胫骨干骨折常见于青年男性，平均年龄约38.5岁，主要因接触性运动、交通事故、坠落等致伤。是最常见的长骨骨折，其发生率为16.9～22/10万人/年，也是最常见的长骨开放性骨折(占21%～23.5%)，且常为螺旋型骨折，大部分并存腓骨骨折[1]。

胫骨干骨折救治存在“三多”：即术者水平差距多，很多医院并不重视，甚至是作为低年资医师锻炼提高的基础手术；治疗方法多，包括非手术治疗、钉板、外支架、髓内钉等；出问题的概率大，常见骨感染、畸形愈合、骨不连或延迟愈合等。

为达到更好的临床治疗效果，需要更新理念，重视并正确评估和处理胫骨干骨折。本文就常常被忽视的几个细节做一简单阐述。

1 严格掌握创伤评估顺序

导致胫骨干骨折的暴力常为高能量创伤，初期患者评估时，创伤骨科医师首先应关注并处理威胁生命的损伤，最根本的目的是保住患者的生命，即使是很严重的肢体损伤也必须服从于患者的“整体”利益。直接威胁生命的情况得到处理之后，再对损伤肢体的活力进行评估，最后才是骨折的处理。要避免被严重损伤肢体的不良视觉影像所影响，不能本末倒置。该顺序在严重多发伤患者的救治中尤为重要。

2 关注软组织损伤及其并发的骨折

软组织是胫骨干骨折评估与处理中最重要的部分。胫骨前方无肌肉覆盖而直接位于皮下，且受伤概率最高，因此不管是开放性还是闭合性胫骨干骨折，绝大部分均伴有皮肤及皮下组织的损伤。随着现代骨折治疗技术的进展，基本可实现相对理想的骨折复位与固定，而临床所见损伤最重、最难处置的胫骨干骨折，存在严重软组织损伤或缺失，治疗难点多、手术次数多、治疗周期长、治疗效果差。

非典型截肢不必期待标准的截骨平面、标准的皮肤切口、标准的骨残端肌肉筋膜瓣覆盖等。要求截肢手术时尽量保留存活组织，初期清创不考虑以后可能的截肢水平，不必期待在理想的平面截肢，以正常组织的最低平面为准，保留残端最大长度，保留非典型的残端皮瓣待后期用来关闭切口，使后续手术行末端肢体修整时有更多可供选择的治疗方案，比为了达到标准截肢而短缩肢体的功能更好[5]。

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图1 患者男性，12岁，右下肢大货车碾压致伤，伤口简单清创后严密缝合关闭，术后第2天有寒战高热、感染指标明显升高、局部恶臭等表现；伤后第4天再次清创后大量组织缺失，长段骨外露，细菌培养示产气荚膜梭菌生长。a.再次清创术前大体照;b.再次清创术后大体照

3 关注骨筋膜室综合征的补救措施

母亲每年过生日，她都为母亲买新衣服，为母亲定做健康食谱，夏、秋季经常骑着三轮车带着老人散心、逛街、锻炼身体，到牡丹园里赏花，到步行街看广场舞，冬天，陪着老人聊天。

传统髌下入路需要极度屈曲膝关节(120°～130°)，有医者推荐使用“4”字体位，即保持高屈膝位的同时屈曲外旋髋关节，开口、扩髓、锁钉等所有操作都在术者胸部的无菌范围内，可方便的获得侧位X线片[6]，通过旋转大腿转换为前后位，不必频繁调整移动C型臂机。

3.1 延迟减张者有条件时仍推荐立即减压 骨筋膜室切开减张的手术时机越早越好，但临床情况变化多端，有时难以及时做出正确判断；每个患者伤情及救治流程不同，保肢手术不一定具有最高优先权，难免出现漏诊及救治延迟患者。对于此类患者，一旦诊断确立或出现手术时机，仍然推荐立即减压，以减少坏死范围，降低截肢平面。典型病例(见图2)：患者男性，28岁，伤后6h入院，深昏迷状态，无自主呼吸，BP 80/45mmHg、HR 146次/min，血乳酸(Lac)11.5mmol/L。左下肢肢端血供差，无法评估肢体剧痛、感觉、麻痹等，因休克无法准确评估足背动脉搏动。左侧小腿术中探查见内侧、后侧间室肌肉坏死，因凝血功能障碍创面大量渗血，且判断外侧间室肌肉同样坏死继续减压无益。根据损害控制原则，截肢尚不急迫，先行颅脑、上肢、股骨等部位简明手术，ICU复苏稳定生命体征，血液滤过维持肾脏功能等处置，伤后7d行截肢术，发现内后侧间室减压后坏死肌肉仍可保留大体形态，未减压的外侧间室内肌肉液化并广泛侵袭。

林政资源管理中所涵盖的内容较为宽泛，这就需要相关人员在林政资源管理工作开展过程重要正确、科学的协调其中各关系，以便为林政资源管理水平的提升、生态建设目标的完成奠定基础。

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图2 患者男性，28岁，爆炸致复合伤、多发伤(ISS 43)。a.截肢术前切开的内后侧筋膜间室;b.坏死的肌肉组织;c.截肢术前未切开的外侧筋膜间室;d.坏死液化的肌肉组织

通过非典型截肢技术保留最大肢体长度和功能，即使短小(至关节面的残端仅存1～2cm)甚至是不完整的小腿残端，均可有效限制肌腱和皮肤回缩，避免后期向更近端(即经膝关节)截肢。同时受益于义肢装配技术的进步，已完全改变了需在某个特定水平截肢的旧观念，只要残肢皮肤愈合良好，软组织覆盖满意，就能装配一个代偿功能较好的假肢。典型病例见图3。

鉴于软组织损伤的处置难于骨折固定，进行肢体损伤评估时应重点关注软组织的伤情，较多医者将伴有严重挤压伤、脱套伤的骨折或Gustilo Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折描述为“小腿软组织损伤及其并发的骨折”，以示对软组织损伤的重视程度。软组织处理不当严重影响骨折的治疗，骨与软组织感染、大块组织缺失、内植物外露等较为常见，严重影响肢体功能，严重时截肢者也时有发生。小腿碾压导致的软组织开放性损伤早期感染率>50%[2]，特别是延迟处理者，充分清创和延迟缝合仍是防止严重感染的关键，忽视初期清创及一期伤口缝合导致严重感染率增加，有时甚至导致伤者死亡。典型病例见图1。

3.2 创伤截肢患者推荐非典型截肢技术 保肢失败需行截肢术。所谓的“常规截肢平面”主要根据糖尿病血管病变患者得到的经验。对于创伤患者推荐应用非典型截肢技术，尽量保留存活组织，可能会比为了常规缝合伤口进行的标准截肢功能更好，通过后续治疗可得到最优化结果。

胫骨干骨折骨筋膜室综合征发生率超过11.5%[3]，任何骨筋膜室综合征的表现，包括患肢剧烈疼痛、被动牵拉痛和局部感觉丧失等，都必须立即检查处理。间室内测压敏感性94%、特异性98%[4]，有应用潜力，但鉴于误诊后的严重后果，强烈建议应基于临床检查确立诊断，间室内测压仅用于特殊情况，如反应迟钝的患者或临床查体模棱两可无法判断时。

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图3 患者男性，47岁，车辆挤压伤、腘动脉栓塞，长时间转运，救治延迟。经截肢、数次清创、残端修整手术后，仅保存短小胫骨残端而未行膝关节离断术，佩戴假肢后功能尚可。a.早期残端治疗及外支架控制关节挛缩;b.无义肢辅助时肢体即可主动屈曲至90°

4 选择改良的髓内钉手术体位与入路

髓内钉是骨干骨折的标准治疗方式，是成人不稳定、移位的胫骨干骨折的首选，应用已较成熟，但仍存挑战。体位、切口及必要的辅助复位技术是成功的关键，值得关注。

电机尺寸较小，空间非常紧凑，结构布置必须合理，需要将各零部件尺寸都尽量压缩。壳体采用不锈钢结构，保证强度的同时能得到较大的内部空间。磁旋转编码器为非接触式，定转子分开，虽然径向尺寸很小，但轴向尺寸并不小，较占空间。磁旋转编码器的转子为光滑圆柱结构，需固定在电机转子上。电机为双方向旋转，编码器转子固定时需考虑防松装置。该电机是制作专用护套一端将编码器转子固定在其腔体内，另一端通过内螺纹嵌入钢丝螺套固定在电机转子上。霍尔采用立焊结构，霍尔传感器金属面平行于电机轴线，这样可以节省径向空间，同时用专用支架将霍尔元器件固定，作为保护。轴承采用法兰轴承以减小轴向空间的占用。

标准髓内钉的体位不适于胫骨近端骨折，膝关节极度屈曲时，骨折块由于伸膝装置、腓肠肌、腘绳肌等共同作用导致尖端短缩和成角畸形[7]，术中很难维持骨折对位对线。半伸膝位髌上入路提供了较好的解决方案。髌股关节软骨损害是髌上入路的缺点，虽然文献报道[8-9]髌下置钉是安全的，但鉴于这些研究结论来源于尸体标本，而临床研究的病例数和随访时间亦有限，现多数医生仍愿采用常规技术。笔者曾以髌上入路治疗1例合并后交叉韧带止点撕脱的胫骨中上段开放性骨折，后叉韧带损伤胫骨后脱位造成髌股关节压力大，术中插入套筒困难，软骨损伤明显。日本学者Yasuda等[10]也曾提及身材较小患者髌股关节狭小，置入套筒困难，欧美的临床研究可能不适用于亚洲人。

随着经济全球化的发展，中美双边贸易取得了极大的进展，但是金融危机的爆发使世界经济进入到了一个调整期，中美两国产业政策的调整加剧了中美双边贸易的不平衡性，目前中美两国之间的贸易摩擦主要集中在中国不具优势的技术知识领域和中国具有优势的出口领域。中美贸易摩擦对我国的经济发展带来了许多的负面影响，缓解中美贸易摩擦，推动我国对外贸易的发展已经成为了我国经济发展的重要内容。

髌旁入路通过翻转或半脱位髌骨[11]显露滑车沟，但其缺点同样是开放了膝关节。Kubiak改良的髌旁关节外入路，通过髌旁弧形切口显露髌骨支持带，在其下的滑膜间隙操作而不进入滑膜关节，利于保护软骨，不会出现关节内碎屑沉积[12]。可用于所有胫骨骨折，同样具有术中成像简单、容易保持骨折复位等优点，有明显的应用前景。

总之，胫骨干骨折常见，初期救治时应严格掌握伤情评估及救治顺序，始终坚持生命第一、整体救治的观点。应重点关注软组织的伤情，重视骨筋膜室综合征的处置及补救，改进创伤性截肢的治疗。软组织覆盖情况仍旧是影响胫骨干骨折治疗和预后的重要因素，将伴有严重软组织损伤的骨折作为“软组织损伤的并发症”以提高重视程度。骨折的确定性处理放在最后阶段，为使骨折治疗更为简便，也不能忽视手术入路、体位等技术技巧。通过不断学习、总结多种外科安全技术，关注细节，更新理念，争取获得更好的临床治疗效果。

邓小平曾预言，如果中国的改革成功，它将为世界社会主义事业和欠发达国家的发展提供一些经验。中国是世界上最大的发展中国家，作为社会主义国家，中国的成功意义表现在两个方面，一个方面是用事实宣告了“历史终结论”的破产，另一个是用成功宣告了“以西方制度模式为归宿的单线式历史观的破产。”党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央，创造性地提出了“四个自信”，这一重大理论创新对人类社会发展的意义，不仅在于经济发展，而且在于文化复兴，更在于发展模式的创新。

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