腺病毒(adeno virus， ADV)是引起儿童肺炎的主要病原体之一。儿童ADV肺炎约1/3可发展为重症腺病毒肺炎(severe adeno virus pneumonia， SAP)[1-2]。在临床上SAP主要表现为持续高热及多系统并发症等，由于病情严重、治疗较为困难、病死率高，不仅对儿童生命健康造成严重威胁，还给家庭和社会带来沉重负担，且给临床治疗带来较大挑战，已成为临床关注的重点[3-6]。近年有学者研究发现丙种球蛋白可用于该病辅助治疗[7]。本文总结儿童SAP临床特征，并分析丙种球蛋白辅助治疗儿童SAP效果，旨在为儿童SAP治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年2月—2017年5月四川省人民医院儿科收治的应用丙种球蛋白辅助治疗的儿童SAP 92例作为丙种球蛋白组，另选择该院同期收治未应用丙种球蛋白辅助治疗的儿童SAP 88例作为对照组。丙种球蛋白组男62例，女30例；年龄7个月～5岁(2.03±0.78)岁。小儿危重病例评分(PCIS)60～76(72.12±6.26)分；病程7～30(16.32±5.73)d。对照组男60例，女28例；年龄6个月～4岁(2.08±0.81)岁。PCIS 61～78(71.10±6.18)分；病程8～32(17.12±5.75)d。两组性别及年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准执行，且所有患儿家长均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①所有患儿均符合英国胸科学会制定的重症肺炎诊断标准[8]，即a.腋温高于38.5℃，偶有超高热，全身中毒症状程度重；b.憋喘、发绀明显，有肺实变体征或啰音遍布，胸部X线检查示片状阴影；c.合并休克、呼吸衰竭及心力衰竭等任一并发症；d.合并多器官功能障碍及脓胸、脓气胸等。符合上述4项中任意1项即可诊断。②所有患儿均经呼吸道免疫荧光技术检测ADV抗原阳性。排除标准：①因其他原因引起的重症肺炎患儿。②临床资料不完整患儿。③伴严重器质性功能障碍或合并恶性肿瘤患儿。

1.3 治疗方法 对照组给予吸氧、退热、抗病毒、保护脏器功能、解痉平喘及必要时机械通气等常规治疗，合并细菌感染者给予抗生素治疗。丙种球蛋白组在对照组治疗基础上每日给予250～400 mg/kg丙种球蛋白治疗，连续应用1周。

1.4 观察指标 分析儿童SAP临床特征，比较两组治疗效果、机械通气时间、发热时间、住院时间、不良反应发生及病死情况。

1.5 治疗效果评价标准 参照患儿出院时症状缓解情况及影像学检查结果对治疗效果进行评价[9]：①痊愈：憋喘、发热、咳嗽及肺部哮鸣音、啰音等症状均缓解，胸部X线检查结果显示病灶较前明显吸收或全部吸收。②有效：憋喘、发热、咳嗽及肺部哮鸣音、啰音等症状较前明显减轻，胸部X线检查结果显示病灶较前吸收。③无效：憋喘、发热、咳嗽及肺部哮鸣音、啰音等症状无缓解或较前加重，胸部X线检查结果显示病灶无吸收或更多。总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件对所有数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行比较；计数资料用例(%)表示，采用χ2检验进行比较，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 儿童SAP临床特征 180例儿童SAP中体温38.5～39.0℃ 28例(15.56%)，39.0～41.0℃144例(80.00%)，≥41.0℃ 8例(4.44%)；发热时间2～25(12.56±4.15)d。咳嗽178例(98.89%)，憋喘150例(83.33%)，呼吸急促162例(90.00%)，其中68例(37.78%)需要行机械通气。肺部体征：湿啰音及哮鸣音128例(71.11%)，仅湿啰音30例(16.67%)，仅哮鸣音22例(12.22%)。并发症：呼吸衰竭138例(76.67%)，胸腔积液89例(49.44%)，急性呼吸窘迫综合征32例(17.78%)，肺不张35例(19.44%)，心肌炎65例(36.11%)，心力衰竭20例(11.11%)，其他18例(10.00%)。胸部X线检查：肺部节段性实变94例(52.22%)，胸腔积液89例(49.44%)，肺不张35例(19.44%)，肺部有大片阴影34例(18.89%)，肺间质性改变10例(5.56%)，其他45例(25.00%)。

2.2 两组治疗效果比较 丙种球蛋白组治疗总有效率91.30%高于对照组77.27%，差异有统计学意义(χ2=6.742，P=0.009)，见表1。

 

表1 采用不同方法治疗的儿童重症腺病毒肺炎两组治疗效果比较[例(%)]

  

组别例数痊愈有效无效总有效丙种球蛋白组9248(52．17)36(39．13)8(8．70)84(91．30)对照组 8838(43．18)30(34．09)20(22．73)68(77．27)a

注：丙种球蛋白组在常规治疗基础上采用丙种球蛋白治疗，对照组予常规治疗;aP<0.05

2.3 两组机械通气时间、发热时间及住院时间比较 丙种球蛋白组机械通气时间、发热时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

于是三车首尾相衔，被迫继续“寻”行。但明显感到在热阿线热水塘镇找旅馆的好运气会很难再有。但结果是居然顺利，找到了一家平房旅馆，相对舒适不说，总管财务的老虎还侃了个很便宜的价。

2.4 两组不良反应发生及病死情况比较 丙种球蛋白组发生恶心、呕吐2例(2.17%)，头痛1例(1.09%)，不良反应总发生率3.26%，病死3例，病死率3.26%；对照组发生恶心、呕吐1例(1.14%)，不良反应总发生率1.14%，病死2例，病死率2.27%。两组不良反应总发生率及病死率比较差异均无统计学意义(χ2=0.934,t=0.334; χ2=0.163,t=0.687)。

 

表2 采用不同方法治疗的儿童重症腺病毒肺炎两组机械通气时间、发热时间及住院时间比较

  

组别例数机械通气时间发热时间住院时间丙种球蛋白组924．23±1．515．03±1．259．85±2．32对照组 886．78±1．737．46±2．4313．02±2．51t10．5488．4908．776P<0．001<0．001<0．001

注：丙种球蛋白组在常规治疗基础上采用丙种球蛋白治疗，对照组予常规治疗

3 讨论

ADV是一种DNA病毒，也是导致儿童急性呼吸系统感染的主要病原体之一，其中肺炎约占ADV引起的儿童急性呼吸系统感染疾病的74%[10]。有研究报道，4型和7型是引起SAP及死亡的主要ADV类型[11]。本研究儿童SAP 180例均表现为无特征性不同程度高热、咳嗽、憋喘、呼吸急促、湿啰音、哮鸣音，并有相关影像学改变。临床上儿童SAP常和儿童其他急性呼吸系统感染疾病相混淆，易造成误诊[12]。随着儿童SAP病情发展，出现长时间高热，影像学检查显示肺部有多发实变影等[13]，此时患儿出现肺不张、胸膜改变及胸腔积液等肺部损害加重现象，还可引起肺外多系统并发症，如肝损伤、心肌炎及脑炎等，且SAP患儿常发生呼吸衰竭需要进行机械通气来维持生命，给治疗带来较大挑战[14]。因此，儿童SAP的早期诊断和治疗尤为重要。

目前，临床上儿童SAP无统一、明确的治疗方案，且针对其病因缺乏特异性治疗手段[15]，主要以对症支持治疗为主。有研究报道，丙种球蛋白可提高ADV肺炎患儿的免疫功能[16] 。还有学者在临床中发现静脉滴注丙种球蛋白在儿童病毒、细菌所致的呼吸系统疾病中可起到辅助治疗的作用[17]。本研究结果显示，丙种球蛋白组机械通气时间、发热时间及住院时间均短于对照组，可能与丙种球蛋白和细胞表面的Fc受体结合，抑制细胞因子分泌，中和病毒、炎性因子及相关抗原，从而可起到减轻肺泡、支气管炎症反应、渗出的作用，还可减少支气管堵塞和狭窄，进而降低肺不张、肺实变的危险性，最终起到缩短因肺不张及肺实变等并发症引起的住院时间、发热时间、机械通气时间延长有关[18]。在20世纪90年代初就有研究表明，大剂量丙种球蛋白可促进急性心肌炎患儿左心功能恢复[19]。有学者曾应用丙种球蛋白治疗人偏肺病毒引起的重症肺炎，结果显示其治愈率显著高于常规治疗组[20]。本研究结果显示，丙种球蛋白组治疗总有效率高于对照组，这和以往文献报道的丙种球蛋白辅助治疗ADV肺炎、重症肺炎的结果相符[21]。有研究报道，丙种球蛋白可引起消化系统不良反应及皮肤潮红等[22]。本研究两组不良反应总发生率及病死率比较差异无统计学意义，提示丙种球蛋白辅助治疗儿童SAP安全可靠。

(1)Because of large structural deformations,the quasimode frequency declines and changes the fiutter coupling form.Thus the nonlinear fiutter critical speed is much lower than the linear fiutter critical speed.

综上所述，儿童SAP热度高，发热时间长，病情重，常合并多系统并发症，临床应该引起重视。临床上对于疑似SAP病例应当尽早完善病原学及影像学等相关检查，做到早诊断、早治疗。应用丙种球蛋白辅助治疗可提高儿童SAP治疗效果，缩短机械通气时间、发热时间及住院时间，且安全可靠。

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