肺炎链球菌是引起儿童黏膜感染和侵入性感染的重要病原菌之一，患者可能会出现严重的和潜在的危及生命的后遗症。在过去几十年中由于普遍出现的肺炎链球菌耐药性问题，特别是对大环内酯类耐药率极高以及多重耐药性问题，给儿童患者的治疗带来困难[1]。因此，对儿童患者中肺炎链球菌的来源和耐药性进行分析，对预防、诊断和治疗肺炎链球菌感染十分重要。本研究对327例儿童患者肺炎链球菌感染的分布和耐药性进行分析，以期为临床诊疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集该院2015年1月1日至2016年12月31日，0～14岁患儿送检标本中分离的肺炎链球菌，剔除同一患儿分离的重复菌株。327例肺炎链球菌感染患儿中，男203例(62.1%)，女124例(37.9%)。患儿年龄1 d至14岁，平均(2.11±2.31)岁，其中1岁者84例(25.7%)，1～3岁者121例(37.0%)，>3～6岁者68例(20.8%)，>6～14岁者54例(16.5%)。

1.2 仪器与试剂 MALDI-TOF MS及配套试剂(如靶板、基质液)、VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪、BacT/ALERT 3D血培养仪、ATB STREP 5肺炎链球菌药敏试验条(法国生物梅里埃公司)；GP革兰阳性菌鉴定卡、哥伦比亚血平板、中和抗生素儿童瓶(上海生物梅里埃公司)，青霉素E试验条、5%脱纤维羊血MH琼脂(温州康泰生物有限公司)。质控菌株肺炎链球菌ATCC49619。由中国工业微生物菌种保藏管理中心提供，大肠埃希菌ATCC8739由法国生物梅里埃公司提供。

1.3 菌株培养 按照《全国临床检验操作规程》(第4版)进行[2],将痰液、耳分泌物、鼻窦穿刺液等临床标本接种于哥伦比亚血平板，37 ℃、5% CO2孵育18～24 h。血液注入中和抗生素儿童瓶，放入BacT/ALERT 3D血培养仪培养，如阳性再转种哥伦比亚血平板，37 ℃、5% CO2孵育18～24 h。根据典型菌落形态和α溶血特点进行初步筛选。

1.4 菌株鉴定 MALDI-TOF MS鉴定：用1 μL定量接种环将大肠埃希菌ATCC8739涂在靶板的校准点位，然后取待测菌涂在1～2个靶板点位上，每点位加1 μL基质液，室温干燥后放入MALDI-TOF MS，获取细菌全细胞蛋白质谱。然后将待测菌质谱图和数据库已知菌质谱图进行比较，获得鉴定结果。MALDI-TOF MS鉴定结果可信度低时，使用GP革兰阳性菌鉴定卡进行鉴定，具体操作按仪器说明书要求进行。

2.2 菌株的季节分布 春季感染最多，93株(28.4%)，其次是秋季84株(25.7%)。夏季78株(23.9%)，冬季72株(22.0%)，四季分离率的差异无统计学意义(P<0.05)。

本研究共分离到327株肺炎链球菌，从患儿年龄、性别分布看，肺炎链球菌主要感染3岁以下婴幼儿，且男性多于女性，与OKADA等[4]报道的3岁以下婴幼儿占66.6%，男性占58.8%相近。分析原因主要为3岁以下婴幼儿免疫系统发育不完全，免疫力相对较低，容易出现感染，但随着年龄增大，自身抗体的产生，感染率会逐渐下降。从患儿标本来源看，该菌主要分离自痰液，表明该菌是引起儿童呼吸道感染特别是社区获得性肺炎的重要病原菌。其次从耳分泌物和鼻窦穿刺液分离，有文献报道高达70%的急性中耳炎患者可从耳分泌物中分离出病原菌，50%感染由肺炎链球菌引起[5]。有学者建议鼻咽部是一个重要的急性中耳炎细菌库，推荐取鼻咽拭子进行培养，以确定中耳炎感染的病原菌，并选择适当的抗菌药物进行治疗[6-7]。从感染季节分布看，本院的肺炎链球菌感染未受到季节的影响，该菌全年散发，无季节优势，这与文献报道的肺炎链球菌感染主要集中在冬春季节不一致[8]，原因可能与本地区四季不太分明，温差变化不大有关。

2 结 果

2.1 菌株的标本分布 327株肺炎链球菌中，分离自痰液287株(87.8%)，耳分泌物25株(7.6%)，鼻窦穿刺液10株(3.1%)，血液3株(0.9%)，其他标本2株(0.6%)。

1.5 药敏试验 327例肺炎链球菌均来自非脑膜炎患儿，采用ATB STREP 5进行药敏试验，具体操作按说明书要求进行。肺炎链球菌的青霉素G结果经ATB STREP 5测定中介、耐药时，采用E试纸条复核青霉素G的最低抑菌浓度(MIC)。肺炎链球菌的药敏试验结果参照2015年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准进行判断[3]。

通过互联网大数据进行消费者行为分析，结合线下门店、超市系统，实现产品数据附能，从而拉动消费者二次购买行为，极大减轻线下门店运营压力，同时缩短线上取货流程，增强消费者与品牌之间粘合度，开启王致和新一代零售模式，最终实现了销售闭环的无缝对接。

2.4 菌株的多重耐药情况 共分离出多重耐药肺炎链球菌227株(69.4%)，以红霉素、四环素、复方磺胺甲噁唑和克林霉素多重耐药为主(46.2%)，其次是红霉素、四环素和复方磺胺甲噁唑多重耐药(11.0%)，所有多重耐药菌株均对红霉素耐药。

 

表1 儿童患者中肺炎链球菌非脑膜炎株对抗菌药物的耐药率(%)

  

抗菌药物PSSP(n=320)PISP(n=2)PRSP(n=5)合计(n=327)青霉素G0.00.0100.01.5阿莫西林5.0100.0100.07.0头孢噻肟6.6100.080.08.3左氧氟沙星0.60.00.00.6万古霉素0.00.00.00.0奎奴普丁/达福普汀0.00.00.00.0氯霉素5.60.040.06.1复方磺胺甲噁唑76.3100.0100.076.8红霉素94.7100.0100.094.8克林霉素90.9100.0100.091.1四环素86.9100.0100.087.2

2.3 菌株的耐药情况 青霉素G敏感、中介、耐药肺炎链球菌(PSSP、PISP、PRSP)的检出率分别为97.9%、0.6%、1.5%。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、四环素耐药率较高(>77.0%)，已出现少量左氧氟沙星耐药株，未检出万古霉素和奎奴普丁/达福普汀耐药株。PRSP、PISP对阿莫西林、头孢噻肟的耐药率显著高于PSSP，差异有统计学意义(P<0.01)。按照2015年CLSI肺炎链球菌非脑膜炎株标准[3]，对PSSP、PISP、PRSP耐药率进行比较，见表1。

3 讨 论

1.6 统计学处理 使用WHONET5.6软件对药敏结果进行统计分析；使用SPSS13.5统计软件对计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

肺炎链球菌对红霉素的耐药与erm基因介导的核糖体甲基化修饰和mef基因介导的主动外排有关，核糖体甲基化修饰可降低细菌与红霉素的结合能力，并介导对所有大环内酯类、林可酰胺类和链阳菌素B高水平耐药即MLSB[1,12]。本研究中，肺炎链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率大于90%，与2015年中国CHINET细菌耐药性监测网报道接近[11]。来自亚洲耐药监测网(ANSORP)报道显示，亚洲国家和地区肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率高于西方国家，中国、中国香港、日本、韩国、马来西亚、斯里兰卡、中国台湾、泰国、越南具有非常高的肺炎链球菌MIC90(64～128 μg/mL)[1]。研究表明，ermB基因和mefA基因单独或同时表达均可导致红霉素耐药，红霉素已不是治疗肺炎链球菌感染的有效药物[1,13]。

1.1 电视台记者在准备进入电视台，成为电视台编辑记者之前，要充分认知这个职位，认知这个职位赋予编辑记者的重要使命，并根据自身的工作能力和性格特征等因素对自己进行定位。编辑记者是一种对编辑者本身的、洞察能力、协调能力、价值观取向和敬业精神等要求极高的一项职业。记者是电视台节目的主要制作者和加工者。记者只有了解了这项工作的要求，肯定自己能接受和胜任这份工作，并能全心全意的为这项工作付出时，才能达到记者的基本条件之一。

值得关注的是多重耐药肺炎链球菌在本院较为普遍，PSSP、PISP、PRSP对阿莫西林、头孢噻肟的耐药率存在差别，与文献报道的结果接近[1,9-10]。多重耐药肺炎链球菌是指对3种或3种以上抗菌药物耐药。细菌的多重耐药性及PSSP、PISP、PRSP对部分抗菌药物的耐药性存在差别与其复杂的耐药机制有关。

肺炎链球菌对青霉素和头孢菌素等β-内酰胺类抗生素的主要耐药机制细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白( PBPs)发生结构改变，使其与抗菌药物的亲和力下降，导致其对抗菌药物不敏感或耐药[9]。本院肺炎链球菌对青霉素G的耐药率为1.5%，低于2015年中国CHINET细菌耐药性监测网报道的儿童患者青霉素G耐药率(7.2%)[11]。青霉素G对肺炎链球菌具有优良的抗菌活性，是治疗该菌感染的一种价廉而有效的药物。值得关注的是，5株PRSP分离自1～2岁患儿的痰液标本，其对青霉素G的耐药性处于较高水平(MIC为64～128 μg/mL)。OKADA等[14]研究表明患儿年龄、有兄弟姐妹、经验使用过抗菌药物可能是PRSP感染的高危因素[4]。

从调研文献来看，国内外目前对稠油热采过程中H 2 S生成领域的研究主要针对生成机理和反应物，对硫酸盐溶解度影响的研究较少。此外，水对TSR反应的作用尚不清楚。因此，本研究开展了不同硫酸盐的TSR实验研究，以了解硫酸盐对H 2 S产生的影响。

细菌携带二氢叶酸合成酶的编码基因，或同时携带二氢叶酸还原酶的编码基因，是复方磺胺甲噁唑耐药的主要机制[14]。复方磺胺甲噁唑目前在临床并非常用药物，耐药性如此高的原因值得深究。由四环素耐药基因tetM和tetO介导的核糖体保护作用是肺炎链球菌对四环素的耐药机制[15]。本研究中，肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率仍然很低，与国内文献报道接近[11]。氟喹诺酮类的耐药机制与DNA促旋酶和DNA拓扑异构酶Ⅳ的1个或多个基因突变，导致相应的氨基酸替代，使药物不能有效地与靶位结合导致耐药有关[16]。本研究未检出万古霉素和奎奴普丁/达福普汀耐药的肺炎链球菌。

综上所述，由于治疗儿童肺炎链球菌感染的药物有限，β-内酰胺类和大环内酯类是主要选择，因此对儿童肺炎链球菌进行耐药性监测不容忽视。目前该菌对红霉素的耐药率极高，已不能用于儿童患者的经验性治疗；青霉素G的耐药性较低，仍是治疗肺炎链球菌感染价廉而有效的药物。

本研究所在区域位于南方某区域低山丘陵地区，属于亚热带海洋性季风气候，海拔180～260 m。该区域具有较高的温度和湿度（年平均湿度81%，年平均温度在19℃左右），且降雨量相对较大（年平均降雨量1 668.3 mm）。此区域的土壤较肥沃，土层较厚，以山地红壤为主。

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