右心功能障碍，从而加重病情。这使得合并脓毒性休克的ARDS治疗陷于两难选择的窘境。本课题组前期研究发现对难治性脓毒性休克患者加用垂体后叶素后，可以显著改善患者的血流动力学，降低儿茶酚胺类药物剂量，改善组织灌注[5-6]。由于垂体后叶素理论上不增加肺血管阻力，也许对于治疗合并脓毒性休克的ARDS患者可能更具优势。因此，本研究旨在探讨联合使用垂体后叶素对合并脓毒性休克的ARDS患者的血流动力学、氧合及预后的影响。

1.1.2 囊袋感染 囊袋感染为起搏器术后感染最常见的并发症，其感染率为 0.13% ～ 19.9%［3，5］。囊袋感染者起搏电极血管内部位79.3%细菌培养阳性，电极外露部位91.6%细菌培养阳性［6-7］。病原菌多系葡萄球菌，尤其常见金黄色葡萄球菌。囊袋感染一般发生在术后2～4 d。

四轴码垛机器人控制系统的设计与实 现 …………………………………………………… 马前帅，王二敏（29）

资料与方法

一、研究对象

选取2013年6月到2016年12月南通市第三人民医院重症医学科收治的合并脓毒性休克程度ARDS的患者。纳入标准：①符合2012年ARDS柏林诊断标准[7]；②符合2012年国际脓毒性休克诊断标准[8]；③签署知情同意书,且研究方案经医院伦理委员会批准。剔除标准：①年龄<18岁；②入科48h内死亡者；③有不可逆终末期疾病者。

二、治疗方法和分组

入选患者均在我科接受ARDS常规治疗和液体复苏治疗，根据随机数字表编码法将患者随机分为常规治疗组和垂体后叶素治疗组。常规治疗组使用去甲肾上腺素(NE)维持平均动脉压在65mmHg以上，NE 3mg以生理盐水配置成50mL溶液，根据患者血压水平调节NE用量，NE单独经深静脉导管泵入；垂体后叶素组在上述治疗基础上加用垂体后叶素，垂体后叶素24U以生理盐水配置成48mL溶液，以0.5-2U/h经深静脉泵入。

三、数据记录和评分

研究期间共收治76例合并脓毒性休克的ARDS患者，63例纳入最终研究分析，其中常规治疗组30例，垂体后叶素组33例。两组患者的性别、年龄、入组时的APACHEⅡ评分和SOFA评分的比较均无统计学意义，(P>0.05)。(见表1)。

四、终点指标

应用统计学软件SPSS(19.0版本)进行数据处理和分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用数值或者百分比(%)来表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法。所有检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

五、统计学分析

主要研究终点为28d病死率，次要研究终点为机械通气时间和ICU住院时间。

结 果

一、患者的一般资料

记录患者的一般资料，入科时、治疗24h、72h后的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、相应的NE用量及液体平衡，并记录上述三个时间点的血肌酐(Scr)、血乳酸(Lac)和氧合指数(PaO2/FiO2)。根据入科后24h内生命体征变化情况以及检验结果的最差值进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)评分和序贯器官衰竭估计评分(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)。

二、治疗24h及72h时的相关指标比较

两组患者治疗基线时的HR、MAP、PaO2/FiO2、Scr、NE用量及液体平衡量比较均无统计学差异，P>0.05；垂体后叶素组治疗24h时与对照组比较，HR减慢，NE用量减少，P<0.05；垂体后叶素组治疗72h时与对照组比较，HR减慢，氧合改善，NE用量减少，液体负平衡增多，(P<0.05)。(见表2)。

 

表1 两组患者的一般资料比较

  

组别n男/女(n)年龄(岁)APACHEⅡ评分SOFA评分常规治疗组3018/1271．36±14．2325．80±8．918．37±3．61垂体后叶素治疗组3317/1669．56±13．7126．89±9．429．28±3．43t/χ20．4580．5110．4711．026P0．4980．6110．6400．309

 

表2 两组患者治疗基线、治疗24h及72h相关指标比较

  

指标组别(n)基线24h72hHR常规治疗组(n=30)106．52±12．3394．11±9．1685．62±8．33垂体后叶素治疗组(n=33)103．56±11．5188．83±8．4481．33±6．19t0．9852．3812．334P0．3280．0200．023MAP常规治疗组(n=30)54．43±3．3570．19±4．9972．33±5．18垂体后叶素治疗组(n=33)55．32±4．1669．44±3．7369．99±4．93t0．9290．6801．837P0．3560．4990．071PaO2/FiO2常规治疗组(n=30)156．91±70．33188．92±51．95202．96±40．94垂体后叶素治疗组(n=33)161．53±48．49204．56±65．41238．57±67．43t0．3061．0442．502P0．7610．3010．015Scr常规治疗组(n=30)107．83±87．4698．72±61．7893．72±48．82垂体后叶素治疗组(n=33)113．68±74．8797．81±52．2290．87±61．41t0．2860．0630．203P0．7760．9500．840Lac常规治疗组(n=30)5．87±3．554．35±2．442．29±2．38垂体后叶素治疗组(n=33)4．76±3．773．71±2．952．11±1．99t1．2000．9330．327P0．2350．3550．745NE用量常规治疗组(n=30)9．17±4．5810．54±6．798．31±5．67垂体后叶素治疗组(n=33)9．76±5．427．72±4．045．13±3．42t0．4642．0252．724P0．6440．0470．008液体平衡量常规治疗组(n=30)867．83±145．63-169．29±79．59垂体后叶素治疗组(n=33)799．43±159．38-322．72±67．88t1．7728．255P0．081<0．001

三、两组患者机械通气时间及预后指标比较

垂体后叶素组的机械通气时间、ICU住院时间均为28 d，病死率均小于常规治疗组，但无统计学差异，P>0.05。(见表3)。

 

表3 两者患者机械通气时间及预后指标比较

  

组别n机械通气时间(d，x±s)ICU住院时间(d，x±s)28d病死率(%)常规治疗组309．87±3．6514．79±5．3336．7垂体后叶素治疗组338．43±2．7912．38±4．4830．3t/χ21．7691．9490．286P0．0820．0560．593

讨 论

重庆市大多数农村水电站是在1995年以前建成投产的，工程老化失修，安全隐患突出，水能资源浪费严重。2011年重庆市抓住作为农村水电增效扩容改造试点的机遇，在水利部、财政部的大力支持下，在重庆市政府的高度重视下，通过市水利局、财政局精心组织，市、区县两级水利、财政部门和全体项目业主的共同努力，目前全面完成了试点改造任务，为造福农村百姓，发挥了显著的经济社会效益。

脓毒性休克及ARDS患者均存在广泛的毛细血管内皮细胞受损，导致肺部出现不同程度的渗出，因此对上述患者的液体治疗不但要控制输液的总量，也需关注液体平衡量。最新的meta分析显示：对脓毒性休克或者ARDS患者采用相对保守的液体管理策略可以改善氧合，减少机械通气时间及ICU住院天数[9]。此外，也有研究显示液体累计正平衡与脓毒性休克及ARDS患者的死亡率呈正相关[10-11]。因此，对于合并脓毒性休克的ARDS患者尤其需要采取相对保守的液体治疗策略，尽量减少液体的正平衡。对于脓毒性休克患者，早期应用血管活性药物可以减少液体的过负荷[12]。脓毒症救治指南推荐去甲肾上腺素作为治疗脓毒性休克的首选用药，也推荐连用血管加压素，目的有二：①达到目标MAP；②减少去甲肾上腺素用量。血管加压素较为昂贵，垂体后叶素为血管加压素和催产素的混合制剂，价格低廉，安全性好，临床也应用于脓毒性休克患者。韩旭东及朱红阳等[13-14]研究显示在去甲肾上腺素基础上连用小剂量垂体后叶素可更快地稳定感染性休克患者血流动力学，减少感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，更早地纠正组织器官低灌注，保护心、肺、肾等器官功能，降低APACHEⅡ评分<25分患者的病死率。陈志等[15]研究发现，对于ARDS合并感染性休克患者，给予特利加压素较去甲肾上腺素更有利于实施限制性输液的容量管理策略，从而改善患者肾脏灌注，增加尿量。本研究对合并脓毒性休克的ARDS患者在去甲肾上腺素使用基础上联合使用垂体后叶素治疗，结果发现联用垂体后叶素不仅可以减少去甲肾上腺素的用量，而且24小时液体正平衡量显著少于对照组。虽然本研究未发现死亡率的差异，但是可以明显改善垂体后叶素组患者的氧合状况。

去甲肾上腺素作为α受体激动剂，能广泛的收缩全身小动脉、小静脉，静脉血管过度收缩可使得非张力性容量下降，转化为张力性容量，静脉血重新分布使得血管阻力及心输出量增加，血压上升，增加心脑等重要器官的灌注，但却会加重肝脏、肾脏及肺脏等器官的缺血。血管加压素主要兴奋V1、V2、V3受体和催产素受体(OTR)。其中跟血管张力有关的主要是V1、V2受体及OTR。血管加压素作用于血管平滑肌上的V1受体使血管收缩，作用于血管内皮上的V2受体可以选择性扩张部分血管，作用于肺动脉内皮细胞上的OTR可以释放一氧化氮(NO)，引起肺动脉血管舒张，降低肺动脉压、增加肺的血流灌注[16]。ARDS患者由于肺本身病变可引起肺动脉压力增高，右心后负荷增加[17]，此外，机械通气时呼气末正压(PEEP)的应用更加重肺循环功能障碍[18]。脓毒症相关的急性肺损伤更易引起急性肺动脉高压、通气血流比例失调引起的低氧血症、氧合能力下降及肺水肿[19]。因此，本研究显示垂体后叶素治疗组的氧合较对照组明显改善。

人才队伍建设是亳文化“走出去”的关键和保障，必须加强专业人才培养力度。首先，要立足本市实际，实施人才培育工程，制定亳文化产业人才规划，强化文化人才培养工作。亳州学院、亳州职业技术学院、亳州中药科技学校等院校开设相关专业，培养出适合亳文化“走出去”的专门人才。其次，亳文化主体单位、文化企业自己选拔人才，送往专业机构和高校进行定向培养。再次，加大引进国内外文化人才的力度，借助外来人才弥补亳文化人才的不足。总之，通过内培外引等方式，培养一批德才兼备的高、精、专的亳文化产业人才队伍，为亳文化“走出去”提供人才保障。

此外，垂体后叶素组患者氧合改善亦考虑与垂体后叶素的类激素效应有关。虽然糖皮质激素在ARDS患者中的应用仍存一定争议，但近年来研究发现，早期和重症ARDS患者使用小剂量的糖皮质激素能有效地减少炎症介质，改善氧合及部分预后指标[20-21]。中华医学会重症分会ALI/ARDS治疗指南推荐[22]：感染性休克并发ARDS的患者，如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。VASST研究发现[23]，持续小剂量给予血管加压素治疗脓毒症有助于恢复血管张力，逆转低血压，还能增加糖皮质激素水平。本研究中所使用的垂体后叶素本身为血管加压素和催产素的混合制剂，血管加压素可通过对免疫细胞的调控以调整机体对应激的反应[24]，催产素可以刺激迷走神经，降低脂多糖诱导机体产生过度的炎症反应。因此，也许未来联合垂体后叶素治疗合并脓毒性休克的ARDS患者，可尝试进一步减少糖皮质激素的用量。

综上，对于合并脓毒性休克的ARDS患者，与单纯使用去甲肾上腺素相比，联合使用小剂量垂体后叶素可以减慢心率，减少去甲肾上腺素的用量，减轻液体过负荷，改善氧合，但在缩短机械通气及ICU住院时间、降低病死率等方面未能显示出优势，可能与样本量少有关，更需多中心的临床随机双盲研究进一步证实。

参考文献

[1] Rhodes A,Evans LE,Alhazzani W,et al.Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016[J].Intensive Care Med,2017,43(3):304-377.

[2] Mikkelsen ME,Shah CV,Meyer NJ,et al.The epidemiology of acute respiratory distress syndrome in patients presenting to the emergency department with severe sepsis[J].Shock,2013,40(5):375-381.

[3] Ryan D,Frohlich S,Mcloughlin P.Pulmonary vascular dysfunction in ARDS[J].Ann Intensive Care,2014,4:28.

[4] Wiedemann HP,Wheeler AP,Bernard GR,et al.Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury[J].N Engl J Med,2006,354(24):2564-2575.

[5] 韩旭东,葛志华,徐建如,等.垂体后叶素在感染性休克中的临床研究[J].中国急救医学,2008,28(8):763-764.

[6] 黄晓英,韩旭东,张素燕,等.垂体后叶素在感染性休克中对乳酸清除率及预后的影响[J].中国急救医学,2012,32(3):206-208.

[7] Ranieri VM,Rubenfeld GD,Thompson BT,et al.Acute respiratory distress syndrome:the Berlin Definition[S].JAMA,2012,307(23):2526-2533.

[8] Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[S].Intensive Care Med,2013,39(2):165-228.

[9] Silversides JA,Major E,Ferguson AJ,et al.Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Med,2017,43(2):155-170.

[10] Acheampong A,Vincent JL.A positive fluid balance is an independent prognostic factor in patients with sepsis[J].Crit Care,2015,19:251.

[11] Zhang Z,Chen L.The association between fluid balance and mortality in patients with ARDS was modified by serum potassium levels:a retrospective study[J].Peer J,2015,3:e752.

[12] Hamzaoui O,Scheeren TWL,Teboul JL.Norepinephrine in septic shock:when and how much[J].Curr Opin Crit Care,2017,23(4):342-347.

[13] 韩旭东,孙华,黄晓英,等.垂体后叶素与去甲肾上腺素治疗感染性休克比较的临床研究[J].中华危重病急救医学,2012,24(1):33-37.

[14] 朱红阳,徐晓,倪红英,等.小剂量垂体后叶素对脓毒性休克患者心肺损伤指标及组织灌注和氧代谢指标的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2014,21(5):376-381.

[15] 陈志,周萍,卢院华,等.去甲肾上腺素与特利加压素对ARDS合并感染性休克患者影响的比较:一项前瞻性单盲随机对照研究[J].中华危重病急救医学,2017,29(2):111-116.

[16] Morrison HM,Doepfner P,Park GR.Vasopressin in septic shock--a useful or dangerous agent[J].Intensive Care Med,1991,17(4):242-243.

[17] Zapol WM,Snider MT.Pulmonary hypertension in severe acute respiratory failure[J].N Engl J Med,1977,296(9):476-480.

[18] Vieillard-Baron A,Matthay M,Teboul JL,et al.Experts' opinion on management of hemodynamics in ARDS patients: focus on the effects of mechanical ventilation[J].Intensive Care Med,2016,42(5):739-749.

[19] De Cruz SJ,Kenyon NJ,Sandrock CE.Bench-to-bedside review: the role of nitric oxide in sepsis[J].Expert Rev Respir Med,2009,3(5):511-521.

[20] Meduri GU,Golden E,Freire AX,et al.Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial[J].Chest,2007,131(4):954-963.

[21] Needham DM,Wozniak AW,Hough CL,et al.Risk factors for physical impairment after acute lung injury in a national, multicenter study[J].Am J Respir Crit Care Med,2014,189(10):1214-1224.

[22] 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[S].中华急诊医学杂志,2007,16(4):343-349.

[23] Russell JA,Walley KR,Singer J,et al.Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock[J].N Engl J Med,2008,358(9):877-887.

[24] Russell JA,Walley KR.Vasopressin and its immune effects in septic shock[J].J Innate Immun,2010,2(5):446-460.