脊髓型颈椎病（Cervical spondylotic myelopathy,CSM）约占颈椎病的10%～15%，一旦确诊应尽快进行治疗，其中对于非手术治疗无效者或症状持续性加重者一般首先推荐前路手术减压治疗[1]。本研究回顾性收集我院近期接受颈椎前路椎间盘摘除融合术、颈前路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术治疗的76例患者的临床资料，进一步分析此两种前路手术的临床疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2014-09-2017-01期间在我院骨科住院治疗的76例CSM患者的临床资料，根据前路减压术式不同分为A组和B组各38例。A 组男 24 例，女 14 例，年龄 40～76（60.22±8.41）岁，病程 3～24（10.03±3.21）个月，术后随访时间 10～27（16.00±5.27）个月，其中单节段 20 例、双节段 12例、三节段6例；B组男22例，女16例，年龄36～75（59.55±9.37）岁，病程 6～26（11.89±4.63）个月，术后随访时间 10～27（15.78±4.40）个月，其中单节段 21例、双节段12例、三节段5例。两组性别、年龄、病程、术后随访时间等基线资料比较无统计学意义（P＞0.05），可比性充分。

雨果有句名言：“痛苦能够孕育灵魂和精神的力量”，邢先生就是这样一位在艰难与坎坷中成长的英才。他一生视学问如生命，但他追求学问的道路并不平坦。书中叙述了邢先生在“政治挂帅”的年代当助教的20余年时间中，虽饱受“白专”典型不断接受批判之苦，而矢志不渝做学问的往事。书中写到：“在那20余年里，写文章，不敢坐在外人容易看到的地方；我觉得自己属于下等货色，有很大的自卑感，出门散步，远远看到熟人，便绕道行走。在家书中，我绝口不提这方面的压力。因为，我害怕万一不慎被人看到，又加上一条：‘对现实不满’！”从这里我们看到在那特殊的的年代，刻苦钻研业务知识分子的悲哀，更看到了像邢先生那样坚持做学问的不易。

1.2 手术方法 两组患者术前均接受常规气管推移训练，采用气管插管全麻，麻醉成功后取仰卧与颈部过伸位，于右侧颈部作横行或斜行切口入路，沿血管神经鞘与颈内脏鞘之间间隙分离抵达颈椎体前方，显露椎体前缘及颈椎间盘，C型臂X射线机透视确定病变节段（需减压间隙节段）。A组行颈椎前路椎间盘摘除融合术：于拟切除节段的上下位椎体上置入撑开器，切除后纵韧带，显露硬膜囊、椎间盘纤维环外层及相应节段神经根，以尖刀切开纤维环，髓核钳取出椎间盘组织，咬骨钳咬除椎体前、后缘皮质骨和大部分松质骨，刮匙刮除全部椎间盘和终板，形成减压槽，调整撑开器高度使颈椎前柱高度恢复正常，取合适高度、直径的钛网，钛网内经置入自体骨后充填于减压槽内。B组行颈前路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术：于拟定切除椎间盘的上下椎体中央分别置入撑开器螺钉，在撑开螺钉上套入撑开器，向上下两端撑开，切除后纵韧带，I形切开前纵韧带，显露硬膜囊、椎间盘纤维环外层及相应节段神经根，深度3 mm的尖刀纤维环由浅入深逐层摘除髓核以充分减压，接近椎体后缘时改刮匙刮除残留椎间盘组织与软骨板；取左侧髂骨修整成碎骨块，选择合适大小的融合器，取适当高度椎间植骨融合器，将碎骨块填充融合器后植入椎间隙；取适当长度的6孔钛板预弯塑形后置于椎体表面，并以螺钉加以固定，C型臂X射线机透视下确认固定位置良好、稳定。两组上述操作完成后均以生理盐水充分冲洗伤口，伤口深部处置入引流管，间断缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤，并适当给予抗生素预防感染，并根据患者引流液实际情况将引流管拔除后予以颈托保护下坐起或下地活动。

1.3 观察指标 （1）手术基本情况：记录两组手术时间、术中失血量、颈托保护时间、住院时间及并发症发生情况。（2）颈肩部疼痛改善效果评估：术前、术后1、2、6个月采用视觉模拟疼痛（VAS）评分法评估两组颈肩部疼痛程度。（3）脊髓功能改善效果评估：术前、术后1、2、6个月采用日本矫形外科学会（JOA）评分[4]评估两组脊髓功能。（4）影像学指标测量：术前及术后复查侧位X线片，术前、术后1个月、6个月测量椎间高度、融合节段Cobb角及颈椎曲度。

[3]李国,严力生,钱海平,等.ROI-C双锚定自锁式融合器在颈椎前路手术的应用[J].颈腰痛杂志,2015,36(2):105-109.

2 结果

2.1 手术基本情况 两组手术时间、颈托保护时间、住院时间比较均无统计学意义（P＞0.05），但B组术中失血量明显较A组少（P＜0.05）；见表1。A组术后发生1例浅部感染，经保守治疗后治愈，两组均未见脊髓损伤、血管损伤、食道瘘、固定失败等严重并发症。

[1]刘长安,张卫平,王凌云,等.颈椎前路多节段椎体次全切减压植骨融合内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病 [J].解放军医药杂志,2015,27(4):24-27.

 

表1 两组手术基本情况比较（±s）

  

分组 手术时间（min）术中失血量（ml）颈托保护时间（d） 住院时间（d）A 组（n=38） 152.49±22.69 363.14±85.28 16.10±6.37 18.13±2.21 B 组（n=38） 159.92±18.04 227.75±70.53 15.04±5.26 17.54±2.20 t 1.58 7.54 0.79 1.17 P值 0.118 0.000 0.431 0.247

 

表2 两组术前、术后颈肩部VAS评分比较（±s，分）

  

注：与同组前一时点比较，△P＜0.05。

 

分组 术前 术后1个月 术后2个月 术后6个月A组（n=38） 5.11±1.21 4.20±1.62△ 3.24±0.98△ 1.37±0.37△B组（n=38） 5.08±1.40 3.14±1.23△ 2.76±0.91△ 1.22±0.30△t 0.03 3.21 2.21 1.94 P值 0.972 0.002 0.030 0.056

2.3 脊髓功能改善效果 两组术前JOA评分比较无统计学意义（P＞0.05），术后 1、2、6个月两组 JOA评分依次明显升高（P＜0.05），且与A组比较，B组术后1、2、6个月JOA评分升高幅度明显较大（P＜0.05）。见表 3。

已知电子迁移率μn与温度呈负相关，可以表示为是参考温度，μ0是参考温度T0下的电子迁移率，T是绝对温度，m是温度指数，m大小在1～2之间。热电压UT与温度呈正相关，可以表示为。所以Iref与温度T之间的关系可以表示为

[2]李亮,江美林,杨孝军.多节段脊髓型颈椎病的颈椎前后路减压内固定治疗的对比研究[J].海南医学院学报,2016,22(6):603-606.

 

表3 两组术前、术后JOA评分比较（±s，分）

  

注：与同组前一时点比较，△P＜0.05。

 

分组 术前 术后1个月 术后2个月 术后6个月A组（n=38） 8.93±1.01 10.83±1.11△ 12.26±1.31△ 16.03±1.84△B组（n=38） 9.12±1.07 11.77±1.28△ 14.33±1.46△ 16.97±1.61△t 0.80 3.42 6.51 2.37 P值 0.429 0.001 0.000 0.020

CSM常见的外科手术按照入路方式划分可分为颈前路与颈后路两种，其中前路减压内固定术包括颈椎前路椎间盘摘除融合术、颈前路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术，后路减压内固定术包括椎板切除术、椎管成形术等。而目前大量荟萃分析证实，后路减压内固定术属于间接减压以解除脊髓的压迫，主要通过扩大椎管而避开致压物，其非直接切除致压物，手术操作较安全，但可能会减压不彻底，术后存在轴性疼痛、神经根麻痹等并发症，而临床前路减压内固定术的临床疗效更突出，其属于直接减压，直接去除致压物，并可适当植骨融合以稳定颈椎，手术视野好，减压彻底，尤其可恢复颈椎生理曲度而减少轴性疼痛[2-3]。

3 讨论

 

表4 两组术前、术后影像学指标测量结果比较（±s）

  

注：与同组前一时点比较，△P＜0.05；与A组同一时点比较，▲P＜0.05。

 

分组 时间 椎间高度（mm）融合节段Cobb角（°） 颈椎曲度（°）A 组（n=38）术前 43.86±3.11 5.21±1.72 15.62±3.14术后1个月 47.16±3.50△ 10.82±2.13△ 25.11±3.49△术后6个月 45.02±3.31△ 9.19±2.34△ 22.30±3.17△B 组（n=38）术前 43.43±3.42 5.25±1.67 16.09±3.27术后1个月 47.22±3.71△ 10.86±2.15△ 25.35±4.17△术后6个月 47.16±3.40▲ 10.52±2.63▲ 24.45±3.53▲

2.4 影像学指标 两组术前椎间高度、融合节段Cobb角及颈椎曲度比较无统计学意义（P＞0.05），术后1个月椎间高度、融合节段Cobb角及颈椎曲度均显著增高（P＜0.05），但A组术后6个月上述指标明显下降，术后1个月相比有统计学意义（P＜0.05），而B组术后6个月上述指标下降幅度均较小，与术后1个月相比差异不明显（P＞0.05）。见表4。

因此，我院近年来多选择前路减压内固定术治疗CSM，本研究A、B组患者分别进行颈椎前路椎间盘摘除融合术、颈前路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术，术式均由同组医师完成，术中均尽量保留骨性终板，刮除软骨终板。结果显示两组手术时间、颈托保护时间、住院时间比较无统计学意义（P＞0.05），但B组术中失血量明显较A组少（P＜0.05），且A组术后发生1例浅部感染，经保守治疗后治愈，两组均未见脊髓损伤、血管损伤、食道瘘、固定失败等严重并发症。提示两种前路减压内固定术手术时间、住院时间等接近，并发症较少，均属于较为安全的术式；有学者认为颈前路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术手术效果突出，而术后并发症风险相对较高，但仍可通过提高手术技术，谨慎操作避免或减轻[4]。而后者术中失血量更少，可能由于A组颈椎前路椎间盘摘除融合术对术者要求相对较高，术中需将大部分椎体松质骨剔除，导致术中失血量控制不理想。与甘立猛等[5]的分析观点吻合。同时，本研究两组术后1个月、2个月、6个月两组VAS评分依次明显降低（P＜0.05），且与A组比较，B组术后1个月、2个月VAS评分显著较低（P＜0.05）；两组术后 1个月、2个月、6个月两组JOA评分依次明显升高（P＜0.05），且与A组比较，B组术后1个月、2个月、6个月JOA评分升高幅度明显较大（P＜0.05）。表明两种前路减压内固定术均可有效缓解CSM患者颈肩部疼痛，改善脊髓功能，但颈前路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术改善效果更快，更有利于改善患者术后生活质量。与姚高文等[6]的观点类似，该研究认为其可能与颈前路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术后植骨骨性融合率更高，术中对中柱稳定性结构破坏少及出血量少有关。

[4]周非非,孙宇,张凤山,等.颈椎前路椎间盘切除、植骨融合内固定术治疗脊髓型颈椎病术后轴性症状的前瞻性研究 [J].中国脊柱脊髓杂志,2014,24(6):505-509.

参考文献：

2.2 颈肩部疼痛改善效果 两组术前颈肩部VAS评分比较无统计学意义（P＞0.05），术后 1、2、6 个月两组VAS评分依次明显降低（P＜0.05），且与A组比较，B 组术后 1、2个月 VAS评分显著较低（P＜0.05）。见表2。

某发电厂1000 MW机组汽轮机回热系统优化完成后，机组升负荷全过程锅炉给水温度平均值提高约9 ℃。90%THA负荷工况锅炉平均给水温度提高3.5 ℃；75%THA负荷工况为9.9 ℃；50%THA负荷工况为13.8 ℃。由于系统优化设计未充分考虑0号抽汽在低负荷工况存在较大的节流损失[19]，锅炉给水提升幅度小于优化方案预期。

1)仿真结果表明本文模型在掘进机机身偏转角不超过15°时对机身横向偏移量的估计精度较高，并且对距离不敏感，对距离的估计则受偏转角和距离的影响，精度较差。

此外，从中期疗效分析，本研究两组术前椎间高度、融合节段Cobb角及颈椎曲度比较无统计学意义（P＞0.05），术后1个月椎间高度、融合节段Cobb角及颈椎曲度均显著增高（P＜0.05），但A组术后6个月上述指标明显下降，术后1个月相比有统计学意义（P＜0.05），而B组术后6个月上述指标下降幅度均较小，与术后1个月相比差异不明显（P＞0.05）。颈椎正常生理曲度为轻度前凸，能增加缓冲、吸收振荡；颈椎矢状面生理曲度平衡对保持颈椎、脊髓正常生理功能有重要作用，而椎间高度、融合节段Cobb角的增加可使脊髓内张力也相应增加[7]，因此，本研究结果证实相比于颈椎前路椎间盘摘除融合术，颈前路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术更有利于椎间高度、融合节段Cobb角及颈椎曲度的维持。与李玉伟等[8]的论点一致。主要原因为我院颈前路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术中终板处理注重刮除软骨终板，挫磨深度至骨面点状渗血，同时，椎间融合器表面呈齿状具有防滑作用，可为骨愈合提供稳定的生物力学环境，继而可明显改善力线，有助于植骨融合和颈椎前曲的恢复，且内固定形态与椎体上下终板匹配，融合面积大，可使得植骨融合的中远期稳定性增加，因此，颈前路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术更有推广价值，但本研究长期随访结果仍需后期补充论证。

[5]甘立猛,鲁世保,孙文志,等.前路椎体次全切与椎间盘切除减压植骨融合内固定术治疗双节段颈椎病的临床疗效比较 [J].北京医学,2016,38(7):631-637.

[6]姚高文,汪卫,周永强.前路不同手术方式治疗脊髓型颈椎病疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(6):1-2.

[7]关立,汪文龙,海涌,等.颈椎前路非融合术与前路融合术治疗颈椎病的中期疗效比较[J].中华医学杂志,2016,96(25):1991-1996.

河曲引黄灌溉工程是一项保障民生、惠民利民的重点水利工程。工程建设任务以农业灌溉为主，兼顾工业供水。工程建设规模：设计灌溉面积0.68万hm2（改善 0.28万 hm2，新增 0.4万 hm2），年工业供水1 500万m3，设计引水流量7.4 m3/s。引水线路干线总长33.96 km，包括隧洞、暗涵、渡槽、输水管线等建筑物。其中4#隧洞为城门洞型无压隧洞，净宽2.0 m，净高2.2 m，纵坡1/1 000，全长1 160 m，是实现引黄灌溉工程龙口取水口通水至县城12.938 km长度线路的关键节点。

[8]李玉伟,王海蛟,严晓云,等.颈前路减压零切迹椎间融合器与钉板系统内固定治疗脊髓型颈椎病的疗效比较 [J].中华骨科杂志,2015,35(11):1136-1141.