股骨粗隆间骨折是一种常见的髋部骨折类型，多发于老年人群，其发病率较高，且随着我国老龄化的加重正持续增高，给家庭和社会带来了不小的负担[1-2]。股骨粗隆间骨折的危害较为严重，可导致呼吸系统感染、泌尿系统感染、压疮、下肢血栓等各种并发症的发生，患者的病死率也较高[3-4]。目前临床上一般采用外科手术联合内固定的方式进行治疗，常用的固定方式主要有动力髋螺钉(DHS)、经皮微创加压钢板(PCCP)、Gamma钉、解剖型锁定钢板(LPFP)、股骨近端髓内钉(PFN)及股骨近端防旋髓内钉(PFNA)等，但治疗效果却不尽相同[5]。为此，本研究探讨分析了老年人股骨隆间骨折Gamma钉、PFNA及DHS三种内固定治疗疗效，旨在为临床治疗提供一定的理论依据。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2013年2月—2016年8月在南京梅山医院治疗的稳定性股骨粗隆间骨折老年患者336例，其中Gamma钉治疗108例，PFNA治疗137例，DHS治疗91例。纳入标准：(1)年龄≥65岁，均为单侧骨折；(2)影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折，Evans-Jensen分型：Ⅰ～Ⅱ型[6]；(3)临床资料完整，可以完成随访者；(4)接受Gamma钉、PFNA或DHS内固定者。排除标准：(1)既往有髋部活动障碍病史；(2)基础疾病重，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅳ～Ⅴ级[7]；(3)有病理性骨折、陈旧性骨折、严重骨质疏松症、重度营养不良等。三种治疗方式患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

现收集我院2017年1月至2018年1月中期引产者62例,所有产妇均由于社会、医学原因自愿终止妊娠,孕周范围在16~24周之间,31例孕妇引产用药方案为乳酸依沙吖啶、米非司酮联合结合雌激素片,产妇引产效果显著,现汇报如下。

表1 三种治疗方式患者一般资料比较

组别例数男/女年龄(岁)Evans⁃Jensen分型ⅠⅡ致伤原因跌倒伤道路交通伤坠落伤Gamma钉组10864/4472．84±9．166345613314PFNA组13781/5673．03±10．228750784613DHS组9156/3572．90±10．11533850356F/χ2值0．1542．0640．9221．516P值>0．05>0．05>0．05>0．05

2 治疗方法

所有患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉，并将足固定于牵引床后进行牵引复位。

在施工最后要通过三米直尺检查水泥混凝土路面的平整度，看其是否符合施工工艺要求。随后再利用铁抹子进行人工抹光。基本上要保证最后一次抹面在路面刚刚初凝时，要保证在终凝前完成施工流程，这样能确保水泥混凝土的表面裂纹完全被消除。

Harris髋关节评价：主要对疼痛、功能、下肢畸形及髋关节活动情况进行评价，总分为100分，分数越低，患者髋关节功能越差。骨折愈合标准：根据临床及影像学进行判断，临床上患者髋关节主动、被动活动时无疼痛、局部压痛和纵向叩击痛，X线片显示有连续性骨痂达到骨折断端的50%以上[8]。

农村初中英语课堂学困生主要是指他们的智力发展水平正常，但是由于其他的一些原因使得这些学生在知识结构上出现断层，课堂教学中的学习效果差，不能完成学校规定的学习要求。初中英语学困生的具体表现为英语课堂的学习目标不明确，缺乏学习兴趣，学习的积极主动性差，没有一个良好的学习习惯和适合自己的学习方法。所以针对学困生的这些表现在英语教学的过程中要坚持因材施教的原则和发展性原则，尊重每位学生的主体地位，根据他们的实际情况采取合适的教学策略。但是在实际的农村英语教学过程中帮助学困生转化过程中仍然存在着一些问题，本文主要是针对这些问题提出一定的转化策略。

PFNA组手术时间和术中出血量明显低于Gamma钉组和DHS组(P<0.05)；Gamma钉组术后引流量明显低于PFNA组和DHS组(P<0.05)；DHS组手术时间、术中出血量和术后引流量明显高于Gamma钉组和PFNA组(P<0.05)。见表2。

DHS组并发症发生率为20.88%，明显高于Gamma钉组和PFNA组(χ2=12.296和10.394，P<0.05)；Gamma钉组和PFNA组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.422，P>0.05)。见表4。

3 随访方法

所有患者均在术后进行为期12个月的随访，随访过程中，每月要求患者复诊1次，观察患者入组时及术后12个月时的髋关节功能，对比三组治疗前后髋关节评分变化情况。

2.2 DHS组 患者术区常规消毒并铺巾后在股骨大转子下3cm左右作长10～20cm纵向切口，依次切开皮肤、皮下及远端阔筋膜；从股骨外侧向股骨头部打入克氏针，位置居于股骨头颈中下1/3处，深度位于股骨头软骨下1cm；沿克氏针方向扩大骨道，选择合适的拉力螺钉和接骨钢板，采用皮质骨螺钉进行固定，牵引后上好尾钉。C型臂透视确定钢板螺钉的位置，若无问题可冲洗伤口，关闭伤口后无菌敷料覆盖并包扎伤口。

4 判断标准

2.1 PFNA组 患者术区常规消毒并铺巾后沿大粗隆顶端自上向下作 5～10cm切口，依次切开皮肤、皮下及阔筋膜，钝性劈开臀中肌以暴露大粗隆顶端。沿股骨纵行方向打入导针，以近端钻沿导针钻入髓腔，选择合适的PNNA 主钉置入髓道后拔出导针。进一步复位，在定位器的引导下将股骨颈内导针打入，观察导针位置是否良好，并选择合适长度的股骨颈螺钉，钻孔后依次敲入防旋转刀片，最后再拧入2枚锁定钉。C型臂透视进一步确定PFNA固定是否良好，若无问题则以生理盐水和稀释活力碘冲洗伤口，关闭伤口后无菌敷料覆盖并包扎伤口。

5 统计学分析

DHS组下地负重时间明显低于Gamma钉组和PFNA组(P<0.05)；Gamma钉组下地负重时间明显低于PFNA组(P<0.05)；Gamma钉组、PFNA组和DHS组骨折愈合时间、术后12个月Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

结 果

1 三组手术情况比较

2.3 Gamma钉组 患者术区常规消毒并铺巾后在股骨大粗隆近端取一纵行切口，依次切开皮肤、皮下及远端阔筋膜，在大粗隆顶点稍内侧处进针，C型臂透视下确认其位置，满意后插入导针并进行扩髓。选择合适的Stryker Gamma钉主钉(直径小于扩髓钻钻头直径 0.5～1mm)并插入，深度至近端拉力钉位于股骨颈中下处，随后将导针旋入股骨颈，使导针针尖位于股骨头下1cm；以皮质开口器将外侧皮质开口并旋入拉力螺钉，用防旋钉锁紧拉力螺钉。C型臂透视下安装远端锁钉及主钉尾帽，若无问题可冲洗伤口，关闭伤口后无菌敷料覆盖并包扎伤口。

2 三组术后指标比较

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以表示，组间比较使用方差分析，两两比较采用LSD检验，计数资料比较使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 三组并发症比较

同时，在媒介融合背景下传播渠道等方面的竞争不复存在，数字以及网络技术是工作人员进行信息后期编制的主要工具，后期编辑能够及时快速地进行报道，从而更加广泛地掌握各种新闻内容。新的工作方式在一定程度上有效地减少了原有模式下的采编时间，而较之以往，所获得资源更加全面，这样后期工作可以就实际需要随时调整，与前期工作相互配合，对于提升新闻质量有着极大的促进作用。

典型病例见图1～3。

立体仓库巷道两侧为一组货架，货架位置固定、大小一致，每个货位最多存放一件货物。巷道两端各有一个出/入库台，同一巷道上设置两台堆垛机同时进行拣选作业，各自从其对应的出/入库台执行存/取任务。两台堆垛机性能一致，最多承载一个货物。立体仓库实例仿真基本参数如表1所示。

表2 三组手术情况比较

组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)住院时间(d)Gamma钉组10878．22±19．81220．16±80．4370．46±29．8719．15±8．22PFNA组13768．41±17．64∗120．07±32．42∗80．11±30．07∗19．84±7．22DHS组91106．46±21．84∗#416．54±101．11∗#120．17±50．16∗#20．14±6．41F值34．15650．15540．2462．541P值<0．05<0．05<0．05<0．05

与Gamma钉组比较:*P<0.05；与PFNA组比较:#P<0.05

表3 三组术后指标比较

组别例数骨折愈合时间(月)下地负重时间(周)术后12个月Harris评分(分)Gamma钉组1085．43±1．2114．06±4．9181．24±7．94PFNA组1375．40±1．3018．40±5．03∗81．81±8．03DHS组915．57±1．2812．10±4．40∗#79．22±8．10F值1．10820．0442．087P值>0．05<0．05>0．05

与Gamma钉组比较:*P<0.05；与PFNA组比较:#P<0.05

表4 三组并发症比较(n)

组别例数感染内固定断裂髋内翻骨不连股骨骨折合计并发症发生率(%)Gamma钉组1082021054．63PFNA组1374032096．57DHS组91726221920．88

a b

图1 患者男性，67岁，Evans-JensenⅠB型股骨粗隆间骨折，行DHS内固定手术治疗，术后骨折复位位置良好。a.术前髋部正位X线见右侧股骨粗隆间骨皮质不连续，Evansk-JensenⅠB型;b:术后3个月髋部正位X线见骨折复位良好，无内固定移位

a b

图2 患者女性,70岁，Evans-JensenⅠB型股骨粗隆间骨折，行PFNA内固定治疗，术后骨折复位位置良好。a.术前髋部正位X线见左侧股骨粗隆间骨皮质不连续，Evans-JensenⅠB型;b.术后3个月髋部正位X线见骨折复位良好，无内固定移位

a b

图3 患者女性,69岁，Evans-JensenⅡA型股骨粗隆间骨折，行Gamma钉内固定治疗，术后骨折复位位置良好。a.术前髋部正位X线见左侧股骨粗隆间骨皮质不连续，Evans-JensenⅡA型;b.术后3个月髋部正位X线见骨折复位良好，无内固定移位

讨 论

股骨粗隆间骨折临床上较为常见，约占所有髋部骨折的40%，随着我国老龄化程度的加重，患病人数正逐年增多[9]。老年人身体机能较差，非手术治疗的预后较差，因此对于Evans-Jensen Ⅰ～Ⅱ型的稳定性股骨粗隆间骨折，多主张早期行外科手术治疗，可有效减少卧床时间，降低并发症发生率和病死率[10]。目前常用的内固定方式包括DHS、Gamma钉和PFNA等，各种方式均有优缺点，在选择上可根据患者一般情况、术者经验和患者意愿进行选择，临床尚无统一定论[11-12]。

从本次研究的结果显示，三组骨折愈合时间和术后12个月Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。然而在手术过程中笔者发现DHS多固定于股骨外侧骨皮质，其力臂较长，弯距也较大，因此手术一般选择大转子处作切口，该切口长度可达10～20cm，导致术中出血显著增加，而PFNA和Gamma钉属于微创手术范畴，切口一般在5～10cm，大大降低了术中出血量，同时手术步骤较简单，因此本次研究中三组手术时间和术中出血量由高至低均依次为DHS组、Gamma钉组和PFNA组(P<0.05)[13]。在术后下地负重时间方面，由短至长依次为DHS组、Gamma钉组和PFNA组，说明DHS可使患者早期进行功能锻炼，原因可能为DHS手术可通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用以及侧方套管钢板有效连接使股骨头颈段和股骨干固定在一起，具有加压和滑动双重功能，其坚固性更强。进一步分析发现，DHS组并发症发生率为20.88%，明显高于Gamma钉组和PFNA组，提示DHS术后并发症发生率较高，其原因多与切开复位、股骨颈内螺钉位置不满意等有关，因此对于一般情况较差、无法耐受切开复位术的患者，应避免采取DHS术。总结：(1)无论PFNA、DHS还是Gamma钉内固定，术前满意的手法复位不仅有利于导针准确而快速地置入，同时降低了骨折断端的剪切力及旋转不稳定；另一方面，针对小粗隆骨块的复位固定，对纠正股骨矩的骨质缺损、预防髋内翻和缩短骨折愈合时间均有重要意义。以往有学者采用钢丝捆扎、螺钉固定和小粗隆固定器等方式，效果显著[14]；(2)PFNA主钉的直径仅比髓腔小1mm左右，在置入的过程中避免暴力锤击，以免股骨干发生骨折；(3)在使用DHS内固定时，根据骨折情况联合应用小粗隆部的拉力螺钉和粗隆部的防旋螺钉，以增加固定的稳定性；(4)在使用Gamma钉固定时，先要预防术后因上位拉力钉位置过高切割股骨头导致颈干角丢失而形成髋内翻，因此应保持股骨颈上位拉力钉位于股骨头居中稍偏后，保证股骨头内后侧的支撑力，下位拉力钉紧贴股骨颈下，这样符合股骨颈传导载荷的生物力线[15]。本次研究存在以下不足：(1)病例数量较少，随访时间较短，因此若比较三种术式的远期效果仍需大样本、长时间的临床试验；(2)三种术式的难度存在一定差异，主刀医生分别由笔者科室不同级别经验的医师担任，限于病例数量，对结果造成了一定偏倚，特别是手术时间和并发症方面，因此在今后的研究中应对术者进行局限以降低偏倚。

综上所述，对于老年稳定性股骨粗隆间骨折患者，Gamma钉、PFNA和DHS内固定治疗均可获得满意疗效，PFNA和Gamma钉在缩短手术用时和减少术中出血量效果显著，DHS可使患者早期进行负重训练。然而在选择上仍要综合考虑患者年龄、骨质疏松程度和身体一般状况，特别是对于Evans-Jensen Ⅲ～Ⅳ型的不稳定性股骨粗隆间骨折，临床上应首选股骨头置换。

参考文献：

[1] Dhamangaonkar AC.Proximal femoral locking plate versus dynamic hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures Reply[J].J Orthopc Surg，2014，22(1):131-132.

[2] Turgut A，Kalenderer Ö，Günaydin B，et al.Fixation of intertrochanteric femur fractures using Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) in the lateral decubitus position without a traction table[J].Acta Orthop Et Traumatol Turcica，2014，48(5):513.

[3] 苏世先，刘前前，刘真.半髋关节置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的效果比较[J].实用临床医药杂志，2016，20(3):118-120.

[4] 曾艳，方依婷，程丽佳.老年患者髋部骨折体位护理的解剖学基础[J].解剖学研究，2015，37(4):295-296.

[5] 夏春明，胡阿威，何正华,等.DHS、LPFP和PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(2):197-198.

[6] 黄永栋，赵辉，张虓.PFNA与解剖型锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(4):402-404.

[7] 蒋志余，李成存，王强立.三种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(S1):32-33.

[8] 唐天华，谭文成，唐三元,等.经皮加压钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2015，23(16):1454-1460.

[9] Upadhyay S，Raza HK.Letter to the editor: Proximal femoral locking plate versus dynamic hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures[J].J Orthop Surg(Hong Kong)，2014，22(1):130-131.

[10] Vaughn J，Cohen E，Vopat BG，et al.Complications of short versus long cephalomedullary nail for intertrochanteric femur fractures，minimum 1 year follow-up[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25(4):665.

[11] 陈魏，廖瑛.股骨粗隆间骨折髓内固定治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2014，22(8):723-726.

[12] 魏巍，李强，王广宏,等.不同手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].现代生物医学进展，2015，15(21):4164-4167.

[13] 叶生余.动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折48例体会[J].东南大学学报医学版，2014，55(2):198-199.

[14] 段文江，陈建民，贾小宝,等.动力髋螺钉螺旋刀片结合抗旋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志，2014，16(3):260-261.

[15] 张长青，张春啸，张文治,等.PFNA与PFN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效评价[J].生物骨科材料与临床研究，2014，11(5):51-54.