椎弓根螺钉技术是20世纪80年代由Roy-Camille首先应用于胸腰椎骨折，目前已广泛应用于脊柱外科[1]。部分腰椎退行性疾病患者置钉困难，传统椎弓根螺钉置入术无法取得较佳疗效，椎弓根内侧缘置钉法是一种手术新技术，改良自Krag法[2]，可以降低置钉难度，具有更强稳定性。本文通过对我院自2015-01-2016-06收治的188例常规置钉困难的腰椎退行性疾病病例进行回顾性分析，探讨椎弓根内侧缘置钉法在常规置钉困难的腰椎退行性疾病中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2015-01-2016-06收治的188例常规置钉困难的腰椎退行性疾病患者。根据椎弓根置钉法不同对患者进行分组，将112例常规置钉困难的腰椎退行性疾病患者纳入观察组，均行椎弓根内侧缘置钉法，包括椎间盘突出合并椎管狭窄20例，腰椎滑脱29例，腰椎管狭窄合并退变侧弯63例。将76例常规置钉困难的腰椎退行性疾病患者纳入对照组，均行传统椎弓根螺钉置入法，包括椎间盘突出合并椎管狭窄11例，腰椎滑脱18例，腰椎管狭窄合并退变侧弯47例。观察组：男78例，女 34例，年龄 28～65 岁，平均（46.49±18.43）岁；病程 8～20 月，平均（14.06±5.79）月；手术节段：L4-580例，L5-S132例；固定椎体：L480例，L5112例，S1 32例。对照组：男50例，女26例，年龄26～68岁，平均（47.10±20.66）岁；病程 9～22 月，平均（15.52±6.37）月；手术节段：L4-551例，L5-S126例；固定椎体：L451例，L576例，S126例。两组患者性别、年龄、病程、手术节段、固定椎体等基线资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者术前均采用16排螺旋CT，对手术椎体行椎弓根横断面、矢状面、冠状面扫描。原始图像经SkyView PACS系统进行图像处理，根据重建图像制定置钉计划，设计进钉点、螺钉长度、进钉深度等。患者取俯卧位，气管插管全麻成功后，在腰后正中作切口，显露手术椎体及相邻上下椎体，暴露椎体同侧上下关节突关节。对照组采用人字嵴进钉法，以副突嵴和峡部嵴位定位标志，选取适宜长度椎弓根螺钉，经椎弓根穿刺进入椎体，进钉深度40～45 mm，不超过椎体前后径的80%。观察组经椎弓根内侧缘斜向外上置钉，进钉深度≤椎体前后径的80%（见图1～3）。在C型臂X线透视下确认椎弓根螺钉位置满意后，再行椎板减压与髓核摘除，安装连接棒，冲洗伤后，逐层缝合切口。

  

男，52岁，行椎弓根内侧缘斜向外上置钉术。图1为置钉前x线片，图2为置钉后侧位x线片，图3为置钉后正位x线片。

1.3 观察指标 分析两组术中情况、置钉准确性、一次性置钉成功率、术后情况、疼痛评分、腰椎功能评分以及置钉并发症。术中情况：记录患者术中置钉时间、术中X线透视暴露次数、术中出血量、手术时间。置钉准确性：采用Mobbs-Raley简易分级标准[3]评估椎弓根螺钉置入准确性，优：螺钉完全位于椎弓根皮质内；良：螺钉穿透椎弓根壁＜2 mm，未造成周围神经、血管损伤；可：螺钉穿透椎弓根壁＞2 mm，未造成周围神经、血管损伤；差：螺钉穿透椎弓根壁＞2 mm，对周围神经、血管造成损伤。一次性置钉成功率：记录椎弓根螺钉成功置入术前设定进针点花费次数，统计一次性螺钉置入成功率。术后情况：记录患者术后引流量、腰背疼痛缓解时间、下床活动时间、术后住院时间。疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前与术后2个月患者疼痛程度。腰椎功能：采用Oswestry功能障碍指数（ODI）与日本骨科协会腰痛评分表（JOA）评估患者术前与术后2个月腰椎功能恢复情况。置钉并发症：观察患者术后是否出现钉在椎体外、进入椎管、误入间隙、椎弓根爆裂、螺钉松动等症状。

2.企业应加强对财务、业务部门的监督与管理。定期针对涉税部门人员的进行技能考核，建立健全的财务、涉税奖惩机制，确保企业规避财务风险，维护企业经营利润的稳定增长。

2 结果

2.4 两组疼痛与腰椎功能比较 两组术后VAS、ODI较术前显著降低（P＜0.05），JOA较术前显著提高（P＜0.05）。组间术前 VAS、ODI、JOA 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后 VAS、ODI、JOA 与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

椎弓根螺钉是最常见脊柱内固定器械，掌握螺钉进针点、进针角度、进针深度是保证椎弓根内固术操作成功的关键[4]。在临床实践中发现，部分患者存在置钉困难问题，置钉后螺钉易松动、脱出，造成手术失败。相关研究表明，腰椎管严重狭窄、椎弓根结构破坏等因素均可造成椎弓根螺钉力学稳定性下降，增加螺钉松动风险[5]。另外在传统椎弓根固定术中螺钉易突破椎弓根壁，损伤周围神经、血管，引起多种并发症[6]。因此提高置钉准确性，增强椎体结构稳定性，对椎弓根固定术成功开展具有重要意义。

2.3 两组术后情况比较 观察组术后引流量、下床活动时间显著低于对照组（P＜0.05），腰背疼痛缓解时间、术后住院时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

2.1 术中情况比较 观察组置钉时间、透视次数、术中出血量、手术时间显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

[2]Krag M H,Van Hal M E,Beynnon B D.Placement of transpedicular vertebral screws close to anterior vertebral cortex.Description of methods[J].Spine,1989,14(8):879.

2.5 两组置钉并发症比较 观察组置钉并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表5。

 

表1 两组术中情况比较（±s）

  

组别 例数 置钉时间（min） 透视次数（次） 术中出血量（ml） 手术时间（min）观察组 112 20.25±3.29 7.82±2.51 412.94±146.99 158.87±47.17对照组 76 23.11±6.46 8.96±2.66 474.76±120.86 183.46±62.63 t 3.988 2.983 3.035 3.068 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

 

表2 两组置钉准确性与一次性置钉成功率比较[例(%)]

  

组别 螺钉数 优 良 可 差 优良率 一次性置钉成功率观察组 448 304（67.9） 102（22.8） 37（8.3） 5（1.1） 406（90.6） 382（85.3）对照组 304 179（58.9） 81（26.6） 45（14.8） 9（3.0） 260（85.5） 236（76.6）x2 4.649 7.212 P＜0.05 ＜0.05

 

表3 两组术后情况比较（±s）

  

组别 例数 术后引流量（ml） 腰背疼痛缓解时间（d） 下床活动时间（d） 术后住院时间（d）观察组 112 213.08±38.22 3.62±1.55 5.12±1.49 15.68±2.31对照组 76 226.14±30.46 3.89±1.26 5.75±1.76 16.04±2.06 t 2.450 1.262 2.642 1.095 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

 

表4 两组疼痛与腰椎功能比较（±s）

  

组别例数VAS（分）ODI（分）JOA（分）术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 112 6.84±1.72 1.34±0.45 38.37±5.49 24.25±7.45 13.51±4.08 21.46±4.95对照组 76 6.59±1.65 1.46±0.48 37.52±4.31 23.68±7.02 13.89±4.84 21.03±4.62 t 0.994 1.746 1.133 0.527 0.580 0.600 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

 

表5 两组置钉并发症比较[例(%)]

  

注：*采用Fisher精确检验

 

组别 例数 钉在锥体外 进入椎管 误入间隙 椎弓根爆裂 螺钉松动 总发生率观察组 112 0（0.9） 1（0.9） 1（0.9） 0（0.0） 0（0.0） 2（1.8）对照组 76 0（0.0） 3（3.9） 2（2.6） 1（1.3） 1（1.3） 7（9.2）x2 3.968*P＜0.05

3 讨论

2.2 置钉准确性比较 观察组置钉准确性优良率、一次性置钉成功率显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

[3]Raley D A,Mobbs R J.Retrospective computed tomography scan analysis of percutaneously inserted pedicle screws for posterior transpedicular stabilization of the thoracic and lumbar spine:accuracy and complication rates[J].Spine,2012,37(12):1092-1100.

[4]邹辉,黄俊武,吴陈欢.经伤椎置钉治疗单节段胸腰椎骨折18例疗效分析[J].蚌埠医学院学报,2015,40(1):77-80.

参考文献：

[1]孔祥瑞,刘德政,刘海峰等.骨质疏松腰椎退行性疾病的手术治疗分析[J].湖南师范大学学报（医学版）,2015,12(4):121-123.

在室内设计中应用“人性化”的设计理念，首先就要遵从安全性原则，这也是实现室内设计的基本原则之一。而且建筑的整体结构、质量等都会对室内设计产生重要的影响。在室内设计中应用人性化的设计理念就必须要充分考虑室内空间建构的稳定性与安全性，不能随意拆除建筑结构中的墙体，尽可能避免因为拆除建筑墙体导致的安全问题。在室内设计时也要尽可能的绿色、环保的材料，避免室内空间设计的不安全因素。

新生事物的出现总不是一帆风顺的，人们在向未知领域探索的过程中，各种习惯势力、已有的学说与传统的观念，常常会严重束缚人们的思想，只有具备敢于冒险、敢于批判、敢于创新的开拓精神，才有可能冲破习惯势力的阻挠、传统观念的束缚，完善或修正原有的学说，开辟新领域，创造新天地。因此，科学家在追求真理，发现真理时，需要愈越重重障碍或阻隔[6]。他们既要有非凡的勇气与开拓精神，又要有对新发现、新发明的坚定信念，以及敢于坚持真理，为真理不屈不挠，奋不顾身的坚强斗志。科学家在追求真理时的矢志不渝是他们走向成功的基础。

本研究将传统椎弓根固定术置钉方法改良为经椎弓根内侧缘置钉，即经椎弓根内侧缘斜向外上方进钉，可以有效减少手术创伤，提高一次置钉成功率，减少患者痛苦与经济负担，增加椎弓根钉置入方法多样性，为置钉困难腰椎退行性疾病治疗提供新方法、新思路。椎弓根固定术中由于解剖结构复杂，为保证进钉准确性与手术安全性，置钉过程需在C型臂X线透视下完成，但反复行X线透视可能对患者及手术组医师造成辐射损害[7]。置钉困难腰椎退行性疾病患者由于置钉难度大，在常规椎弓根内固定术中单枚螺钉置入时间较长，加之一次置钉成功率较低，需反复尝试进一步增加手术时间、术中创伤以及辐射损伤。本研究显示，观察组一次性置钉成功率显著高于对照组，置钉时间、透视次数、术中出血量、手术时间显著短于或低于对照组，提示椎弓根内侧缘置钉法可以显著提高一次性置钉成功率，减少X线透视次数，节省手术时间，减轻手术创伤辐射损害。由于术者对椎弓根内侧缘置钉法不熟悉，可能在一定程度上延长手术时间，随着改良置钉方法操作不断熟练，将进一步缩短置钉时间与手术时间。为保证手术置钉准确性，术前需行影像学检查，对腰椎退行性疾病病变情况、腰椎稳定程度、脊髓压迫情况、椎弓根形态等进行综合评估，制定合理手术方案与置钉方法[8]。本研究纳入患者术前均采用16层CT扫描，相较于常规X线检查，不会受脂肪、骨骼组织等阻挡以及复杂解剖结构影响，可以从多角度分析置钉角度、深度，提高置钉准确性与手术安全性。因此本研究两组患者置钉准确率均在85%以上，仅有少量螺钉穿破椎弓根内侧皮质，观察组置钉准确率显著高于对照组，置钉并发症显著低于对照组，提示椎弓根内侧缘置钉法可以在CT引导下快速找到进钉方向，实现安全准确进钉，减少螺钉穿破椎体前方、穿出椎弓根、破坏椎弓根结构等椎弓根螺钉相关并发症，避免神经根损伤，缩短康复进程。

[5]崔冠宇,田伟,刘波,等.椎体强化后椎弓根螺钉内固定术治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(6):502-508.

[6]舒剑臣,邱志杰,史可测,等.经伤椎置钉短节段椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(7):743-745.

[7]余伟,王蕾,何思峰等.X射线透视辅助徒手法与CT三维图像导航下颈椎椎弓根置钉准确率的对比[J].中国组织工程研究,2017,21(11):1758-1763.

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[8]潘海英,妥渊茹,李霞,等.CT平扫+三维重建技术在观察骨质疏松性椎体压缩骨折患者椎弓根宽度变化中的应用 [J].中国CT和MRI杂志,2016,14(11):112-114.

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