随着我国老龄化的不断加重，骨质疏松和关节退化患者越来越多，股骨颈骨折的发病率也在持续增高，给家庭和社会带来了沉重的负担[1-2]。临床上多采用老年全髋关节置换术(THA)治疗老年股骨颈骨折，其可明显缓解患者的疼痛，并能恢复髋关节的正常力线结构，尽早地使患者恢复站立行走，避免长期卧床引起的各种并发症，进而提高患者的预后效果[3-4]。目前全髋关节置换术所采用的假体主要分为非骨水泥型和骨水泥型两种，但对于手术选择何种假体仍存在一定的争议，其中骨水泥型假体更适合于老年患者，但也可能会增加患者深静脉栓塞(DVT)或肺、脑栓塞等的发生率，不利于患者的预后[5-6]。为了进一步探讨老年全髋关节置换术(THA)患者应用骨水泥假体的手术效果及对患者凝血功能变化的影响，本研究对珠海市人民医院行THA手术治疗的老年患者分别采用骨髓泥型假体和非骨水泥型假体植入后的效果进行了分析比较，旨在为临床上提供一定的理论依据。

近日，笔者外出参观学习，在某市任局领导的老乡办公桌上的一份材料中看到：该局决定从2018年起，年终工作考核一改过去各部门各行其事，分别考核县、区局相关工作的做法，而采取基本集所有部门为一体的“集成考核”办法。笔者以为，这是一种简捷、高效、节约的年度工作考核办法。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2014年1月—2016年12月珠海市人民医院行THA手术治疗的256例老年患者临床资料，其中128例患者采用骨水泥型假体(骨水泥组,施乐辉公司，SYNERGY骨水泥柄)，128例患者采用非骨水泥型假体植入(非骨水泥组，施乐辉公司，POLARSTEM非骨水泥型股骨柄)。骨水泥组男性58例，女性70例；年龄60～84岁，平均73.1岁。临床诊断：股骨颈骨折66例、股骨粗隆间骨折54例、无菌性股骨头坏死8例。非骨水泥组男性66例，女性62例；年龄60～81岁，平均70.9岁。临床诊断：股骨颈骨折72例、股骨粗隆间骨折50例、无菌性股骨头坏死6例。两组的年龄、性别、病因比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)患者具有明确的外伤病史明确诊断为股骨头无菌性坏死；(2)患者均入院后完善X线、CT、MRI相关检查；(3)均为闭合性骨折；(4)术前心肺功能检查正常；(5)手术前与患者签署知情同意书。排除标准：(1)伴有骨肿瘤疾病；(2)严重营养不良、贫血、骨质疏松；(3)长期应用免疫抑制剂、糖皮质激素、抗凝药物；(4)伴有精神疾病或认知功能障碍。

3 手术方法

所有患者均采用常规人工全髋关节置换手术进行治疗，具体方法如下：全麻或硬膜外麻醉后取侧卧位,以髓关节后外侧入路,依次切开皮肤、筋膜后钝性劈开臀大肌,切断臀大肌后显露并切断外旋肌止点,切除被拉长增厚的关节囊后松解肌键和筋膜,将股骨头脱出后按术前制定的截骨线进行截骨。充分显露髓臼后寻找真臼,彻底清除髓臼内的软组织和骨赘，对中央髋白进行磨挫、加深，对于髓臼窝较浅者可采用加盖植骨的方式加深髓臼。依照术中的具体情况进行造臼,试模测试后在真臼内安放髓臼假体。对照组患者利用髓腔锉扩大股骨近端骨髓腔，植入尺寸相当生物型股骨假体柄，试模、复位后检查髋关节的稳定性和活动范围。观察组患者利用髓腔锉扩大股骨近端骨髓腔并放置髓腔塞，利用骨水泥枪从髓腔塞顶部注入骨水泥，充分填充髓腔至股骨近端髓腔开口。随后选择合适的骨水泥型股骨假体柄进行植入，复位后检查髋关节的稳定性和活动范围。假体安置完成后,复位髓臼,见位置满意后,放置引流管,逐层缝合。

4 观察指标及检查方法

观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间。评价患者术后1、3、6个月的髋关节Harris评分(主要包括疼痛、畸形、活动度、行走时需要辅助、系鞋带、穿袜子、坐椅子、上汽车、跛行、行走距离、爬楼梯7个项目，总分100分，90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；<70分为差)。

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，采用进行统计描述，两组间比较采用t检验，重复设计资料组间比较采用重复测量的方差分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

通常情况下，在进行深部的地质钻探中会有大量废石废水等物质的排放，环保冲洗液可以高效地降解这类物质，十分有利于环保方面工作的开展。与此同时，也有利于保护地质中的地下水层水质、储量和流量等方面。目前来说，我国现代环保冲洗液的相关研究和技术都比较成熟，但是对于地下水层渗透方面的问题认知却有很多的不足，因此在进行富水层的钻探工作时，要结合最新的材料以及市场情况进行相应的调整。

所有患者分别于假体植入前、植入后30min和植入后3h采集静脉血约5mL，加入枸橼酸钠抗凝剂抗凝后以3 000r/min离心10min，取上层血浆利用STA-R全自动血凝仪检测凝血酶原活动度(PTA)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)的水平变化，并记录结果。

持之以恒 确保石羊河流域远期治理目标如期实现——访甘肃省水利厅厅长康国玺 …………………………(5.10)

术后1、3、6个月，骨水泥组和非骨水泥组的Harris功能评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、6个月两组患者的Harris功能评分均呈显著的升高趋势。见表2。

5 统计学分析

检测并对比两组患者假体植入前、植入后30min、植入后3h的凝血酶原活动度(PTA)活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)的水平变化以及血栓弹力图指标(R值、k值、α角)的变化。

结 果

1 两组患者的手术指标比较

术前，骨水泥组和非骨水泥组的PTA、APTT、Fi非骨水泥组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；假体植入30min，骨水泥组患者的PTA、Fib均显著高于非骨水泥组(P<0.05)，骨水泥组的APTT小于非骨水泥组(P<0.05)；术后3h，骨水泥组和非骨水泥组的PTA、APTT、Fi非骨水泥组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

此外，脂溶性维生素、血清白蛋白、前白蛋白、镁、视黄醇结合蛋白、脂蛋白等实验室检查指标有助于反映患者的营养吸收情况，可间接提示PEI的存在[29-30]。

2 两组患者的Harris功能评分比较

所有患者分别于假体植入前、植入后30min和植入后3h采集静脉血约5mL静脉血,用血栓弹性描记仪(美国Hemoscope公司)自动描记检测TEG，并记录R、k值、α角等。

刚才训李老黑的那人说，不想死的话你就闪一边去，要不是我们，你今天早被那个家伙强奸了，这还不够吗，你还想咋的，一毛不拔啊？

3 两组患者的凝血功能指标比较

骨水泥组患者的手术时间长于非骨水泥组(P<0.05)；骨水泥组和非骨水泥组患者的术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术指标比较

组别n手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)骨水泥组128130 6±19 4211 6±38 59 6±1 8非骨水泥组128103 2±15 8220 0±40 810 0±2 0t值8 7611 1981 189P值<0 0010 2330 237

表2 两组患者的Harris功能评分比较

组别n术后1个月术后3个月术后6个月F时间P时间骨水泥组12845 2±11 671 8±9 283 1±7 487 094<0 001非骨水泥组12847 0±13 473 0±10 884 8±9 5F组间2 201P组间0 592

表3 两组患者的凝血功能指标比较

观察指标组别术前假体植入30min术后3hF时间P时间PTA(%)骨水泥组77 4±6 382 9±4 7∗#76 2±5 534 818<0 001非骨水泥组78 0±5 779 4±4 477 8±5 1F组间32 095P组间<0 001APTT(s)骨水泥组37 8±4 233 3±3 9∗#37 1±4 729 502<0 001非骨水泥组37 7±4 636 8±4 138 2±4 5F组间21 776P组间<0 001Fib(g/L)骨水泥组2 79±0 203 59±0 31∗#2 83±0 1833 726<0 001非骨水泥组2 71±0 253 10±0 282 80±0 23F组间28 592P组间<0 001

与非骨水泥组比较：*P<0.05；与术前本组比较：#P<0.05

4 两组患者的血栓弹力图指标比较

骨水泥组患者有3例出现下肢深静脉血栓、1例出现术后发热，非骨水泥组未出现下肢深静脉血栓，2例出现假体松动。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

5 两组并发症观察

术前，骨水泥组和非骨水泥组的R值、k值、α角组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；假体植入30min，骨水泥组患者的α角均显著高于非骨水泥组(P<0.05)，骨水泥组的R值、k值小于非骨水泥组(P<0.05)；术后3h，骨水泥组和非骨水泥组的R值、k值、α角组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

ACS组、ACS合并抑郁症化学药治疗组和中成药治疗组患者经相应药物治疗后，心血管症状均有不同程度的改善，其总有效率分别为80.9%、77.5%、72.5%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表5。

表4 两组患者的血栓弹力图指标比较

观察指标组别术前假体植入30min术后3hF时间P时间R值(min)骨水泥组5 13±1 324 04±0 69∗#4 92±1 0869 507<0 001非骨水泥组5 09±1 254 98±0 875 02±1 13F组间61 209P组间<0 001K值(min)骨水泥组1 68±0 111 47±0 09∗#1 64±0 1342 761<0 001非骨水泥组1 65±0 141 61±0 121 62±0 10F组间42 084P组间<0 001α角(°)骨水泥组64 2±9 673 0±12 1∗#66 3±10 544 695<0 001非骨水泥组65 7±10 367 2±11 666 9±11 8F组间39 572P组间<0 001

与非骨水泥组比较：*P<0.05；与术前本组比较：#P<0.05

讨 论

1 研究背景

全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术，主要用于老年人，其主要适应证为老年股骨颈骨折、保守治疗无效的髋关节疼痛、X线确诊的髋关节骨关节炎或关节炎、部分髋部骨折、髋关节肿瘤等，其中对老年股骨颈骨折患者的应用效果较好[7-9]。人工全髋关节主要由人工髋臼和人工股骨头组成，其又可分为骨水泥型和非骨水泥型两种，非骨水泥人工髋关节在体内的固定是通过人体纤维组织与骨组织长入表面多孔的假体中，从而达到对假体的固定作用，适用于骨质较好的年轻患者，但对于骨质疏松的老年患者却不适合[10-11]。骨水泥型全髋关节主要是通过骨水泥的内锁固定(microinter locking)和容积填塞(bulk filling)作用，在界面间形成嵌合，其可将骨水泥与骨表面间的剪切应力转化为压应力，提高界面强度，更适合于老年患者[12]。本研究对笔者医院老年全髋关节置换术(THA)患者分别给予骨水泥型假体和非骨水泥型假体植入后的手术指标、术后髋关节功能指标以及凝血相关指标进行了检测分析。

2 两组患者的手术指标比较

本研究发现，骨水泥组患者的手术时间长于非骨水泥组；但骨水泥组和非骨水泥组患者的术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义，提示老年THA手术患者应用骨水泥假体植入治疗操作相对更为复杂，手术时间相对较长，其原因可能是骨水泥假体植入时需要放置髓腔塞，并利用骨水泥枪从髓腔塞顶部注入骨水泥，充分填充髓腔，相对非骨水泥型假体植入时间更长，但术中出血量并没有增加，患者术后恢复时间也没有延长，预后效果较好。

3 两组患者的Harris功能评分比较分析

随着髋关节手术的普及和发展，临床上多采用功能评分表来评判和反映髋关节手术前后的功能状态，其中以Harris 的评分量表标准应用居多[13]。本研究对比分析两组患者的Harris 量表评分发现，术后1、3、6个月时两组患者的Harris功能评分均呈显著升高趋势，但术后1、3、6个月时两组患者的Harris功能评分比较差异均无统计学意义，提示两组患者治疗后的短期预后效果均较好，患者的髋关节功能得到了明显的改善，且两种方式的效果基本相当。

4 两组患者的凝血功能指标比较

骨水泥是一种用于填充骨与植入物间隙或骨腔并具有自凝特性的生物材料，现已广泛应用于骨科临床，其主要由粉剂和甲基丙烯酸甲酯单体两部分组成，但单体具有一定的毒性，其可使周围静脉扩张、静脉血流障碍，并能影响患者的凝血功能[14]。凝血酶原活动度(PTA)可反映体内外源性凝血途径状况，部分凝血活酶时间(APTT)可反映体内内源性凝血途径的状况，纤维蛋白原(FIB)是参加止血、血栓形成的主要物质，其水平与血浆黏度有密切关系，而PTA、APTT、Fib联合检测可用于凝血功能的检测。血栓动力图可动态地监测血栓的形成，正确反映内血块形成、纤溶发生和发展的实际过程，是目前公认能较早和及时发现血液高凝状态的有效和可靠指标之一。本研究发现，术前骨水泥组和非骨水泥组的PTA、APTT、Fi非骨水泥组间比较差异均无统计学意义；而假体植入30min时骨水泥组患者的PTA、Fib均显著高于非骨水泥组，骨水泥组的APTT小于非骨水泥组；但术后3h时骨水泥组和非骨水泥组的PTA、APTT、Fi非骨水泥组间比较差异均无统计学意义。同时发现，假体植入30min时骨水泥组患者的α角均显著的高于非骨水泥组，骨水泥组的R值、k值小于非骨水泥组，但术后3h，骨水泥组和非骨水泥组的R值、k值、α角组间比较差异均无统计学意义，提示骨水泥植入后会在短期内对患者的凝血功能产生一定的影响，其原因可能是骨水泥半小时内的放热作用可激活凝血，但这种影响在植入骨水泥后3h基本消除，与FujimuraN等[15]的研究基本一致，但对于放热促进凝血的作用机制仍需作进一步的深入研究。

本研究的创新之处在于探讨分析了骨水泥假体在老年患者THA手术中的应用效果及对患者凝血功能变化的影响，发现应用效果及患者的短期预后较好，两组患者的术后并发症无统计学意义，这可能与样本较小有关，而对于骨水泥假体应用于老年患者THA手术的具体临床应用价值仍需做进一步的深入研究。

综上所述，老年THA手术患者应用骨水泥假体植入治疗，术后髋关节功能与非骨水泥假体无差别，但是骨水泥假体植入后3h内患者发生高凝的风险增加，因此应密切监视患者的凝血功能变化。

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[15] Fujimura N,Kawamata M,Yamaya K,et al.Blood coagulation and fibrinolytic activity during femoral neck prosthetic replacement using bone cement[J].Masui,1995,44(5):686.