肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其主要分支，导致肺动脉压急剧升高，急性右心扩张和右心功能衰竭，是PE最常见的类型，故通常所称的PE即指PTE。肺栓塞是高死亡率和高误诊率的常见心血管疾病[1-2] 。研究表明，未经及时诊治的肺栓塞死亡率高达20%-30%，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死[3]。而经有效的综合治疗后，其死亡率较前明显下降。可见早期诊断并给予正确治疗可降低肺栓塞患者的病死率。目前的临床研究多关注急性肺栓塞患者的病因、治疗、死亡风险，但对复发性肺栓塞患者的病因、治疗、死亡风险研究较少。本研究通过对淮安地区确诊的复发性肺栓塞患者病因、治疗效果、死亡因素进行分析。

资料与方法

一、研究对象

对2011年1月-2013年12月徐州医科大学附属淮安医院急诊ICU、呼吸科、心内科住院患者中确诊的65例复发性肺栓塞患者为对照组，同期首次诊断肺栓塞患者65例为对照组。2组患者皆经胸部计算机断层扫描肺动脉造影(CTPA)诊断PTE。

二、研究方法

1 急性肺栓塞诊断符合2008年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊治指南制定的诊断标准[4]。复发性肺栓塞标准：随访期间出现气短、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状，疑诊再次发生急性PTE，并经胸部CT肺动脉造影检查(CTPA)证实：发现新的段以上的肺动脉阻塞或肺动脉内低密度充盈缺损，即诊断为复发性肺栓塞。

2 临床资料：患者的一般情况、肺动脉造影(CTPA)、血凝常规、血气分析、床边双下肢静脉彩超、床边心脏彩超检查肺动脉压力、右室前壁厚度等。

3 治疗方案：对照组患者按2008年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊治指南进行危险分层，高危及中高危患者(n=9)给予静脉内溶栓+抗凝治疗。具体溶栓治疗方案如下：2小时溶栓方案：尿激酶2000IU/kg，持续静脉滴注2 h，待APTT小于正常值的2倍时予依诺肝素4000AxaIU皮下注射每12h一次，同时口服华法林抗凝治疗。中低危、低危患者(n=56)给予低分子肝素抗凝治疗：依诺肝素4000AxaIU皮下注射每12h一次，同时口服华法林抗凝治疗。出院后继续口服华法林抗凝治疗，根据国际标准化比值(INR 2.0-3)的监测结果调整华法林的剂量。

总之，氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性心肌梗死具有显著的效果，可有效改善患者冠状动脉血运情况，促进心脏功能恢复，且用药不良反应少，安全性较高，可大量推广应用在急性心肌梗死患者中。

使用SPSS17.0 统计软件进行统计分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

4 观察指标：患者性别、年龄、基础疾病、危险因素、发病时的症状及体征，辅助检查结果、治疗方式；所有患者出院后1年内每1 m随访一次，1年后每3 m随访一次，随访3年，记录抗凝疗程、PTE并发症及预后转归，并记录是否出现PTE复发事件。

有关资料显示，我国公众急救知识普及率不超过1%，其中，大学生接受急救培训的大多数为医学类的学生。欧美、日韩等国家大力推行应急救护培训，其中，美国公众基本急救技术普及率达89.95%，新加坡卫生救护知识培训普及率达20%。我国开展公众急救知识培训起步较晚，存在着实施及资金双重困难。在我国人口基数大、幅员辽阔的国情下，在不同区域和不同居民群体中进行急救知识的普及，也存在着许多不同的特性，我国居民急救能力的培养仍然面临着较大的挑战。

三、 统计学方法

实验组患者按2008年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊治指南进行危险分层，高危及中高危患者(n=27)给予静脉内溶栓+抗凝治疗。具体溶栓治疗方案如下：2小时溶栓方案：尿激酶2000IU/kg，持续静脉滴注2 h，待APTT小于正常值的2倍时予依诺肝素每日两次100 AxaIU/kg，皮下注射。中低危、低危患者(n=38)给予低分子肝素抗凝治疗：依诺肝素每日两次100 AxaIU/kg，皮下注射，长期抗凝治疗。对照组随访期间如出现复发性肺栓塞，按实验组治疗。实验组再次复发病例低分子肝素再次加量1/3。

结 果

一、患者的一般情况

复发性肺栓塞是一种高病死率的疾病。复发性肺栓塞诱发因素可分为3类：持久性诱因如肿瘤、抗磷脂综合征等；一过性诱因如重大创伤、大手术、制动、雌激素药物、怀孕、久病卧床、长时间坐立等特发性。而与一过性诱因相比，持久性和特发性诱因更易引起VTE复发[5]。

二、复发性肺栓塞原因分析

随访期间实验组患者死亡11例，死亡原因主要是慢性肺动脉高压，和对照组比较，有统计学意义(a:P<0.05)。

三、住院期间患者死亡率比较

因坚持在生产制造过程中应用创新工艺，实现可持续发展，科思创位于上海的一体化基地最近入选中国工业和信息化部发布的国家级“绿色工厂”名单。

众所周知，地名是当地自然环境和人文环境的客观反映。越语及其派生地名是“浙江省地名中极为重要的特色”，说明浙江古族居民是越族。浙江面海背山，海岸线绵长、曲折，港湾交错，岛屿星罗棋布，境内山丘遍布，冈峦起伏，故有数量可观的以海洋山岳为名的地名，它既真实反映了浙江省“七山一水二分田”的地貌特色，同时也反映了古越文化留在地名学方面的深刻烙印，而这一发现正是陈先生结合地名学研究越文化的重要创见。

四、随访期间患者死亡原因比较

复发性肺栓塞最常见的原因为深静脉血栓、慢性心、肺、脑疾病、治疗依从性差(中途停药或未检测INR)、特发性PTE、大手术及重大创伤、恶性肿瘤等。和急性肺栓塞原因比较，深静脉血栓、慢性心肺脑疾病、、特发性PTE，出现复发可能性更大，有统计学意义(P<0.05)，性别、年龄、吸烟无统计学意义。

讨 论

对照组65 例患者男36 例，女29例，年龄23 -85 岁，平均(53±11)岁。多合并大手术及重大创伤、深静脉血栓、肿瘤等。对照组确诊时间11±3.5小时。实验组：男37 例，女28例，年龄31-87岁，平均(59±12)岁。多合并慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、脑梗死。实验组确诊时间4±1.2小时。对照组有6例随访期间出现复发性肺栓塞，转入复发性肺栓塞组。对照组失访5人，实验组失访3人。

对照组住院期间死亡7例，死亡原因主要是急性肺动脉高压，和实验组比较，有统计学意义(P<0.05)。

 

表1 住院时病因分析

  

组别对照组实验组P值病例6565治疗依从性差-13-特发性PTE59a0．039慢性心肺脑疾病721a0．017大手术及重大创伤358a0．002恶性肿瘤47a0．041深静脉血栓1129a0．013吸烟45430．436男性患者36390．721老年患者(大于60岁)32350．618其他原因530．295

 

表2 住院期间患者死亡原因比较

  

组别对照组实验组P值病例6565大出血(消化道、脑、腹腔等)210．196急性肺动脉高压41a0．035多器官功能衰竭120．278

 

表3 随访期间患者死亡原因比较

  

组别对照组实验组P值病例5356大出血(消化道、脑、腹腔等)110．378慢性肺动脉高压38a0．015多器官功能衰竭23a0．731其他11-

 

表4 心脏彩超肺动脉收缩压(mmgh), 右室前壁厚度(毫米)比较

  

对照组肺动脉收缩压右室前壁厚度实验组肺动脉收缩压右室前壁厚度病例53565356入院时55±11．34．4±1．259±8．95．7±1．3出院时49±7．54．3±0．951±7．45．5±1．2随访时(6w)41±6．24．1±0．863±11．2a6．2±1．5b

本研究显示复发性肺栓塞最常见的原因为深静脉血栓、慢性心肺脑疾病、治疗依从性差(中途停药或未检测INR)、特发性PTE、大手术及重大创伤、恶性肿瘤等。复发性肺栓塞除了溶栓、抗凝治疗以外，原发病治疗同样重要，控制慢性心肺脑疾病，适当活动，减少卧床时间，不能下床者可予床上主动活动，肢体不能活动者可予协助肢体被动活动，弹力袜、双下肢气压治疗，防止深静脉血栓形成。 治疗依从性差(中途停药或未检测INR)患者引起的复发性肺栓塞，要和患者反复沟通病情严重性及按时用药，可改用依诺肝素每日两次100 AxaIU/kg，皮下注射，长期抗凝治疗。如原发病病因能控制，持续药物治疗6月后再次评估是否继续抗凝治疗。

本研究显示复发性肺栓塞组早期住院期间死亡率与急性肺栓塞组比较稍有下降，但无统计学意义，本研究还显示急性肺栓塞组急性肺动脉高压导致心源性猝死病例明显比复发性肺栓塞组高，考虑实验组长期存在肺动脉高压，代偿性出现右室前壁增厚，机体逐渐适应。而急性肺栓塞短期出现肺动脉高压、急性右心功能衰竭致心源性猝死。本研究显示随访期间患者死亡原因主要是慢性肺动脉高压、多器官功能衰竭，和对照组比较，有统计学意义。与急性肺栓塞比较，复发性肺栓塞更易发展为慢性栓塞性肺动脉高压。复发性肺动脉栓塞是血栓在肺动脉内停留、逐渐机化，并沿肺动脉血管床生长，近端肺血管血栓栓塞及终末端肺循环重构，导致肺循环障碍、肺通气/血流比例失调、右心后负荷增加、右心射血受阻。本研究显示入院时对照组肺动脉压力、右室前壁厚度比实验组低，与此病理过程相符。

实验组出血多于对照组，考虑实验组右心功能不全明显多于对照组，危险分层多属于中高危组，因此溶栓的患者明显增加，出血患者偏多，但是大出血患者无明显偏多。对于慢性血栓性肺动脉高压患者肺动脉收缩压明显偏高患者(大于70mmgh)且心衰症状明显者，药物治疗效果不佳，肺动脉CTA血栓位于手术可及的主肺动脉、肺动脉叶、段分支；无严重合并症，可到能独立行使肺动脉血栓内膜剥脱术的医院手术治疗。肺动脉血栓内膜剥脱术仍是慢性血栓性肺动脉高压患者首选的治疗措施[5]，对于手术禁忌及不愿手术者可予腺苷酸环化酶激动剂Riociguat口服，可能改善CTEPH患者的运动能力，改善心功能[6]。

（1）语义路径(the semantic mechanism)朗读。通路是视觉输入系统→语义系统→语音输出系统→音素系统，这一通路的实质是通过词典中的语义获得语音。在这一路径中，由形到义是阅读心理过程的一段进程，由义到音的过程实际上是口头语言表达心理过程的一段进程，假如由这一路径获得语音输出则能够间接地促进阅读、口语表达时心理词库的提取速度。这就是我们平常所说的“有理解地朗读”，应该是最能够促进语言学习的一种朗读状态。

复发性肺栓塞的常见危险因素是深静脉血栓、治疗依从性差、恶性肿瘤、慢性心肺脑疾病。慢性血栓性肺动脉高压，是复发性肺栓塞患者组远期死亡的独立危险因素。

参考文献

[1] Mayo J,Thakur Y.Acute pulmonary embolism: from morphology to function[J].Semin Respir Crit Care Med,2014,35(1)：41-49.

[2] Moutzouris JP,Chow V,Yong AS,et al.Acute pulmonary embolism in individuals aged 80 and older[J].J Am Geriatr Soc,2014,62(10)：2004-2006.

[3] 徐巧莲，万献尧．急性肺栓塞的诊断和治疗[J]．中国呼吸与危重监护杂志,2011，10(3)：308-312．

[4] Torbicki A,Perrier A,Konstantinides S,et al．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC)[J]．Eur Heart J，2008，29(18)：2276-2315．

[5] Douketis J,Tosetto A,Marcucci M,et al．Risk of recurrence after venous thromboembolism in men and women: patient level meta-analysis[J].BMJ,2011,342：d813．

[6] Ghofrani HA,D'Armini AM,Grimminger F,et al.Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]．N Engl J Med,2013,369(4)：319-329.