腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）常由椎间盘变性引起纤维环受损/髓核突出，压迫刺激脊神经根所致，是腰腿痛的常见病因，也是脊柱脊髓神经外科的常见多发病[1-2]。本病病程长、反复发作，若治疗不及时或治疗不当会严重影响患者生活[3]。内科保守疗法治疗易复发，效果不理想，10%～20%的患者保守治疗无效后需手术治疗[4]。随着微创技术的发展，近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、后路开窗髓核摘除术及髓核化学溶解术、经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）等微创外科技术可明显减小手术损伤，取得了良好的临床治疗效果。PTED与其他治疗方法相比，具有创伤小、出血量少、麻醉简便、术后恢复快及患者经济负担小等明显优势[5-6]。本研究即采用PTED配合围手术期及术后个性化康复技术治疗LDH，观察其临床治疗效果及对患者疼痛、焦虑和生活质量的影响，现报道如下。

（1）与CK相比，化肥减施20%，土壤各营养元素的含量虽然降低，但未达到显著差异，仍可以保证茶叶生长的需要；径流水中的氮磷浓度显著降低，减少了土壤氮磷的损失；茶叶产量虽然降低但也未达到显著差异，而茶叶品质稍有提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014-07-2016-07本院收治的LDH患者150例，所有患者均于术前行腰椎正侧位/动力位X线片、CT及MRI检查，均表现为单节段病变（突出或膨出），无明显椎体失稳。纳入标准：患者腱反射减退或消失，肌力下降；直腿抬高试验及其加强试验均阳性；均有不同程度的肌力减退、排尿无力、腰痛等症状者。排除标准：腰椎结核、腰椎椎管狭窄、慢性腰肌劳损或强直性脊柱炎等非LDH所致的腰腿疼痛者；具有腰椎手术史者；伴有精神病且不能配合治疗者；合并其他严重疾病者等。本研究经医院伦理委员会批准且所有纳入患者及家属均签署知情同意书。将所有纳入患者随机分为对照组（n=75）及实验组（n=75），对照组中，男42例，女33例；年龄31-72岁，平均（50.2±4.5）岁；病程 7 d-6 年；突出节段：L3-415例，L4-540例，L5-S120例。实验组中，男44例，女31例；年龄 33-75岁，平均（51.3±5.0）岁；病程 7 d-5年；突出节段：L3-412例，L4-539例，L5-S124例。2组患者性别、年龄、病程及疾病类型等方面一般资料比较，均无显著性差异（P＞0.05），有可比性。

幼儿课件是幼儿学习环境的重要组成部分，它可以激发兴趣、突破重难点，还可以通过直观形象的画面进行思想品德教育。课件内容的选择要以教学内容的特点为基础，如抽象的、需展示活动过程的内容。课件形式要以幼儿特点为依据，如采用拟人角色和卡通形象。课件要有及时的交互应答，教师能适时停顿。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组均行PTED手术治疗：采用德国maxmore椎间孔镜系统，双极电凝为ELLiquence射频机。患者局部麻醉，取侧卧位，在腰部垫空腹枕，使腰椎轻度侧凸，扩大椎间孔，侧方侧位架固定，术中使用美国GE323i 3D大型血管造影机（DSA）定位确定手术节段，并标记，手术区域常规消毒铺单，穿刺过程中用1%利多卡因分层局部浸润麻醉，在病变椎间隙平面旁开10～15 cm处，切开皮肤0.8 cm，用穿刺针经关节突关节滑入椎间孔，头倾30°，相应椎间隙后缘，根据髓核突出情况做相应调整。确定穿刺位置合适后，经穿刺针置入导丝及扩张套管，之后使用导杆及安全骨钻系统配合主机扩大椎间孔，最后安放手术套管。安装内镜系统，镜下用双极电凝止血，辨别解剖结构后找到突出物，利用髓核钳及兰钳等工具去除突出的髓核。术中探查神经根减压松弛无压迫，有自主搏动，血供良好，患者症状消失，术中直腿抬高试验阴性，无明显活动性出血后，拔出工作套管。

1.2.2 个性化综合康复训练 对照组行术后常规处理，实验组采用围手术期至术后6个月个性化综合康复训练。（1）采用腰腿痛会诊中心“超市模式”及多学科治疗模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）模式。会诊中心超市模式包括腰腿痛各种治疗方法展台、多媒体说明或治疗设备的演示，同时联合脊柱脊髓神经外科、康复科、心理咨询师和部分社区医师、乡镇及村医，以患者疾病为中心，多学科共同诊断，确诊后为患者量身定制精准的个性化的治疗康复方案，采用独创的多对一的治疗康复服务小组，并纳入社区医师、乡镇及村医，直至患者痊愈回归社会和生活。（2）实验组术前1周开始进行术后离床方法、正确坐卧位、直腿抬高、正确佩戴腰围、腰臀腰背肌锻炼等训练并使其掌握，30 min/次，1次/d，共 7 d，并对患者进行心理评估、心理疏导，讲解LDH的基本知识和微创手术情况。（3）综合康复训练方法：进行阶梯式干预训练，术后2 h佩戴腰围离床活动；术后当日，进行双下肢肌肉等长舒缩训练，腰背肌等长收缩训练，双下肢屈伸练习，被动和主动直腿抬高，10次/组，3组/d。术后第1 d，行足踝泵锻炼，股四头肌等长练习；术后2-7 d继续强化训练；术后2周～3个月指导患者腰背肌静力收缩；出院后交由医疗康复组的社区医师或乡镇医师及村医、心理咨询师继续进行社区或家庭康复训练指导，3个月内进行腰背肌静力收缩和腰背肌锻炼，3个月后重回腰腿痛超市由诊疗康复组团队进行术后康复训练效果评价，再行个体化制定相应健身操，有效训练腰椎稳定性，做手膝支撑中立位稳定性及站立位上下肢等张力训练，维持腰椎中立位，继续训练3个月。

1.3 观察指标及疗效判定标准

[5]Yong A.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy:technical tips to prevent complications[J].Expert Review of Medical Devices,2014,9(4):361-366.

布置小学一年级的科学作业，而超越学生的认知能力、字词语汇掌握总量、文字表达能力，更在无形中戕害学前教育，逼迫幼儿教育“小学化”，变趣味教育为枯燥的知识灌输，从而提早剥夺孩子们的童年乐趣。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间计量资料比较采用重复测量方差分析，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

[2]石琤,蔡奇文,郭天旻,等.石氏牛蒡子汤治疗腰椎间盘突出症的临床经验[J].中成药,2015,37(6):1390-1392.

 

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

  

注：与对照组比较，#P＜0.01

 

组别 痊愈 显效 有效 无效 总有效率对照组(n=75)12(16.00)20(26.67)24(32.00)19(25.33) 56(74.67)实验组(n=75)20(26.67)27(36.00)25(33.33) 3(4.00) 72(96.00)#

2.2 VAS及SAS评分比较

术前2组VAS及SAS评分无显著性差异（P＞0.05）；与术前比较，术后 1 d 2组 VAS、SAS评分升高（P＜0.01），术后 1～6 个月评分降低，且实验组显著低于对照组（P＜0.05，P＜0.01）。见表 2。

 

表2 手术前后2组患者VAS评分及SAS评分比较（±s）

  

注：与术前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01。

 

组别 时间 VAS评分 SAS评分对照组(n=75)术前 8.0±1.5 66.2±2.2术后1 d 8.6±1.4* 68.6±3.1**术后1个月 6.2±1.2** 55.3±3.2**术后3个月 3.3±1.1** 42.6±3.4**术后6个月 1.7±0.5** 20.1±3.8实验组(n=75)术前 8.1±1.1 65.5±3.6术后1 d 8.9±1.1** 67.9±2.2**术后1个月 3.6±1.0**## 42.2±4.6**##术后3个月 2.1±0.6**## 23.5±5.2**##术后6个月 1.5±0.5**# 18.3±4.3**#

2.3 ODI及腰椎功能评分比较

在所有的肢体语言中，眼睛透露的信息往往最多。眼睛是心灵的窗户，不仅可以从里往外看风景，从外往里往往也可以看到人的内心世界。在课堂教学的过程中，如果学生的“眼动”一直处于正常状态，可以判定他们处于积极的情绪状态和思维状态，意味着有较高的学习效率。关注学生的课上眼动情况，事关课堂学生学习心理和情绪积极与否。

 

表3 手术前后2组患者ODI及腰椎功能评分比较（±s）

  

注：与术前比较，**P＜0.01；与对照组比较，##P＜0.01。

 

组别 时间 ODI指数 腰椎功能评分对照组(n=75) 术前 47.5±2.7 1.4±0.7术后3个月 18.2±2.0** 3.2±1.0**实验组(n=75) 术前 48.2±2.7 1.4±0.6术后3个月 13.8±1.6**## 5.9±0.9**##

2.4 SF-36评分比较

术前2组SF-36各项评分均无显著性差异（P＞0.05）；与术前比较，术后3个月对照组除了情感职能外，2组其余SF-36各项评分均有不同程度的升高（P＜0.05或 P＜0.01），且实验组 SF-36各项评分均显著高于对照组（P＜0.01）。见表4。

 

表4 手术前后2组患者SF-36评分比较（±s）

  

注：与术前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，##P＜0.01。

 

项目 对照组(n=75) 实验组(n=75)术前 术后3个月 术前 术后3个月总体健康 54.1±4.2 62.1±4.2** 54.2±4.3 73.5±3.6**##生理功能 40.2±4.1 55.6±4.3** 40.6±3.9 71.2±4.5**##心理健康 51.2±4.0 55.1±3.4** 51.2±4.2 67.4±4.5**##身体疼痛 44.2±3.5 54.2±5.3** 43.9±4.1 64.2±4.2**##情感职能 65.2±4.5 66.1±2.4 66.0±5.2 74.2±4.3**##精力 55.1±4.1 57.1±4.6* 55.3±4.1 64.2±4.2**##社会活动功能 52.3±4.5 56.2±4.5** 53.1±4.6 64.5±4.2**##精神活动功能 55.8±4.5 58.10±4.55*56.12±5.69 75.38±4.55**##

2.5 血小板参数指标水平比较

本研究结果显示，与术前比较，术后1 d 2组VAS、SAS评分升高，术后 1～6个月2组VAS、SAS评分降低，且实验组显著低于对照组。说明术后综合康复治疗可以在了解患者真实心理前提下，有效降低患者疼痛感、焦虑、抑郁情绪，促进术后恢复，综合改善患者心理状态。由于手术创伤及患者心理状态的改变，会导致患者生活质量下降，术后康复治疗最终目的是为提升患者生活质量，改善全身状态，消除负面情绪，提高治疗效果，促进术后恢复[14]。本研究结果显示，与术前比较，术后3个月2组SF-36各项评分均有不同程度的升高，且实验组显著高于对照组。表明术后综合康复治疗可加速患者恢复，改善身体机能，提高患者术后生活质量。椎间盘突出后机体存在局部缺血-再灌注，同时神经根受到刺激使血流变学改变，血管壁受损，血流剪切应力异常变化，进而致凝血功能增强并激活血小板，而GMP-140作为监测血小板活化的特异性标志物，当机体受刺激活化时，会致GMP-140水平异常升高[15]。本研究结果显示，实验组GMP-140、PLT较术前显著降低，且显著低于对照组，对照组仅GMP-140较术前降低。说明实验组经个性化综合康复训练后，机体血流变学得到有效改善，进而有效调节血小板活化功能，推测是康复治疗可缓解或解除局部缺血-再灌注现象，阻止血小板活化因子的合成、释放，进而间接降低机体粘附分子的表达。

 

表5 2组患者血小板参数指标水平比较（±s）

  

注：与术前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01。

 

组别 时间 GMP-140(μg/mL) PLT(109/L)对照组(n=75) 术前 7.2±3.8 172.3±72.5术后3个月 6.1±1.7* 156.7±39.3实验组(n=75) 术前 7.3±3.5 172.5±74.8术后3个月 3.8±1.6**## 140.2±33.1**#

3 讨论

LDH是门诊最为常见疾病之一，也是腰腿痛最为多见的原因[9-10]。我院以LDH患者为中心，脊柱脊髓神经外科、康复科、心理咨询师、社区医师协作制定阶梯式计划指导，施行多位一体精准个性化综合治疗LDH的“超市模式”，目前国内尚无相关报道。术中使用美国GE323i 3D大型DSA机定位，3D成像，定位精准；术中术者一人直接操作，节省了医疗成本，较专人护士推移C臂机定位提高了准确度，大大节省了手术时间，减少机体损伤，同时极大限度地避免了X射线对患者和操作者的辐射，更具人性化，国内外独创。

PTED为新型脊柱微创外科技术，适用于多数类型的LDH、部分椎管狭窄、椎间孔狭窄等病变、骨质增生，通过侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响[11-12]。PTED已成为LDH的首选治疗方法，然而术后仍然会有下肢区域性麻木、髓核再突出、术后残留部分疼痛等并发症。文献报道[13]，术后综合康复治疗对缓解术后并发症及改善患者焦虑心理具有重要的作用，其不仅可密切关注患者术后心理状态，及时告知患者手术结果，使患者明确术后可能出现的躯体不适及不良反应等情况，并可对其采取合理措施干预，增加患者治疗信心。

术前2组血小板参数指标水平无显著性差异（P＞0.05）；术后实验组 GMP-140、PLT 较术前显著降低，且显著低于对照组（P＜0.05或 P＜0.01），对照组仅GMP-140较术前降低（P＜0.05）。见表 5。

综上，PTED联合围手术期及术后康复治疗LDH疗效显著，可明显降低患者术后疼痛感、缓解焦虑心情，显著改善患者腰椎局部微循环，促进腰椎功能恢复，降低血小板活化，提高患者术后生活质量，值得临床上推广应用。我院首创的以LDH患者为中心，脊柱脊髓神经外科、康复科、心理咨询师、社区医师协作制定阶梯式计划指导，施行多位一体精准个性化综合治疗LDH的“超市模式”宜值得复制推广。术中3D大型DSA机3D成像精准定位，术中术者一人直接操作，减少了医疗成本和X射线对患者和操作者的辐射，是更具人性化的方法，在有条件的医院可推广采用。

参考文献:

[1]刘凤松,王凯,景成伟,等.后路钉棒内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症:椎体稳定性评价[J].中国组织工程研究,2014,18(4):553-558.

651 Analysis of asthma phenotypes in children: an update

术前2组ODI及腰椎功能评分无显著性差异（P＞0.05）；与术前比较，术后2组ODI均明显降低，且实验组显著低于对照组（P＜0.01）；而2组腰椎功能评分均明显升高，且实验组显著高于对照组（P＜0.01）。见表 3。

治疗后对照组总有效率为74.67%（56/75），实验组为96.00%（72/75），差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表 1。

[3]林智军,李玉茂,谢晓勇,等.下腰椎骨性结构参数与腰椎间盘突出症的关系[J].中国组织工程研究,2014,18(35):5687-5692.

[4]唐海,张体栋,陈浩,等.棘突融合钢板治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].中华骨科杂志,2016,36(6):344-352.

（1）统计2组临床疗效[7]：治愈：临床症状完全消失，腰椎功能正常，直腿抬高试验70°以上；显效：临床症状基本消失，腰椎功能基本正常，直腿抬高试验接近70°，略感腰腿痛；有效：临床症状有所缓解，直腿抬高试验有所改善，腰椎活动轻度受限；无效：临床症状未见改善，腰椎功能未见恢复，甚至恶化。总有效率=（治愈＋显效＋有效）/总例数×100%。（2）术前、术后1 d、1个月、3个月、6个月行疼痛视觉模拟评分（VAS），评分范围0-10分，分数越高疼痛感越强；采用焦虑自评量表评分（SAS）评价患者的焦虑情况，低于50分为正常，51-60分轻度，61-70分中度，71分以上重度焦虑。（3）术前、术后3个月，采用患者自我量化功能障碍的问卷调查表评价患者汉化Osweatry功能障碍指数（ODI），总分50分，分数越高表明功能障碍越严重；另采用改良日本骨科学会介绍的腰椎功能评定方法[8]评定患者腰椎功能。（4）采用健康调查简表（SF-36）评价2组患者手术前后生活质量，分值越高，表明患者生活质量越好。（5）采用流式细胞仪测定2组手术前后血小板α-颗粒膜蛋白 140（GMP-140）和血小板计数（PLT）等指标水平。

[8]余维豪,霍速.介绍一种腰椎功能评定方法[J].中国康复医学杂志,1998,13(5):214-215.

《英语课程标准》指出教师应选用合理、多样的评价形式，如家长评价、教师评价等。结合实际教学，笔者所在学校的学生每逢周末和节假日都会领到一张“回家任务书”。“任务书”上列出各学科作业，并且在作业后面设计“学习评价”一栏，要求家长对学生放假期间的学习情况做出评价并且签字。把“家长评价”纳入到教学评价中，可以让教师了解到学生的课外学习情况。

[7]李剑,祝天经.腰椎间盘突出症的疗效评定标准与康复标准[J].中国组织工程研究,2001,5(14):15-16.

截至2017年底，广西仍有267万贫困人口、3001个贫困村和44个贫困县(含未经国家认定脱贫的龙州县)尚未实现脱贫摘帽，且剩余贫困人口大多脱贫难度大、成本高。但全区多数市县自有财力十分有限，扶贫资金缺口明显。因此，扶贫资金使用效益对广西的脱贫攻坚事业至关重要。2017年，由于扶贫资金使用高效、整合资金推进有力、支持减贫成效突出，广西共获得中央奖励资金6.1亿元，是全国获得奖励资金最高的省份之一，这是广西向资金管理要效益、用资金效益增投入的一个成功范例。要增强工作的使命感和荣誉感，不仅要筹集好、分配好，更要使用好、监管好扶贫资金，确保资金在脱贫攻坚事业中真正发挥应有的作用。

[6]中华医学会放射学分会介入学组.腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识[J].中华放射学杂志,2014,48(1):10-12.

[9]李志敏,姜蓉.腰椎间盘突出症治疗进展[J].华南国防医学杂志,2014,28(9):940-941.

娄山学派之学，不事著作，不主一家之言，他主张“折衷群言”，反对理学方面的门户之见，宗派之分，唯汇辑古今嘉言强行以教学者。 范鄗鼎认为，“从来理学不一人，学亦不一类”，“前圣后贤之论，互有发明，小有异者，不害其为大同，而非背驰不相入焉”。 他认为，“理学即是经济，经济即是文章。 外经济而言文章，则文章无用； 外理学而言经济，则经济无本”，试图将理学与“经济”统一起来。 徐世昌《清儒学案》云：“三晋理学最称敬轩、复元。 李氏实衍其绪，娄山祖、父皆游辛门，渊源既有所自，复能颛精壹意，讲学不倦，巍然为清代山右儒宗。 《理学备考》一书，亦夏峰《宗传》之亚也。”

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