退行性腰椎滑脱在临床上较为常见，是腰椎退行性疾病的一种，采用TLIF或PLIF等手术治疗可取得较好的疗效，但随着手术例数的增加，不可避免地出现了一些相关并发症，如硬脊膜损伤致脑脊液漏等，其发生率占0.3-3.5%左右 [1]。本研究基于2008-03-2015-09行初次手术治疗的210例退行性腰椎滑脱患者临床资料，探讨术后脑脊液漏的发生率及其影响因素，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008-03 -2015-09，收治退行性腰椎滑脱患者210例，患者有腰痛、间歇性跛行，或下肢神经症状等；经X线等影像学检查并结合患者症状与体征，确诊为退行性腰椎滑脱。其中男59例，女151例；年龄46-81岁，平均（61.3±8.7）岁；滑脱节段：L326 例，L4136 例，L5 48例；滑脱的Meyerding分度：Ⅰ度149例，Ⅱ度56例，Ⅲ度5例；所有患者均为初次手术，手术方式：腰椎后路椎间融合手术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）131例，经椎间孔椎间融合手术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）79例。

符合以下条件之一的患者，均予以排除：（1）多节段滑脱者；（2）因外伤、发育不良和病理性改变所致腰椎滑脱者；（3）腰椎滑脱的同时尚伴有其他腰椎疾病，手术节段不限于滑脱部位；（4）既往有脊柱手术史者。

材料3：在棉花和水果的坐果早期可以喷洒一定浓度的生长素，阻止器官脱落起到提高水果作果率和棉花保蕾保铃的效果。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后，取俯卧位，在病变节段作后正中切口，显露棘突、两侧椎板和关节突关节，经TLIF手术者，将一侧关节突关节切除并处理椎间，利用同种异体骨块或减压的剩余碎骨进行植骨后，螺钉提拉复位；PLIF手术者，将双侧椎板切除，处理症状较重一侧的椎间，并置入同种异体骨块或减压的碎骨，螺钉提拉复位；滑脱程度在MeyerdingⅡ度以上者，将双侧关节突关节切除，复位后植骨。所有患者均予以双侧神经根管减压，并于复位前后探查双侧的走行根，以避免复位后造成神经根卡压。同时注意，若术中发现硬脊膜损伤，应予以严密缝合修补硬膜，以明胶海绵覆盖破损处，并严密缝合各层，避免留有死腔。患者术后，常规予以放置负压引流管。

关于TLIF与PLIF手术在脑脊液漏的影响，Zhang等[4]纳入7篇已发表的前瞻性研究文献，进行了一项PLIF与TLIF手术的Meta分析，结果提示，PLIF的硬脊膜损伤率是TLIF手术的3.03倍（OR=3.03，P＜0.05）。而 Liu 等[5]报道了 226 例退行性腰椎滑脱患者，其中PLIF手术125例，采用TLIF手术101例；术后共发生19例脑脊液漏，其中PLIF术后为12%，其发生率显著高于TLIF的3.9%。而本研究中，多因素回归分析发现，行PLIF手术的OR值为4.635，提示PLIF手术引起脑脊液漏的危险系数是TLIF手术的4倍以上。其结果与Zhang等[4]的Meta分析较为相近。分析其原因，可能是由于TLIF手术在处理椎间隙时，采用了更偏向外侧的手术入路，从而降低了损伤硬膜囊的概率，减少了术后发生脑脊液漏的危险。

1.3 术后处理

患者术后，密切观察是否出现头晕、头痛或恶心、呕吐等典型的低颅压症状，并观察切口是否出现渗液或囊性包块，认真记录其引流量，观察引流液的性质，以第一时间发现脑脊液漏，并尽早处理。

图3(a)为行走机构的速度与时间的关系，图3(b)为行走机构的位置与时间的关系。由图(3)可知，行走机构的最大速度为600 mm/s，加速度为400 mm/s2，最大行程为1 200 mm， 其中0 s和8 s所处的位置为取料位，4 s时所处的位置为打磨工作位。速度为正时表示的方向为正方向，为负时表示的方向为负方向。由行走机构的速度曲线和加速度曲线可知，行走机构运动的位置准确性高，启动和制动过程平稳。

（1）脑脊液漏的诊断依据 ①术中已发生硬脊膜损伤脑脊液漏者；②患者术后有典型的低颅压表现，如头痛、头晕、呕吐等，且与体位有相关性，切口的引流液为清亮或淡血性，且引流量明显多于正常；③术后伤口皮下可穿刺出清亮或淡血性的液体[2]。

关于手术医生经验对术后脑脊液漏的影响，本研究的单因素分析虽然提示有明显的相关性（P＜0.05），而多因素回归分析则表明，其并非一项独立的影响因素。但Sin等[7]通过对76例此类患者手术后统计认为，手术医生的操作水平是一项重要影响因素。另外，本研究中的脑脊液漏组，手术医生的年资为5年以下、5-10年及10年以上者的患者例数呈逐渐降低趋势。因此，仍然要重视手术医生的经验这一因素，尤其是对低年资术者，应努力提高手术操作水平，特别是防止术中损伤硬脊膜，术后应重视对切口引流量和是否有渗液的观察，以最大限度降低脑脊液漏的发生率，并争取及早处理，改善预后。

1.4 相关因素分析

统计所有患者的年龄、性别、体重指数（BMI）、手术方式、吸烟和酗酒史、滑脱分级、手术时间、是否合并糖尿病，以及术者的手术经验等因素，作为因变量；以术后是否出现脑脊液漏为自变量，进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，设定α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

将发生脑脊液漏的21例作为脑脊液漏组，未发生的189例作为无脑脊液漏组。对两组患者的性别、年龄、是否合并糖尿病、是否有饮酒或吸烟，以及滑脱椎体、滑脱的Meyerding分度、手术方式和手术时间、手术医师经验等因素，进行组间单因素对比分析，如表1。Meyerding分度、手术方式和手术医师经验这3项因素，差异性有统计学意义（P＜0.05），表明其与脑脊液漏之间有明显的相关性。

2 结果

2.1 脑脊液漏发生情况

210例患者均顺利完成手术，术中发生脑脊液漏21例，发生率为10%。其中14例为术中发生，并及时予以硬脊膜修补；7例为术后观察发现引流液为清亮色、明显多于正常引流量，或切口有淡血性渗液而确定为脑脊液漏。21例经术中修补或对症处理后，均顺利康复。

2.2 单因素分析

俄罗斯一党制向多党制的过渡始于1991年叶利钦上台执政，其颁布的使俄罗斯政府机关非党化的总统令亦使党的新体制于苏共二十八大期间得以确立。多党制、政治多元化则在1993年获得通过的俄罗斯联邦宪法中被进而确认。自此在俄罗斯，多党制得以合法化。

 

表1 退行性腰椎滑脱术后脑脊液漏相关的危险因素行单因素分析结果

  

项目 脑脊液漏组（n=21）无脑脊液漏组（n=189） t/X2值 P值性别 男 7 52 0.317 0.573女14 137年龄（岁） 61.7±8.5 60.3±7.2 0.639 0.525 BMI（kg/m2）24.8±3.525.1±3.70.2930.771 L3 4 22 L4 11 125 L5 6 42 Meyerding分度 Ⅰ度 11 138 3.905 0.048Ⅱ度以上 10 51手术方法 TLIF 3 75 5.221 0.022 PLIF 18 114手术时间（min） ≤150 4 44 0.192 0.661＞150 17 145合并糖尿病 是 3 25 0.018 0.892否18 164饮酒 是 5 47 0.011 0.915否 16 142吸烟 是 7 58 0.062 0.804否 14 131滑脱椎体1.723 0.422≤5年 11 41手术医师经验5-10年 7 102＞10年 3 46 9.557 0.008

2.3 多因素分析

第一，适度减少可选择性条款。选择性条款的存在为上市公司弄虚作假提供了一同时使上市公司披露的会计信息不具有可比性。

 

表2 退行性腰椎滑脱术后发生脑脊液漏的相关因素行多因素回归分析结果

  

变量 β值 S.E OR值 P值 OR95%CI MeyerdingⅠ度滑脱 -1.859 0.036 0.253 0.025 0.041-0.623手术医师经验 0.961 0.427 1.968 0.076 0.672-1.528行PLIF手术 1.582 0.438 4.635 0.029 2.823-9.561

3 讨论

脑脊液漏是腰椎手术常见的并发症，患者术后可见引流液过多，或引流液呈清亮、淡血色等性质，以及切边有淡血色渗液等；多数患者可出现体位性的头晕、头痛，及恶心、呕吐等表现。关于脑脊液漏发生率，临床报道不一，一般在1%-17%之间[3]。

在采取此类方法时，可先将栀子3克、茵陈3克、黄岑5克、黄连3克以及郁金10克等均匀的磨成粉末状，并将其加入开水中进行冲调操作，待温度降低到合适温度后将其灌服至病羊口中，以天为单位，一天一次，七天为一个疗程，对治疗羊的急性胃肠炎存在十分优良的效果。其中，黄岑主要发挥的是清热燥湿的功效，对温热病以及痢疾等病的治疗十分有效；大黄可有效治疗清湿热并可以解毒；茵陈可抗炎、解热等；黄连则对清湿热、泻火解毒等具有显著效果。

临床关于腰椎术后脑脊液漏的报道较多，但相关因素分析则少有文献报道。本文单因素对比发现，手术方式、腰椎滑脱的Meyerding分度和手术医生的经验等三项因素，均与患者术后发生脑脊液漏有明显的相关性（P＜0.05）。将其代入Logistic回归分析，结果显示Meyerding分度为Ⅰ度滑脱者为保护因素，行PLIF手术为其危险因素，而手术医师的经验则不是一项独立的影响因素。

监控系统的基础硬件主要包括现场传感器、动作执行器、信号传输线路等。其中，现场传感器和动作执行器需根据实际设备配置状况，通过局部改造，增加监控功能，具体如下：

在滑脱程度对术后脑脊液漏的影响方面，多数学者认为MeyerdingⅡ度以上滑脱引起术后脑脊液漏的概率更高。其中，Sansur等[6]报道了一项大宗数据（1767例）的研究结论，将MeyerdingⅠ度与Ⅱ度者作为低度组，Ⅲ度与Ⅳ度者作为高度组，对两组的脑脊液漏发生率进行对比，高度组显著高于低度组（P＜0.05）。Rodriguez-Olaverri等[1]对 40 例 MeyerdingⅢ度以上的腰骶段重度滑脱患者行经骶骨螺钉固定融合手术和单侧TLIF手术治疗，术后脑脊液漏发生率为17.5%（7/40），认为Meyerding分度越高，则发生脑脊液漏危险越大。而本研究行单因素分析中，无脑脊液漏组的MeyerdingⅠ度占比明显高于有脑脊液漏组（X2=3.095;P＜0.05）；且 Logistic回归分析证实，滑脱MeyerdingⅠ度的OR=0.253，即Ⅰ度滑脱所致脑脊液漏的概率是Ⅱ度以上者的0.253倍（P＜0.05），与上述学者报道相近。分析其原因，当患者滑脱程度越重，则滑脱节段局部的狭窄可能越严重，以及硬膜皱褶与粘连等因素，导致手术难度更大，从而增加了术后脑脊液漏的发生概率。

（2）脑脊液漏的处理 若高度怀疑出现脑脊液漏，或术中明确有硬脊膜撕裂者，应立即进行如下处理措施：①及时补充生理盐水，以促进脑脊液的生成和循环，避免因脑脊液持续流失而出现严重头痛等症状；若头痛等症状明显，可改体位为头低脚高位；②若引流量持续较多，可将负压引流改为常压抗返流的引流方式；③常规予以抗生素预防感染发生；④切口局部需保持干燥，并及时更换辅料，若有渗液应予以局部加密缝合。有脑脊液漏者，待术后6-7 d引流液清亮后，可拔管并缝合引流口；若无脑脊液漏，可于术后3 d拔管。

参考文献：

[1]Rodriguez-Olaverri JC,Zimick NC,Merola A,et al.Comparing the clinical and radiological outcomes of pedicular transvertebral screw fixation of the lumbosacral spine in spondylolisthesis versus unilateral transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)with posterior fixation usinganterior cages[J].Spine,2008,33(18):1977-1981.

多因素Logistic回归分析显示，MeyerdingⅠ度滑脱（OR=0.253，P=0.025）、行 PLIF 手术（OR=4.635，P=0.029）为脑脊液漏发生的独立相关因素，且MeyerdingⅠ度滑脱为其保护性因素、PLIF手术为危险因素；而手术医师经验（OR=1.968，P=0.076）与其无明显相关性，见表2。

[2]孙垂国,陈仲强,齐强,等.胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或脑脊液漏的原因分析及防治 [J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(12):724-726.

[3]Adogwa O,Huang MI,Thompson PM,et al.No difference in postoperative complications,pain,and functional outcomes up to 2 years after incidental durotomy in lumbar spinal fusion:a prospective,multi-institutional,propensity-matched analysis of1,741 patients[J].Spine J,2014,14(9):1828-1834.

[4]Zhang Q,Yuan Z,Zhou M,et al.A comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion:a literature review and meta-analysis[J].BMC Musculoskelet Disord,2014,15:367.

[5]Liu J,Deng H,Long X,et al.A comparative study of perioperative complications between transforaminalversus posterior lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis[J].EurSpine J,2016,25（5）:1575-1580.

[6]Sansur CA,Reames DL,Smith JS,et al.Morbidity and mortality in the surgical treatment of 10,242 adults with spondylolisthesis[J].J NeurosurgSpine,2010,13(5):589-593.

[7]Sin AH,Caldito G,Smith D,et al.Predictive factors for dural tear and cerebrospinal fluid leakage in patients undergoing lumbar surgery[J].J Neurosurg Spine,2006,5(3):224-227.