1 资料与方法

椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)是由椎间盘突出、椎体后缘及关节突增生和黄韧带增厚等因素引起马尾神经或神经根受压的综合征的统称，临床上以神经源性间歇性跛行为典型表现，好发于中老年人，表现长期腰腿痛、双下肢无力及走困难等，对患者日常生活有着严重影响，部分患者则需要手术治疗[1]。以往对LSS治疗常采用PLIF手术，但该技术对后部韧带结构破坏较大，极易导致术后长期顽固性腰背痛的发生[2]。因此，我们采用微创可扩张通道下峡部截骨TLIF技术对单节段LSS进行治疗，取得了满意效果。

1.1 一般资料

以2014-05-2016-05在我院接受微创可扩张通道下峡部截骨TLIF手术治疗的53例单节段LSS患者为研究对象。其中有男性患者28例，女性患者25例；年龄 45-68岁，平均（58.65±3.48）岁；7例为 L3-4节段，33例为L4-5节段，13例为L5-S1节段。纳入标准：（1）经MRI诊断或CT诊断为单侧节段LSS者；（2）经保守治疗无效者；（3）可耐受手术者；（4）均取得知情同意者。排除标准：（1）既往有腰部外伤及手术史者；（2）伴有严重腰椎畸形者；（3）多神经根受累者；（4）伴有双侧神经症状者；（5）伴有严重心、肺、肾、肝等功能不全者；（6）伴有糖尿病者；（7）合并中央管或者侧隐窝狭窄者；（8）伴有腰椎不稳、滑脱或病理性疾病者；（9）未取得知情同意者。

1.2 方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，俯卧腹部悬空位，应用C臂X线机透视下明确手术节段并做标记，消毒、铺巾，逐层切口皮肤、皮下组织，分别沿腰背筋膜表面向两侧分离，于距棘突2.5 cm处分别从两侧纵行切开腰背筋膜，C臂X线机透视下确定椎弓根，将扩张套管逐级插入后，将可扩张通道系统置入，将手术节段两侧的人字嵴显露出来，进钉点人字嵴顶点，将椎弓根螺钉植入。先在减压对侧将连接棒给予安装并适度撑开，将减压侧的下关节突和部分上关节突给予切除，促使中央管和神经根管充分减压。将减压侧链接棒连接后双侧重新撑开，应用骨刀将对侧椎弓峡部横向截骨离断，对侧装好连接棒撑开椎间隙，减压侧显露并将椎间盘切除，将软骨终板刮除，将自体骨和椎间融合器置入，将椎弓根钉棒系统安装好。留置引流管，逐层缝合切口。术后给予抗感染、神经营养等药物治疗，术后引流量每24小时少于50 ml，给予拔出引流管。术后3-5天佩戴腰围离床活动，腰围术后佩戴3月。

在项目选址过程中将相关指标因子按照隶属关系划分为不同的层次结构，采用层次分析法来确定指标因子的权重[9]。具体过程如下：

1.3 观察指标

记录患者切口长度、手术时间、术中出血量；所有患者术后均随访24个月，采用VAS评分评价术前及术后下肢疼痛情况，采用ODI评分评价功能障碍情况，采用JOA评分评价腰椎功能改善情况；采用改良型Macnab疗效评定标准来评定治疗效果。

1.4 统计学分析

[1]华强,赵慧毅,胡治平.经皮椎间孔镜治疗老年性腰椎管狭窄症的临床疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2016,24(3):278-280.

2 结果

2.1 手术情况

53例患者均成功完成手术，未发生神经损伤、椎间隙感染等严重并发症发生，植骨均完全融合。单节段手术切口长度平均为（4.12±0.86）cm，单节段手术时间平均为（135.46±25.73）min，单节段术中出血量平均为（208.47±42.86）ml。

2.2 截骨前后椎间隙撑开高度比较

与截骨前相比，椎板峡部截骨后椎间隙撑开高度明显增高（P＜0.05，表 1）。

 

表1 截骨前后椎间隙撑开高度比较（±s，mm）

  

与截骨前比较：*P＜0.05

 

观察项目 n 截骨前 截骨后L3-4节段 7 8.14±1.35 14.53±1.57*L4-5节段 33 8.85±1.47 16.72±1.83*L5-S1节段 13 8.46±1.38 15.42±1.46*

2.3 治疗前后VAS评分、ODI评分及JOA评分比较

所有患者术后均随访24个月，与术前对比，术后患者下肢VAS评分、ODI评分及JOA评分均存在明显差别（P＜0.05，表 2）。

[2]Linzer P,Filip M,Jurek P,et al.Comparison of biochemical response between the minimally invasive and standard open posterior lumbar interbody fusion[J].Neurol Neurochir Pol,2016,50(1):16-23.

与传统技术相比，微创可扩张通道是由横向和纵向牵开器组成，对椎旁肌间隙入路逐级撑开，当准确到达需要手术节段后建立手术通道，极大的减少了对椎旁肌肉的剥离和牵拉，且可根据手术需要调节通道大小，操作空间较大，视野清晰，不仅减少了术后瘢痕形成，还保留了椎旁软组织的生理功能，使得术后发生腰痛、腰背肌无力以邻近节段退变降低，并且还保留了棘间及棘上韧带复合体，有利于维持脊柱稳定性，更符合微创理念[5]。本研究，53例患者均成功完成手术，未发生神经损伤、椎间隙感染等严重并发症发生，植骨均完全融合。单节段手术切口长度平均为（4.12±0.86）cm，单节段手术时间平均为（135.46±25.73）min，单节段术中出血量平均为（208.47±42.86）ml。所有患者术后均随访24个月，与术前对比，术后患者下肢VAS评分、ODI评分及JOA评分均存在明显差别（P＜0.05）。说明，该技术完全符合微创手术要求，且有利于术后腰腿痛、下肢肌力感觉及步态的改善。

2.4 临床疗效

 

表2 治疗前后VAS评分、ODI评分及JOA评分比较（±s，n=53）

  

注：与术前比较：*P＜0.05

 

时间 VAS评分 ODI评分时间 JOA评分术前 7.63±1.58 65.84±3.65 15.27±2.38术后 3 月 1.54±0.37* 15.47±2.53* 26.74±3.59*术后 6 月 1.52±0.35* 15.44±2.51* 26.71±3.56*术后 24 月 1.49±0.32* 15.41±2.48* 26.67±3.52*

LSS的发生是因腰椎严重退变、椎间隙高度丢失、关节突关节骨质增生相互铆合及关节囊和黄韧带等软组织挛缩等多种因素导致的[6]。这些因素极大的限制了术中椎间隙撑开的高度，所以单侧减压的椎间隙常撑开不充分，且椎间高度恢复也很不理想，并且因减压侧过度撑开，对侧撑开不足导致植入椎间融合器后终板应力不均衡，存在椎间融合器倾斜和下沉等情况[7]。所以我们对非减压侧椎板峡部截骨后再进行椎间隙撑开，这样不仅解决了骨性与软组织结构对椎间隙撑开的阻挡及限制性，也增加了椎间隙的撑开高度，有利于充分恢复椎间隙及椎间孔的高度，最大程度恢复腰椎生理弯曲，起到改善腰背疼痛的作用。本研究，与截骨前相比，椎板峡部截骨后椎间隙撑开高度明显增高（P＜0.05）。说明，椎板峡部截骨有利于恢复椎间隙高度，对维持腰椎序列有着重要作用。

画了几十年广西少数民族人物风情的郑军里，在艺术的表现上早已得心应手，也早已形成了自己的独特风格。这次赴甘南写生创作，表面上看是一种题材的转移，其实在很多地方彼此还是有不少相似之处，如藏区的人物、牦牛及风情场面，从形态及笔墨的表现上，与郑军里笔下的广西少数民族人物和场面，确实有很多的相通之处，只是今天的郑军里，确实也想借域外题材的拓展，带来一些新方法的求变。

3 讨论

收集实验组新辅助放化疗后患者的治疗效果、临床分期变化情况及不良反应情况；收集并分析两组患者的手术切除率、保肛率、术后并发症及预后(生活质量及生存情况)。

在新形势背景下的电力市场的营销模式中，发电企业与大用户之间的直接交易，是一种重要的市场营销模式，且这种模式运行起来较灵活。在与大用户的直接交易中，通过对电力资源进行合理配置，以此来实现市场营销模式的丰富内涵。随着市场经济的不断发展，大用户直接交易也逐渐由管制模式向市场模式转型，最后实现了电力市场的营销模式，大用户直接交易是推动我国电力市场改革的关键步骤，不仅为电力用户提供了大量的电力资源，而且有效推动了电力企业的发展，进而平衡了需求与导向之间的电力交易关系。现阶段，针对我国电力大用户与发电企业之间的相互需求，电力公司应建立一个交易平台，使电力资源得到合理配置，避免电力信息出现不平衡的现象。

末次随访其主观疗效评价，优28例，良22例，可3例，差0例，优良率为94.34%。

LSS治疗的目的在于充分减压和坚强固定来达到稳定融合的目的[3]。PLIF术式是临床上常用的手术方法，具有扩大椎管、神经根减压彻底、恢复前柱高度等优势，但该技术将棘上韧带、棘间韧带、棘突及全椎板等给予去除，导致患者极易发生脊柱严重失稳、甚至滑脱，并且术中暴露时对椎旁肌的剥离范围也较大，致使椎旁肌失去了神经支配和发生肌肉萎缩，造成椎旁肌群功能障碍的动力性失稳及腰椎术后综合征发生[4]。所以在做到彻底减压的同时，还需要尽最大努力保存腰椎后部的结构来维持脊柱的稳定性和预防腰椎术后综合征的发生。

总之，微创可扩张通道下峡部截骨TLIF术治疗单节段LSS安全有效，有利于椎间隙高度恢复，有着较好的临床应用价值。

参考文献：

统计学软件为SPSS 19.0。计量资料采用±s表示，2组间及同组术前、术后比较采用T检验，计数资料不仅采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

因此，中医上的观点是将气虚，血瘀和痰这几点作为VD的根本原因。发生痴呆的病人气血会变得虚弱，肾气也会减弱，然后大脑没有得到营养，最终就是痴呆。还有长期劳作、情绪方面的不好让身体里面的器官没办法正常运作，然后导致了淤血，肝气出现郁结，上火，心神就会失用，最终就是痴呆。因此，中医里面说要想把病给治好，首先就是脑腑。大脑如果正常工作，那么记性也就不会受到影响。“人之记性，皆在脑中”。

[3]贾连顺,杨立利.退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念[J].中华骨科杂志,2002,8(22):509-512.

小型水利工程建设对地区农业发展有极大作用，水利工程建设必须落实到实处。小型水利工程涉及的人力物力相对较少，但也是我国水利工程的重要组成部分。应重视前期准备环节、中期监督环节和后期管理环节。在保证资金投入的同时，严格保证工程质量。应完善制度，规范施工和管理人员行为。通过技术和法治手段保证工程质量。

[4]Lakkol S,Bhatia C,Taranu R,et al.Efficacy of less invasive posterior lumbar interbody fusion as revision surgery for patients with recurrent symptoms after discectomy[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(11):1518-1523.

[5]Liu H,Wu W,Li Y,et al.Protective effects of preserving the posteriorcomplex on the developmentofadjacent-segment degeneration after lumbar fusion:clinical article[J].J Neurosurg Spine,2013,19(2):201-206.

[6]王志荣,陆爱清,杨惠林,等.Quadrant通道下TLIF术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2014,24(2):121-126.

[7]王晓东,马丽,王德洪,等.60-69岁老年人腰椎椎间隙高度与慢性腰痛的相关研究[J].中国运动医学杂志,2013,32(6):112-116.