目前，在我国高度近视是最为常见的眼部疾病之一，患病率可达6.98%，高度近视由于本身视力较差，当视力再下降或减退时易忽视，这对视功能的损害较大且影响着早期诊断[1-4]。高度近视是原发性开角型青光眼的高危人群，两者常常同时存在，高度近视患者原发性开角型青光眼的发病率是正常人的6倍，且在原发性开角型青光眼患者中近视的发病率可达47%[5-7]。高度近视患者屈光异常较为严重，眼底病变较复杂，在某种程度上增加了诊断难度，而因误漏诊延误高度近视合并原发性开角型青光眼治疗常危及患者生命安全和生活质量[8-9]。因此，明确诊断并及时进行治疗对原发性开角型青光眼合并高度近视患者具有极为重要的临床意义。2015年6月—2016年2月宝鸡市人民医院收治原发性开角型青光眼合并高度近视21例，其中6例误诊，误诊率为28.57%。本文回顾性分析6例误诊病例的临床资料，分析原发性开角型青光眼合并高度近视的误诊原因及防范措施，以提高诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，男5例，女1例；年龄20～62(41.02±10.06)岁。病程(12.96±4.58)d。6例均为双眼，皆有近视史，均符合世界卫生组织(WHO)制定的原发性开角型青光眼合并高度近视诊断标准[10]。

1.2 临床表现 ①2例因视物模糊、眼眶疼痛5和10 d入院。查体：眼球稍突出，无结膜充血。测眼压18～22 mmHg。粗测视力近视度数320～380度。血常规、尿常规、便常规及心电图检查均未见异常。结合临床表现及相关检查结果初步诊断为视疲劳。②2例因眼前黑影、自觉眼内异物感伴视力疲劳10和15 d入院。查体：睑结膜充血，结膜内有少许黏性分泌物，出现睫毛脱落及倒睫等，测眼压20～22 mmHg。粗测视力近视度数480～500度。血常规、尿常规、便常规及心电图检查未见异常。结合患者临床表现及相关检查结果初步诊断为慢性结膜炎。③2例因视物模糊不清、出现黑蒙伴头晕、恶心2和3 d入院。查体：血压110/80、125/86 mmHg，空腹血糖4.3、5.2 mmol/L，眼球较突出、稍肿胀。粗测近视度数400～500度。行头颅X线平片及MRI检查均未见特异性改变。血常规、尿常规、便常规及心电图检查均未见异常。结合患者临床表现及相关检查结果初步诊断为偏头痛。

1.3 误诊情况 本组2例误诊为视疲劳，2例误诊为慢性结膜炎，2例误诊为偏头痛。误诊时间3～10 d。

1.4 确诊及治疗 ①诊断为视疲劳2例，予盐酸羟甲唑啉滴眼液适量滴眼缓解眼疲劳，嘱避免长时间工作和学习，保证充足睡眠等。②诊断为慢性结膜炎2例，予冲洗结膜囊，应用左氧氟沙星滴眼液等治疗。③诊断为偏头痛2例，予止痛类药物等治疗，并嘱注意饮食及休息。6例予上述治疗3～10 d后，病情均未见明显改善，且5例出现症状明显加重，进一步查体发现6例均出现眼球突出、肿胀。多次测量眼压值21～25 mmHg，进一步测视力近视度数600～650度，房角检查均为开角，视野检查早期2例，中期2例，晚期2例；眼底检查视网膜均变薄呈豹纹状。结合临床表现及进一步检查结果6例均修正诊断为原发性开角型青光眼合并高度近视。6例确诊后均完善术前准备，行单纯小梁切除术5例10眼，行复合式小梁切除术1例2眼。经上述治疗6～15 d后患者视力改善，视野较为清晰，眼痛及头痛等症状缓解或消失，眼压检查正常，病情均明显好转出院。

1.5 随访情况 6例出院后随访3个月～1年，随访期间所有患者均预后较好，未出现复发等情况。

2 讨论

2.1 临床特点 高度近视是指近视度数>600度(儿童>400度)的屈光不正，发病原因尚无法明确，存在遗传因素和后天环境影响[11]。高度近视主要临床症状是视力进行性减退和眼球突出，可以在任何年龄发病。原发性开角型青光眼是一种慢性进行性前部神经病变，房角均为开放，眼压大多数高于正常值，视野大多有缺损[12]。合并高度近视的原发性开角型青光眼患者发病较为隐蔽、进展稍缓慢，早期无明显症状[13]。视物模糊、近视度数增加较快、眼压增加及眼眶疼痛等为原发性开角型青光眼合并高度近视临床表现，其中视物模糊患者大部分以视物不清、出现重影黑圈等为主要表现；近视度数常常在600度及其以上，儿童患者在400度以上，大部分患者眼压升高，多次测眼压或24 h眼压线均>21 mmHg，极少数患者眼压降低；行房角检查均为开角；视乳头周围有病变，视网膜变薄呈豹纹状，视野缺损早期表现为旁中心暗点，鼻侧阶梯缺损，中期表现为弧形及环形暗点，鼻侧象限缺损，晚期表现为管状视野或颞侧视岛[14]。

2.2 鉴别诊断 因原发性开角型青光眼合并高度近视患者临床表现和相关检查结果较为复杂且无特异性，不易察觉，易与其他疾病相混合，其中最易与其混淆而发生误诊的有慢性结膜炎、青光眼、偏头痛、白内障和视疲劳等[15]。本研究6例原发性开角型青光眼合并高度近视曾误诊为视疲劳、慢性结膜炎及偏头痛各2例。结合以往临床资料[16]可知，视疲劳发病早期症状不明显，视力变化不敏感，治疗后可缓解；慢性结膜炎表现为自觉异物感、干涩、痒刺痛，眼部检查时结膜充血，少许分泌物；白内障表现为视物模糊、复视，怕光，看物体颜色较暗或呈黄色，视力进行性减退；偏头痛表现为视物闪光、视物模糊、视野缺损，还会有眩晕、耳鸣等；而合并高度近视的原发性开角型青光眼患者，近视度数增加较快，且配镜后视力常得不到矫正，视功能损害较严重但自觉症状不明显，视盘凹陷较浅，视神经萎缩不明显，因高度近视眼底乳头周围常有明显差异，所以眼底和视野检查常有所变化。除此之外，偏头痛及白内障等患者常有家族史，而原发性开角型青光眼合并高度近视患者无家族史。

2.3 误诊原因分析 结合本组误诊病例临床资料及既往报道[17]我们认为原发性开角型青光眼合并高度近视的误诊原因可能为：①在目前临床上，高度近视没有受到应有的重视，虽然原发性开角型青光眼合并高度近视发病率较高，但临床医生对该病缺乏一定警惕，对于出现视物模糊、头痛、恶心和眼眶疼痛等症状的患者首先仅考虑急性单一的视疲劳和慢性结膜炎等而完全忽略合并此类疾病。②原发性开角型青光眼合并高度近视患者临床表现和相关检查结果复杂并缺乏一定特异性，且临床医生对原发性开角型青光眼合并高度近视相关知识缺乏一定了解和掌握，加之该疾病发病较为隐匿早期易被忽视，接诊医师诊断思维极易局限在当下常见疾病，易误诊。③实验室检查缺乏一定特异性，临床上检测眼压时应连续24 h或多次测量，单次测量存在变异性，其也可能是药物引起升高和严重心血管疾病导致异常[18]，故缺乏一定的特异性。④接诊医生对病史询问以及进行相关临床医技检查均缺乏一定全面性，以至于遗漏重要信息从而易导致误诊。

2.4 防范误诊措施 根据以上误诊原因分析并总结既往报道[19]，我们认为为降低原发性开角型青光眼合并高度近视误诊率应注意：①提高临床医生对原发性开角型青光眼合并高度近视的警惕性，且对该疾病的相关知识应进行更为详细的学习和了解，对于出现高度近视的青光眼患者应注意原发性开角型青光眼合并高度近视的可能。②临床医生对于患者病史、临床表现及影像学检查结果等资料应进行全面综合分析，对于疾病诊断应开阔思考范围，不能仅局限于临床常见疾病，对于发病率较低以及罕见疾病也应纳入考虑范围。③临床医生对于原发性开角型青光眼合并高度近视的相关检查不应只单独依靠于某一项，必须运用一切检查方法，排除可疑症状可能存在的疾病。④临床医生对于易与原发性开角型青光眼合并高度近视相混淆的疾病需特别注意，当患者出现视物模糊、眼眶疼痛、头痛、恶心或结膜充血等，眼压连续多次测量升高在一定范围上、近视度数升高达高度近视时要尽快行房角、视野及眼底等检查。

综上所述，原发性开角型青光眼合并高度近视缺乏特异性临床表现，易误诊。临床医生应加强对原发性开角型青光眼合并高度近视的警惕性及认识，以减少或避免原发性开角型青光眼合并高度近视误诊情况发生，提高诊治水平，改善患者预后。

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