腰椎管狭窄症是导致患者腰腿痛的常见疾病，对于伴有退行性滑脱的多节段腰椎管狭窄症，减压融合手术是首选的治疗方案，近、远期疗效均显著优于保守治疗[1]。但关于融合节段的选择，学者们尚有所争议。部分学者认为，多节段减压可导致腰椎的医源性失稳，远期疗效受影响，应将减压节段均作融合处理[2]，但多节段融合无形中增加了手术创伤、医疗费用问题，同时也增加了术后相邻节段退变的风险。因而，近年来有学者提出，在广泛减压的基础上，仅融合滑脱节段即可，即“选择性融合”[3]，该术式则迎合了“精准脊柱外科”的手术理念[4]。自2013-06-2015-01，我科亦采用选择性减压融合手术治疗了32例多节段腰椎管狭窄伴退行性滑脱患者，取得较好的疗效。现与同期采用多节段减压融合术式治疗的37例患者进行分组对比，以探讨两种手术方式的优劣，为此类患者手术方案的选择提供参考。

对潜变量语码混杂原因（CMR）作用最大的是观测变量Reason2（标准化因子负荷=0.87），对应出于会话内容之外的原因使用中英混杂 （即出于追求时尚、个人喜好、主观意愿、解释说明及亲近或疏远对方等非会话内容本身的原因而使用英汉语码混杂）；观测变量Reason1（即出于会话内容本身原因使用中英语码混杂）因其因子负荷为0.4，弱于观测变量Reason2对潜变量CMR的解释力。

1 临床资料

1.1 案例选择标准

纳入标准：（1）患者有典型的腰痛、下肢根性痛和间歇性跛行症状，经3个月左右的正规保守治疗未见好转；（2）经腰椎的正侧位和过伸过屈位X线片、CT及MRI检查，有多节段腰椎管狭窄，伴一节段退行性滑脱表现；（3）患者身体条件尚可，无严重的心、肺、肝、肾等内科疾病，可耐受手术；（4）术前已获告知，并签署手术知情同意书者；（5）临床资料和随访资料完整者。

排除标准：（1）伴有腰椎感染、结核及肿瘤者；（2）有其他部位活动性感染、血管性疾病、代谢性疾病者；（3）伴有严重的骨质疏松症，或重度肥胖者；（4）术后失访者。

1.2 一般资料

依据上述的案例选择标准，共纳入69例多节段腰椎管狭窄伴退行性滑脱患者，其中32例行选择性减压融合手术，将其作为A组；37例行多节段减压融合手术治疗，作为B组。两组患者的男女比例、年龄、病程和狭窄节段分布等一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示其基线资料有可比性（见表 1）。

 

表1 两组多节段腰椎管狭窄伴退行性滑脱患者的一般资料比较

  

项目 A组（n=32） B组（n=37） t/x2值 P值性别 男 19 22 0.001 0.994女13 15年龄 45-72（57.3±5.6） 46-71（56.9±4.5） 0.329 0.743病程 9-51（23.7±4.8） 10-49（25.6±7.2） 1.268 0.209狭窄节段L3-5 7 8 0.126 0.939 L4-S1 17 21 L3-S1 8 8总节段数 72 82

1.3 手术方法

所有患者均采用全麻，其中A组患者依据术前的症状、体征及CT、MRI等影像学资料确定责任节段，仅对引起症状的相应部位进行减压，依据其狭窄的部位和程度，酌情采用双侧或单侧椎板开窗减压、半椎板切除减压、侧隐窝潜行减压，或保留棘突、棘上和棘间韧带的全椎板减压手术。仅对于术前有腰椎不稳或滑脱的节段，以及术中切除关节突50%以上、术后有失稳可能的节段进行椎间融合、椎弓根钉内固定处理。B组则对所有狭窄节段进行充分减压，且所有减压的节段均予以椎间融合内固定处理。

采用Excel进行数据整理，origin 9.0进行绘图，利用SPSS进行方差分析，显著性测验采用LSD 法。

1.4 观察指标

（1）对比两组患者手术融合节段、手术时间、术中出血量等指标；（2）对所有患者随访2年以上，分别于术前、末次随访时进行腰腿疼痛VAS评分、JOA评分和ODI量表的评估，以观察其临床疗效；（3）统计随访期间的内固定失败等并发症及椎间融合情况。

1.2.1 对照组 患者在院内按照临床路径进行治疗，出院后接受常规护理，主要包括吸入药物正确使用方法、急性加重症状识别及处理、氧疗知识、饮食指导、定期复诊等。在患者出院时发放康复日记卡并指导记录，出院后由护理人员每2周进行1次电话随访，3个月后每月进行1次电话随访，共随访6个月。

1.5 数据处理

所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，其中性别、狭窄节段等计数资料对比，采用卡方检验；年龄、病程、手术时间和出血量等计量资料对比，采用独立样本t检验；手术前后的VAS、JOA、ODI评分对比采用配对t检验，组间对比采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

两组患者均顺利完成手术，其中A组1例术后出现足背麻木，经脱水、营养神经治疗后缓解；B组发生1例脑脊液漏、1例切口浅表感染、1例下肢根性痛，均经对症治疗后好转。余无其他并发症发生。两组患者的手术时间、出血量和融合节段数的统计，如表2所示。A组融合节段占比为52.8%（38/72），B组为100%（82/82）；与B组相比，A组的手术时间更短、术中出血量更少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

 

表2 两组患者的手术情况比较

  

注：融合节段以总狭窄节段计数，非例数计数。

 

融合节段*融合节段占比A组 162.3±51.6 325.7±90.5 2 27 9 38/72 B组 250.9±61.8 514.8±87.6 16 37 29 82/82 t/x2值 6.404 8.806 7.908 P值 0.000 0.000 0.019组别 手术时间（min） 出血量（ml）L3-4 L4-5 L5-S1

2.2 VAS、JOA和ODI评分比较

两组患者术后均获得随访25-37个月，平均26.8个月。分别于术前和末次随访时进行相关指标的评分，具体数值见表3。两组末次随访时，各项指标均较术前显著改善（P＜0.05）；但组间对比，腰痛、腿痛VAS评分，JOA评分，以及ODI指数在两组之间均未见统计学差异（P＞0.05），提示无论是选择性减压融合或多节段减压融合术，其术后改善效果较为相近。

在平均术后26.8个月的末次随访时，经X线片复查，两组患者的融合节段均已顺利达到骨性愈合，且A组并未出现未融合节段的医源性失稳现象。典型图片见图1-4所示。

在我没有踏入职业学校的大门以前，作为一名普通学生，我一直把能否讲明白一堂课，能否准确预测考题作为评判一名教师是否优秀的标准。每一名学生都是带着求知的欲望走进学校的，当他们离开学校的时候，头脑里装载了多少知识，不仅仅取决于学生的学，更重要的在于教师的教。那么如何让学生满载而归呢？这就要求提高我们的课堂质量。

 

表3 两组患者手术前和末次随访时的VAS、JOA、ODI评分比较

  

评分项目 观察时间 A组 B组 t值 P值腰痛VAS（分）术前 6.23±1.05 5.97±0.74 1.201 0.234末次随访 2.14±0.65 2.01±0.42 0.991 0.321腿痛VAS（分）术前 7.68±1.46 7.93±1.25 0.766 0.446末次随访 2.24±0.31 2.30±0.67 0.465 0.643 JOA（分） 术前 11.85±1.62 11.43±1.38 1.163 0.249末次随访 22.47±2.86 21.58±3.49 1.147 0.255 ODI（%）术前51.27±10.4653.62±9.180.9940.324末次随访 20.19±5.81 21.64±3.27 1.299 0.198

  

图1

  

图2

  

图3

  

图4

典型病例：患者女，61岁，L3-4、L4-5节段椎管狭窄伴L3椎体滑脱，图1、2为术前X线片和MRI资料。予以L3-4减压融合内固定、L4-5半椎板切除减压手术，图3：术后2年MRI检查提示减压充分，且L2-3、L4-5节段均无明显退变加速；图4：术后2年X线片提示L3-4节段获得骨性融合，L4-5节段则未见明显不稳。

3 讨论

3.1 多节段减压融合术式的弊端

我们对A组32例患者，术前均详细询问其病史、进行全面的体格检查，并反复研读其影像学资料，从而进行有针对性的精准减压，尽可能少地破坏脊柱后方的稳定结构，体现了“微创”的特点；同时，我们仅仅对不稳的节段进行固定融合，摒弃了长节段融合的处理方式。对于老年患者而言，此种术式的创伤更小，且疗效亦可靠，同时保留了更多的运动节段，避免加剧了术后相邻节段的退变过程。A组患者在术后各时间点的VAS评分、JOA评分和ODI指数改善方面，均与B组相近（P＞0.05），也证实了这一点。

为此，近年来，随着“精准脊柱外科”理念的提出，临床对于多节段腰椎管狭窄症伴退行性滑脱的减压融合术式也有了改良，在保障减压满意、不造成术后医源性失稳的前提下，学者们开始尝试进行有限减压、有选择性地予以椎间融合手术。其中，Gorb等[10]对比了减压+选择性融合、减压+多节段融合的腰椎管狭窄症患者，术后随访2年以上，发现两者的疗效并无显著差异；国内陈亮元等[11]亦报道了27例行选择性减压融合治疗的此类患者，共减压46个节段、融合38个节段，术后随访发现，患者腰痛、腿痛VAS评分和JOA评分均有显著性改善（P＜0.05），且术后随访平均27个月期间，并未发现邻近节段退变加速。郭明明[12]亦报道认为，只要掌握好手术适应症和减压范围，采用选择性减压内固定治疗多节段退行性腰椎管狭窄症，可获得良好的中远期疗效。

本研究的结果则表明，无论是多节段减压融合或选择性减压融合术式，术后腰、腿痛的VAS评分及ODI功能障碍指数均可显著降低，JOA评分显著提高，A、B两组间并未体现出显著性差异（P＞0.05）；同时，A组32例虽然并未对所有减压节段进行融合，但术后平均26.8个月的随访期间，并未发生医源性失稳的现象，提示该术式较为可靠。另一方面，A组手术时间显著短于B组、术中出血量亦显著少于B组（P＜0.05），且A组仅发生1例并发症，而B组有3例，上述对比均证实了选择性减压融合手术的优势所在。

3.2 选择性减压融合的可行性分析

[4]邹德威.精准脊柱外科的概念[A].中华医学会、中华医学会骨科学分会、中国工程院医药卫生学部.中华医学会第十二届骨科学术会议暨第五届COA国际学术大会教程汇编[C].中华医学会、中华医学会骨科学分会、中国工程院医药卫生学部,2010.4.

伴有退行性滑脱的多节段腰椎管狭窄症在临床上并不少见，尤其是近年来，随着我国老年人口的增多，其发病率也逐渐升高[5]。目前已有较多的研究表明，对于伴有退行性滑脱的单节段椎管狭窄症，采用减压融合手术的疗效要优于单纯减压手术[6-7]。但对于伴有退行性滑脱的多节段腰椎管狭窄症来说，其融合范围该如何选择，临床尚有所争议。若采用传统的多节段减压融合手术治疗，所有的狭窄节段均需进行彻底减压，虽然其减压效果得到有效保障，但无形中增加了手术的创伤，且对腰椎后柱结构的破坏较大。为避免术后发生医源性失稳，临床往往对所有的减压节段均进行椎间融合处理，以期为手术节段提供长久的稳定性。但这种多节段减压融合术式的弊端较为明显：（1）术中创伤大，患者出血量多，不利于患者术后的早日康复，尤其是老年人群；（2）多节段融合内固定所需的椎间融合器、钉棒等内固定器材也较多，增加了手术费用；（3）较多的研究表明，长节段内固定后，明显增加了相邻节段退变的风险[8-9]。

但同时应注意，避免术后医源性失稳是该术式的重中之重。本研究的A组32例患者，术后无一例发生医源性失稳现象，可能与以下措施有关：（1）我们对无退行性滑脱的节段，均参照其查体和影像学特点，有的放矢地予以半椎板切除减压、侧隐窝潜行减压或单侧、双侧椎板开窗减压，尽可能保留了脊柱的稳定结构；仅对于少数狭窄严重节段行全椎板切除减压，但术中仍保留棘突、棘上和棘间韧带等后方结构。（2）我们在术中，尽量保留了小关节完整性，关节突关节的切除范围均在50%以下；同时，在进行融合固定时，亦避免在置钉或显露过程中损伤关节囊，对邻近节段的关节突关节亦有所保护。

所有患者术前30 min及术后2 d均应用抗生素以预防感染；术后48 h视引流情况酌情拔除引流管（24 h引流量在50 ml以下即满足拔除的指征）。术后7 d在支具保护下可开始功能训练。

参考文献：

[5]寇福新,孙常太.退行性腰椎管狭窄症的治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(8):756-759.

[2]兰家平,汤逊,徐永清,等.多节段开窗减压治疗退变性腰椎侧凸并多节段腰椎管狭窄[J].中国修复重建外科杂志,2014,(08):960-964.

[3]Zhang K,Sun W,Zhao CQ,et al.Unilateral versus bilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in two－level degenerative lumbar disorders:a prospective randomised study[J].Int Orthop,2014,38(1):111-116.

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对于多节段腰椎管狭窄症而言，其手术的根本性目的是彻底减压，解除对神经根的压迫。而减压后予以融合固定的目的，是重建不稳节段的持久稳定性，避免术后症状再次发作。因此，其手术成功与否的关键在于保障减压效果，而并非是固定融合的节段越多越好[5]。

数据分析统计版本为SPSS21.0系统,临床治疗总有效率、VAS评分数据指标涉及计数、计量资料类型分析,P<0.05则有差异意义。

[1]惠正广,张镇,刘诗荣,等.责任节段减压固定融合治疗老年人多节段退行性腰椎管狭窄的效果分析[J].中华骨与关节外科杂志,2015,(06):486-490.

[6]何勍,阮狄克,侯黎升,等.单纯减压与减压融合内固定术治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(5):412-417.

[7]朱迪,李危石,陈仲强,等.腰椎管狭窄症减压固定融合术后远期疗效及其影响因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(10):865-871.

[8]王孝宾,吕国华,王冰,等.后路长节段固定治疗成人退行性脊柱畸形的疗效及其远端并发症[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(8):689-695.

[9]鲍宏玮,严力生,钱海平,等.胸腰椎骨折后路长节段固定与短节段固定的疗效分析[J].颈腰痛杂志,2013,34(1):76-78.

[10]Grob D，Humke T，Dvorak J.Degenerative lumbar spinal stenosis.Decompression with and without arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77(7):1036－1041

在埋设沉降板时，相应的观测人员应当以四等水准对首节管顶，以及底板的具体标高进行详细观测，将其走位初始观测数据，完成相应的观测后，应当依据实际情况绘制一张水准点，以及沉降点观测位置图，将其作为每次对固定仪器位置进行观测的主要依据[3]。进行接管观测时，应当对接管的上顶管和下顶管的标高就行详细观测，下节管顶标高主要用于对第一次沉降量进行计算，而上节管顶面表格要则用作对下一次沉降量的初始值进行计算，依次循环，逐节升高，不断重复上述各项操作，直到完成最终的观测为止。

[11]陈亮元,梁锦前,曹奇,等.选择性减压融合治疗老年退变性腰椎管狭窄症[J].中南医学科学杂志,2012,(01):94-97.

[12]郭明明.选择性减压内固定治疗老年人多节段退行性腰椎管狭窄症的疗效分析[D].大连医科大学,2012.