真菌是一种真核生物，是生物界中很大的一个类群，真菌没有质体，不含叶绿体，属于异养生物。它们是通过其他动物、植物、土壤等来获取营养。真菌的异养方式分为寄生、腐生。真菌是个有机体，大多数是多细胞的，多为丝状。真菌一般都具有细胞壁，不能够运动，繁殖方式通常以孢子的形式，分为有性生殖和无性生殖，通过营腐生、寄生、共生和超寄生等生活。估计在世界上真菌有100万至150万种[1]。只有少数对人类有害，与医学有关的真菌达400多种，常见的有50～100种，可引起人类感染性、中毒性、超敏反应性疾病，室内真菌与过敏性呼吸道疾病的发生、发展和加重有关[2]。侵袭性真菌感染(IFI)的发病率及病死率在全球范围内也显著上升[3]。

1 临床常见真菌概述

临床上常见的真菌感染主要是念珠菌感染、曲霉菌感染和隐球菌感染[4]。

念珠菌是真菌中较为常见的条件致病菌。它常寄生于人的表皮、口腔黏膜等地方，当人体抵抗力下降或正常菌群失调时，容易引发念珠菌病。念珠菌孢子呈圆形、椭圆形，有时是不规则形，通过发芽方式繁殖，所有菌种和变种全部或大多会出现假菌丝，一小部分变成后壁孢子或真菌丝，不形成子囊孢子、冬孢子等。念珠菌为酵母菌，在特定条件下转为菌丝相后致病性增强。目前感染的主要病原菌仍是念珠菌[5]，自然界常见的念珠菌很多，但能够对人类和动物致病者仅少数，临床上以白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌为常见。

念珠菌感染的临床表现主要有(1)黏膜念珠菌病，如口咽念珠菌病、食管念珠菌病、念珠菌口角炎、女性阴道念珠菌病等，(2)皮肤念珠菌病，如念珠菌间擦症、念珠菌性肉芽肿、慢性皮肤黏膜念珠菌病、念珠菌引起的甲沟炎等，(3)播散性念珠菌病，如念珠菌菌血症等，(4)深部器官念珠菌病，如泌尿系统念珠菌病、肺部的念珠菌感染、念珠菌引起的关节炎、心内膜念珠菌感染、念珠菌性脑膜炎等。

首先，加强对施工材料的管理工作。严格确认材料质量，再进行入库保管。在管理时要根据材料的性能加强管理，如对于混凝土、钢铁等材料，要加强对环境温湿度的控制，避免材料质量受到影响。在调用时也要加强管理，保证材料应用时的质量符合施工标准。

曲霉菌广范分布于自然界，具有特征性的结构，分生孢子头。分生孢子头包括分生孢梗、顶囊、瓶梗、梗基和分生孢子链。已知自然界至少有600多种曲霉菌，超过20个种已被发现能够感染人和动物，而最常见的约有8个种，临床常见的致病曲霉有烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉等。引起的临床表现主要是肺曲霉病、曲霉肉芽肿、播散性曲霉病、皮肤曲霉病、外耳道曲霉病、眼曲霉病等[4]。如果不加以控制，可以造成巨大的发病率和病死率[6]。

对改善真菌疾病的预后越来越多的证据表明，早期和适当的抗真菌治疗很重要[7]，所以就要求临床上真菌的检测要准确、快速。

隐球菌是一种酵母菌，存在于自然界中，在土壤、鸽粪、树皮中存在。也可存在于人体的体表、口腔及粪便中，在人类宿主免疫受损时，可以引起隐球菌病。多数引起外源性感染，也可引起内源性感染。隐球菌病的病原菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌两种。它引起人类感染的主要途径是通过呼吸道的吸入，首先感染肺部，然后由肺部扩散到身体的其他地方，比如黏膜、皮肤、骨骼、脑膜、淋巴结等。但是隐球菌更易侵犯脑，进而引起隐球菌性脑膜炎。

农村文化由传统的农业发展转向城市工业化，恰恰体现了人类文明发展的历程。在新与旧、传统与现代的对立中，我们选择了农村城市化的实践。充分发挥民俗和宗族文化的作用，对非物质文化遗产申请保护，对传统的村落、古老的建筑进行维护和宣传。针对当前城市人进农村的社会现象，发展农村文化旅游开发，大利弘扬非物质文化，将古老的建筑与文化结合宣传，同时进行文化创意，经营休闲农场、农业庄园，制造中国结、草编工艺品等。这样传统的文化遗产不但得到了宣传，还可以进一步得到维护。在这一方面，我们可以参考日本的乡村文化保护、乡村博物馆和政府资助的古老民居的开发。

2 临床实验室检查

2.5 分子生物学检测 主要包括核酸检测技术，直接测序和基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱检测技术(MALDI-TOF MS)[14]。近年来，分子生物学已成功应用于某些真菌感染的诊断和耐药基因的检测[15]，目前国内外实验室常规分子诊断方法主要是传统的PCR技术、实时PCR技术等，实时PCR当前被认为是检测临床样本病原体低丰度DNA最灵敏的方法，即在PCR反应体系中加入荧光基团，利用荧光信号实时监测整个PCR进程，最后通过标准曲线对未知模板进行定量分析，可对临床重要曲霉菌和念珠菌进行区分。分子生物学的方法能在较短的时间内测到含量很低的真菌DNA，所以它有利于真菌感染的早期诊断。在曲霉菌感染的分子生物学诊断方面，以其特异性强、灵敏度高等特点在曲霉菌病的诊断及分型中发挥着日趋重要的作用。有研究表明，实时PCR技术在诊断侵袭性曲霉中，有较高的灵敏度和特异度(分别为79%和92%)[16]。序列分析技术已慢慢成为精确诊断的重要手段，但因为检测时间较长而且检测费用很高，所以其应用有一定局限性[17]。MALDI-TOF MS是一种可以对多种微生物其中包括细菌、丝状真菌等进行鉴定的很好的工具[18]。微生物物种都由自己特别的蛋白质构成，进而具有特定的蛋白质指纹图谱。通过仪器软件图谱的分析比对，找出自身特异图谱，以达到对待测物质的鉴别。在丝状真菌的鉴定中，传统的方法以形态学为基础，但形态学操作复杂，且周期长，不利于及早准确地诊治[19]。MALDI-TOF MS的应用在丝状真菌的研究中就显得很重要，它大大缩短了丝状真菌的鉴定时间，也取得了良好的鉴定效果[20]。它是一种新兴的鉴定技术，近年来已开始广泛应用于真菌的检测，它可通过测定菌种蛋白来鉴定真菌[21]。最近研究表明，MALDI-TOF MS 除了可以准确鉴定丝状真菌之外，还具有对丝状真菌进行分型的潜力[22]。

2.3.2 半乳甘露聚糖抗原测定(GM试验) 半乳甘露聚糖是存在于侵袭性曲霉菌的特异性的多糖抗原，GM的检测已经被用于侵袭性曲霉病的早期诊断。现多采用ELISA法，已证实，ELISA法检测半乳甘露聚糖对诊断曲霉病具有较高的特异度[9]。GM试验和G试验联合使用可以提高曲霉检出的阳性率[11]。于书娴等[12]的分析研究也表明，两者联合对侵袭性真菌病有较高的诊断效果。

2.3 血清学检查

此处与天葬院隔着百余丈，并无明显的道路，到处都是荒草灌木和岩石。蜘蛛精一路直行，逢木便踏，遇石便踩，似乎没有什么能够挡住它的脚步。青辰从地上爬起来，捡起一根粗木棍，悄悄跟在它的身后，借着沿途的障碍物掩藏身形。

2.4 组织病理学检查 组织病理学的方法需要取到真菌感染部位的组织，它可了解真菌在组织及血管内寄生状况及机体对真菌侵袭的反应。在实际操作为了更清楚地辨别真菌的形态，常常会借助各种染色，如苏木素伊红(HE)染色、嗜银染色、荧光染色等。免疫组化因为抗原抗体的相对特异性，可以做出相对特异性的诊断，通过对病理组织标本进行特殊染色加上常用的HE染色能够提高深部真菌感染的检出率。如病变组织内可见不同类型的炎性细胞，并可见有隔菌丝及分叉结构和分生孢子头，就很容易判断出是哪种曲霉菌。研究表明，免疫组化方法很容易对白色念珠菌、曲霉菌还有新生隐球菌等进行鉴定[13]。

2.2 真菌培养 培养也是真菌常规检查的基本方法[9],培养法可以直接观察到病原菌生长，做到明确致病菌种，提高病原体检出率，验证直接镜检的结果，同时又可以通过做药敏实验，指导临床医生合理使用抗菌药物。科玛嘉有一种念珠菌显色培养基既可用于培养，又可根据菌落颜色鉴别，是目前应用比较广泛的一种真菌培养基。念珠菌和新型隐球菌在普通增菌培养基上就能生长良好。但是曲霉培养时间较长，而且易受到环境的污染，所以判断时一定要结合临床。但是培养一般所需时间都很长，这就有可能延误最佳治疗时机。为了提高培养的阳性率研究人员进行了很多改进，比如显色培养基还有自动监测作用的血培养瓶的应用等，在一定程度上缩短了结果报告的时间。

2.3.3 乳胶凝集实验 在临床实验室中，乳胶凝集实验临床上常常用于隐球菌检测，它是通过检测隐球菌中的荚膜多糖类抗原来检测真菌。是一种比较快速简便的检测方法，与常规的墨汁染色检测新生隐球菌荚膜的方法相比较，它具有较高的灵敏度及特异性，测试滴度在4倍及以上，被认为具有临床意义。

2.3.1 血浆1，3-β-D葡聚糖检测(G试验) 1，3-β-D葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中，血液或无菌体液中如果检出1，3-β-D葡聚糖，基本上可以说明感染了念珠菌、酵母菌或曲霉菌等深部真菌[10]。血浆1，3-β-D葡聚糖检测简称G试验，目前是使用商品化的试剂盒来检测。但是如果标本受到化疗药物、内毒素等影响，会出现假阳性的结果。

2.1 涂片镜检 临床标本的涂片镜检方法简便、成本低廉，一直是真菌检测的首选步骤。其优势在于检测快速且能为鉴定致病真菌类型提供最初线索，有时对形态特别的致病真菌甚至可以直接进行判定[8]。直接镜检法包括生理盐水法、氢氧化钾法等，涂片染色镜检法分为墨汁负染法、乳酸酚棉兰染色法、革兰染色、吉姆萨染色、六胺银染色、过碘酸-雪夫染色等。实际工作中，需要根据不同的标本，不同的真菌选择合适的染色方法。其阳性结果可确定真菌感染，直接染色镜检对有些具有一定特殊形态的致病真菌直接做出判定，比如检查隐球菌可取脑脊液标本将标本离心后用沉渣进行墨汁染色。显微镜涂片镜检法是检查真菌最基本的方法，它相对简单，又比较快速，而且比较便宜。但是涂片镜检结果如果阴性也不能排除是真菌引起的感染；在用涂片镜检法检测真菌时，需要采用多次取材并做多张涂片，以提高检测的阳性率。

传统媒体时代，媒体尽管对政策进行报道和解读，但对政策决策过程保密，缺乏与受众的互动，极少反映大众政策诉求(见图7)，存在政策信息鸿沟。新媒体工具出现后，政府决策过程主动或被动曝光，公众与政府之间的政策信息落差减少，公民参与政府决策的壁垒逐渐弱化，各类利益诉求、意见建议等得以呈现并整合。

3 实验室检查方法的不足

真菌检测最基础的方法包括涂片镜检、培养，它主要是形态学的观察，它会受到标本本身取材的影响，还与检验人员专业技术水平等息息相关。培养需要时间较长，不能为临床提供早期的诊断证据。血清学方法的主要缺点是特异度、敏感度不是特别好，而且会存在假阳性、假阴性的情况。如GM试验会受到药物、食物等影响而出现假阳性[23]，假阴性可能与病情、体内代谢情况、标本采集时间等有关系。组织病理学方法的取材相对困难，如组织标本的获取对患者有一定侵入性，患者很可能不易接受。近几年来，分子生物学方法发展迅速，对真菌的诊断有很好的前景，但所使用的引物等的特异性还需要进一步验证[24]。

4 小 结

综上所述，真菌现在是临床上感染性疾病的常见致病菌，不仅可以引起如皮肤、黏膜的感染，也能引起身体内部各器官的感染，是目前临床上很严重的问题，所以在临床工作中需要尽早做出准确诊断。诊断仍是一个复杂而且很重要的问题，到目前为止，已有很多快速检测方法应用于真菌感染的诊断，包括对临床标本抗原的检测、快速培养检测法及分子检测法等。随着技术的快速发展，对不同检测方法优缺点的比较也在不断探讨中，争取找出能准确诊断的方法。在真菌感染的诊治中，需要将常规的一些检测方法和现在新兴技术相结合，以达到快速准确地诊断。诊断技术方法的进步将使疾病的诊断更加快速、特异，也给患者带来了福音。最近几年真菌感染的病例也在不断增加[25]，病死率也很高，为达到早期诊断的目的，有时候需要联合应用多种检测技术来进行诊断。同时结合临床病史、患者接触史，尽可能早诊断、早治疗。

参考文献

[1]王瑞礼．医学真菌学——实验室检验指南[M]．北京：人民卫生出版社，2005：132．

[2]OSBORNE N J,THORNTON C R,SHARPE R A.Indoor Fungal Exposure and Allergic Respiratory Disease[J].Curr Allergy Asthma Rep,2015,15(12):71.

[3]DENNING D W,KIBBLER C C,BARNES R A,et al.British Society for Medical Mycology proposed standards of care for patients with invasive fungal infections[J].Lancet Infect Dis,2003,3(4):230-240.

[4]张宏，廖万清，郭宁如．实用临床真菌学[M]．北京：人民军医出版社，2009：107．

[5]黄虑，张永信，孙小丰，等．老年危重患者深部真菌感染临床调查[J]．中国抗生素杂志，2004，29(3)：163-165．

[6]GHOSH S,HOSELTON S A,SCHUH J M.Allergic Inflammation in Aspergillus fumigatus-Induced Fungal Asthma[J].Curr Allergy Asthma Rep,2015,15(10):59.

[7]KULLBERQ B J,ARENDRVP M C.Invasive Candidiasis[J].N Engl J Med,2015,373(15):1445-1456.

[8]钱琴芳,KIRBY J，周南.真菌感染的实验室诊断研究进展[J].微生物与感染,2010，5(1):2-25.

[9]廖万清．侵袭性真菌感染的实验室诊断[J]．检验医学，2010，25(7)：503-506．

[10]MONTAGNA T M.The role of the laboratory in the diagnosis of invasive candidiasis[J].Druqs,2009,69(1):59-63.

[11]章强强．深部真菌感染的实验室诊断[J]．世界临床药物，2010，31(12)：725-729．

[12]于书娴,崔学范,马婷,等.G试验和GM试验对侵袭性真菌病诊断价值的Meta分析[J].中华肺部疾病杂志,2016，9(2):164-170.

[13]狄梅,涂平,李若瑜.重要条件致病真菌感染组织免疫组化研究[J].中华皮肤科杂志,2000,33(5):324.

[14]杨启文,徐英春.侵袭性真菌病的非培养实验室诊断方法[J].中华检验医学杂志,2014，37(10):721-724.

[15]李皇，卢平宣.真菌感染实验室诊断技术进展[J].河北联合大学学报(医学版),2014(1):36-38.

[16]KAMI M,FUKUI T,OGAWA S,et al.Use of real-time PCR on blood samples for diagnosis of invasive aspergillosis[J].Clin Infect Dis,2001,33(9):1504-1512.

[17]CLARRIDGE J E.Impact of 16S rRNA gene sequence analysis for identification of bacteria on clinical microbiology and infectious diseases[J].Clin Microbiol Rev,2004,17(4):840-862.

[18]周龙荣,徐元宏.基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)分析在丝状真菌实验诊断中的应用[J].现代检验医学杂志,2017.32(1):5-8.

[19]史英，柳志宝，高敬华，等．肿瘤异常蛋白对消化道恶性肿瘤的表达及化疗疗效评价[J]．中国综合临床，2015，31(12)：1125-1127．

[20]SANGUINETTI M,POSTERARO O,MALDI-TOF mass spectrometry:any use for Aspergilli[J].Mycopathologia,2014，178(5/6):417-426.

[21]POSTERARD B,DE CAROLIS E,VELLA A A.MALDI-TOF mass spectrometry in the clinical mycology laboratory:identification of fungi and beyond[J].Expert Rev Proteomics,2013,10(2):151-164.

[22]LAU A F,DRAKE S K,CALHOUN L B,et al.Development of a clinically comprehensive database and a simple procedure for identification of molds from solid media by matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry[J].J Clin Microbiol,2013,51(3):828-834.

[23]MAERTENS J,VERHAEGEN J,LAGROU K,et al.Screening for circulating galactomannan as a noninvasive diagnostic tool for invasive aspergillosis in prolonged neutropenic patients and stem cell transplantation recipients:a prospective validation[J].Blood,2001,97(6):1604-1610.

[24]MENGOLI C,CRUCIANI M,BARNES R A,et al.Use of PCR for diagnosis of invasive aspergillosis:systematic review and meta-analysis[J].Lancet Infect Dis,2009,9(2):89-96.

[25]桑军军,潘炜华,廖万清.深部真菌感染早期诊断的现况与策略[J].上海医药,2014，35(9):4-7.