股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型，其发病率随着我国人口老年化逐年升高，伤后1个月内的病死率为8.7%～13.3%[1-3]，其主要死因包括坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等。亚洲型股骨近端防旋型髓内钉(proximal femoral nail antirotation Ⅱ，PFNA-Ⅱ)因其更适合亚洲人群已成为我国此类骨折治疗的主要手术方式[4]，但术后患者隐性失血量大，影响了患者的术后恢复。不少患者术后需要输血，围手术期纠正患者贫血是临床医生都会面临的问题，采用多模式联合血液管理方法能够减少此类患者的失血量和输血量[5]。其中氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)能够有效减少围手术期失血量，降低输血率，且不增加DVT发生风险，已被绝大多数骨科医师认同，尤其是应用于髋膝关节置换手术[6-7]。近年来，亦有学者将其用于髋部骨折手术，静脉或局部应用TXA在减少PFNA-Ⅱ术后出血方面显示了良好的效果和安全性[8-9]。本试验对比研究静脉、联合用药对PFNA-Ⅱ术中、术后失血的影响。

资料与方法

1 一般资料

选取2015年1月—2017年5月江津区中心医院行PFNA-Ⅱ内固定治疗的股骨转子间骨折患者177例，其中男性69例，女性108例；年龄63～99岁，平均81.5岁。按分层随机分组法分为：静脉应用TXA组：59例，手术开始时将TXA1g(200mL)静脉滴注，在扩髓后将生理盐水100mL注入髓腔；静脉联合局部应用TXA组：59例，手术开始时将TXA0.5g(100mL)静脉滴注，在扩髓后将TXA0.5g(100mL)注入髓腔；不使用TXA组：59例，术前予100mL生理盐水静脉滴注，在扩髓后将生理盐水100mL注入髓腔。

纳入标准：(1)单侧股骨转子间骨折，没有合并其它损伤。(2)既往无髋关节手术史。排除标准：(1)伴有严重的凝血障功能碍，或伴有其它血液系统疾病的患者。(2)近期或正在使用抗凝药物如阿司匹林等药物者。(3)有慢性心功能不全、支架植入、房颤以及血栓病史患者。

引导基金通过建立让利机制，引导社会资本投向，促进资本、技术和市场的融合，实现政策性目标和商业性目标的双赢。截至2018年9月底，引导基金已从11支子基金中成功退出，在完成政策目标的基础上，实现了账面盈利，并将盈利部分让利社会资本。回收的资金进入引导基金专户，实现良性循环发展。

所有患者均由同一组医师完成手术，麻醉为椎管内或全身麻醉，手术方式为闭合复位PFNA-Ⅱ内固定，3组间患者性别、体质量指数、手术时间等无明显差异，术中不放置引流。围手术期使用低分子肝素钙抗凝，预防深静脉血栓形成。围手术期输血标准：血红蛋白≤70g/L，纠正至90g/L以上。术后定期复查血常规、凝血功能、D-Ⅱ聚体及双下肢血管彩超检查。

2 观察指标

上文已经界定了定义，为什么还要谈概念的现代诠释呢？这是因为目前各类学者及组织的定义和内涵阐述多数体现在标准化对于商业贸易、产业发展、科技进步、社会治理四个方面的作用，缺乏现代内涵的延伸。而与此同时，标准化活动的范围和内容正在不断的丰富与扩展，这也赋予了标准化基本概念的新内涵，需要对标准化给出新的诠释[6]。

(3)在桥面上铺设双层钢筋网(上、下层均为B10@100 mm)，靠近人行道时若铺装厚度不足，则调整为单层钢筋网，浇筑C40钢纤维混凝土铺装层。

股骨转子间骨折PFNA-Ⅱ内固定术后隐性失血严重影响了患者的恢复。早期大量的隐性失血会增加心脏负担，容易诱发心脑血管意外。并且，患者疲乏无力，不利于术后的康复训练，也使得卧床时间延长，增加坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症发生率。此外，机体发生大量失血后，皮肤血供减少，手术切口愈合能力降低，也增加了切口感染机会。

3 统计学分析

静脉应用TXA组3例术后第7天彩超发现小腿肌间静脉血栓形成(5.08%，3/59)； 静脉联合局部应用TXA组2例术后第7天彩超发现小腿肌间静脉血栓形成(3.39%，2/59)；不使用TXA组1例术后第7天彩超发现腘静脉血栓形成，1例术后第10天突发脑梗塞(3.39%，2/59)。三组患者住院期间均无肺栓塞、急性冠状动脉综合征发生，血栓性并发症发生率无明显差异(P>0.05)。

结 果

1 患者基线资料

静脉应用TXA组与静脉联合局部应用TXA组患者总失血量均低于不使用TXA组(P1 < 0.05，P3<0.05，P3< 0.01)，同时，静脉联合局部应用TXA组患者的总失血量也低于静脉应用TXA组(P1< 0.05)。术后Hb下隆最大值静脉应用TXA组、静脉联合局部应用TXA组明显低于不使用TXA组，差异有统计学意义(P2<0.05，P3<0.05)，而静脉应用TXA组、静脉联合局部应用TXA组比较差异无统计学意义(P1=0.177)。见表2、3。

2 围手术期失血量的比较

各组患者在性别构成、年龄、体质量指数、致伤原因(摔伤/道路交通伤)、术前血红蛋白、术前红细胞比容、术前凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、术前双下肢血管B超、手术时间的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示3组之间具有可比性，见表1。

3 各组输血率的比较

静脉应用TXA组有7例患者术后输血，输血率为11.7%(7/59)；静脉联合局部应用TXA组有6例患者术后输血，输血率为10.2%(6/59)；不使用TXA组有4例术中输血，5例术后输血，输血率为15.3%(9/59)。采用Fisher确切概率法统计显示三组间差异无显著性意义(P>0.05)。

4 并发症发生率的比较

应用SPSS 18.0统计软件进行分析。数据以表示，多组计量资料比较采用方差分析，组间比较采用Q检验；若样本不符合方差分析条件，则采用K-W秩和检验，组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3.1构建与患者以及医护人员的交流平台。临床药师在参与药物治疗工作的过程中应注意通过和患者以及医护人员之间的有效沟通和交流来构建一种良好的医患关系,坚持以人为本的人性化理念,对患者的用药隐私以及知情权进行保障。同时还要注意和所在科室的医护人员进行有效沟通与交流,以此促进一种良好的专业关系的形成,对所有医护人员的工作予以充分尊重,学习他们优良的医德医风和医疗知识。此外还应在参与医疗活动的过程中对本科室药学监护工作的特点以及医疗规范等进行了解并掌握,和所有患者之间都尽量建立一种专业的医疗关系,并将其生成详细的记录。

表1 三组患者基线资料比较

组别性别(男/女)年龄(岁)致伤原因摔伤道路交通伤体质量指数(kg/m2)术前Hb(g/L)术前Hct(%)静脉应用TXA组20/3982 14±3 5450920 97±1 41108 27±11 590 32±0 21静脉联合局部22/3780 95±4 8752722 04±2 71105 27±12 040 29±0 12应用TXA组不使用TXA组19/4081 34±4 08481121 07±2 45104 27±18 130 30±0 23t/χ2值1 1710 4611 3340 7900 7030 698P值0 6790 6480 6030 9550 8750 334凝血酶原时间(s)活化部分凝血酶原时间(s)纤维蛋白原(g/L)双下肢血管B超手术时间(min)静脉应用TXA组15 88±0 2846 78±1 283 89±0 26均无异常49 21±5 78静脉联合局部14 26±1 0147 48±1 504 28±0 14均无异常52 21±5 43应用TXA组不使用TXA组15 20±0 9847 10±2 344 32±1 05均无异常50 21±5 43t/χ2值0 6820 5890 477-0 334P值0 2010 7220 413-0 099

表2 三组患者隐性失血量、显性失血量、总失血量、术后Hb下降最大值比较

组别隐性失血量(mL)显性失血量(mL)总失血量(mL)术后Hb下降最大值(g/L)静脉应用TXA组617 18±184 9382 14±3 54699 32±188 9428 14±3 12静脉联合局部555 62±135 4980 95±4 87636 58±134 4127 14±4 76应用TXA组不使用TXA组679 63±165 7581 34±4 08760 97±165 9932 14±8 54F值101 571 320113 447 780P值<0 0100 089<0 0100 039

表3 三组患者隐性失血量、显性失血量、总失血量、术后Hb下降最大值统计值比较

组间比较隐性失血量显性失血量总失血量术后Hb下降最大值静脉应用TXA组与静脉联合局部0 0390 6580 0450 177应用TXA组(P1)静脉应用TXA组与0 0260 2380 0410 033不使用TXA组(P2)静脉联合局部应用TXA组与不使用<0 010 105<0 010 043TXA组(P3)

讨 论

髋部骨折患者平均年龄偏高，常合并高血压、冠心病、动脉硬化等基础疾病，骨折后的应激反应常常加重原有的合并症，甚至诱发其他疾病。伤后长期卧床也使患者容易并发坠积性肺炎、压疮及下肢深静脉血栓等并发症[1,3]。早期手术干预，快速恢复，才能减少长期卧床相关并发症。近年来， PFNA-Ⅱ内固定治疗转子间骨折已成为临床医师的首选，其具有手术操作便捷、手术切口小、固定牢固等优点[4]，可有效缓解疼痛，减少长期卧床引起的坠积性肺炎、压疮等并发症的发生。但术后患者隐性失血量大，文献报道其术后平均隐性失血量可高达800mL[8]。

至于隐性失血的原因,研究发现可能和下列因素有关[8-9,13]：(1)转子部血供丰富，骨折后断端失血，不少患者术前就已经合并轻中度贫血；(2)股骨术中扩髓后髓腔持续渗血；(3)髋部肌肉较多且老年患者软组织松弛，伤后以及手术后肌肉渗血进入组织间隙，不便加压包扎，所以临床可见到患者术后髋部肿胀；(4)手术创伤等因素激活的纤溶反应使术后出现大量失血；(5)凝血功能异常，且围手术期使用抗凝药物可能会加重失血。

记录患者术中失血量，术中、术后输血量，术前及术后1、3、6d血常规、凝血功能、D-Ⅱ聚体等，以及患者术后并发症情况。

Sehat等[10]于2000年提出“隐性失血”的概念，笔者应用Gross方程[11]计算红细胞的容积，依据术前术后血常规等数据，计算围手术期失血量及隐性失血量。

患者术前血容量(patient blood volume，PBV)通过Nadler等[12]的方法计算：(1)PBV =K1×H3(m3)+K2×W(kg)+K3，公式中男性：K1=0.3669,K2=0.03219,K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833；H为身高，W为体重；(2)总红细胞丢失量= PBV×(Hct术前-Hct术后)，理论失血量=总红细胞丢失量/Hct术前；(3)实际失血量=理论失血量+输血量=隐性失血量+显性失血量。

故而，纠正PFNA-Ⅱ治疗患者围手术期贫血是临床医生都会面临的问题，采用多模式联合血液管理方法能够减少此类患者的输血量，如围手术期应用TXA[5,14]。髋部骨折时以及手术的创伤均会促使纤维蛋白的溶解，TXA作为一种抗纤溶药物，可以早期阻断纤维蛋白溶解的进程从而减少失血[14]。国内外研究证实，TXA局部或全身用药能显著降低髋、膝关节置换及PFNA-Ⅱ内固定围手术期显性、隐性失血量，降低输血率，且不增加下肢深静脉血栓等血栓性并发症的发生率[14-16]。但最近国外一项多中心随机、对照、双盲临床研究发现，围手术期静脉应用TXA能有效减少髋部骨折术后失血，降低输血率，但治疗组9 例发生了血栓性并发症，对照组只有3例。故而认为静脉使用TXA会增加血栓性疾病的发生率，不建议应用于髋部骨折手术[17]。

TXA的使用方法上，以往多倾向于静脉滴注，但近年来越来越多的研究报道局部应用在髋膝关节置换手术中更具优势[18]。转子间骨折髓内与髓外固定比较，髓内固定术后Hb丢失严重，PFNA-Ⅱ内固定术后隐性失血考虑主要系髓腔内操作，组织间隙渗出引起，将TXA局部应用是否更有利于减少术中术后失血尚不明确。

因此，笔者对比研究了静脉、静脉联合局部应用TXA对PFNA-Ⅱ内固定术中、术后失血的影响。研究结果显示，股骨转子间骨折PFNA-Ⅱ内固定术后自然病程情况下Hb最低点出现在术后第3～5天，说明在术后早期手术创面内存在持续慢性失血。静脉应用TXA组和联合应用TXA组的术后隐性失血量、总失血量均小于不应用TXA组，术后Hb最低点出现在术后第2～4天。说明PFNA-Ⅱ内固定治疗转子间骨折，围手术期应用TXA，可以明显地减少隐性失血及总失血量，有利于维持老年人内环境平衡，减少了手术对患者局部及全身的影响，比如并发深静脉血栓、坠积性肺炎等卧床相关并发症。

(3)在防治校园欺凌的教育方面学校的管理要有针对性，注重对学生个体的关注。调查中发现，学生的性别、年级、等因素都会导致学生对欺凌行为的认知差异。农村初中生中大部分为留守学生，父母在情感陪伴上的缺失使他们更易出现心理失衡，因此学校要督促教师积极关心学生的心理健康，及时了解学生的情绪变化、家庭情况等，做好家校沟通。

股骨转子间骨折PFNA-Ⅱ内固定术失血主要系术中髓腔内操作以及术后纤溶亢进引起的失血，局部应用TXA更具靶向性，能很快提升手术区域的药物浓度，尽早发挥止血作用，有效减少术中显性失血，而静脉应用TXA可于全身范围抑制因手术创伤激活的纤溶亢进，不仅有效减少显性失血，更有利于减少术后隐性失血。本试验联合应用TXA组术后隐性失血及总失血量均小于静脉应用TXA组，说明联合应用TXA较单纯静脉应用TXA效果更佳，且并不增加术后发生血栓相关性疾病的发生率，具有更好的有效性及安全性。

本研究存在以下不足：在统计患者体重时，因伤后不易测量，系由患者提供其近期体重；使用氨甲环酸以总量计算，并非浓度；统计患者住院期间并发症，院外是否发生并发症未进一步随访。

一是培苗。这是上游环节，即将该鱼由鱼苗培育成鱼种，在培苗即标粗过程中，应及时拉网分筛、分级饲养，特别是南方地区，放苗密度高，需要过筛的次数也多。拉网练苗有利于提高鱼的体质和生命活力。

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