儿童支气管哮喘是发生在幼儿时期的常见疾病,该病不仅多发生在季节交替的时候，情绪激动时也会引起该病的发生[1]。儿童支气管哮喘是一种儿童常见的呼吸道炎症性疾病。哮喘可以出现在任何年龄段，不过大多数患者会始发于5岁以前。儿童支气管哮喘发病后，需要尽快治疗以免出现各种并发症而对儿童身体健康造成消极影响[2]。目前临床认为支气管哮喘是一种慢性气道持续的炎症性疾病，许多细胞在其中起重要作用，如淋巴细胞、嗜酸粒细胞及肥大细胞等，并伴有非特异性气道反应明显增高[3]。儿童支气管哮喘以反复可逆性的喘息和咳嗽发作以及胸闷和呼吸困难为主要临床表现，上述症状常是可逆的，但仍存在病情加重偶致死亡的案例[4]。部分儿童支气管哮喘患儿缺乏典型临床症状和体征，临床表现复杂多样，故常被临床医生忽略而误诊为其他疾病，存在较高误诊率，严重影响该疾病的及时诊治，明显降低患儿的生活质量[5]。仔细了解儿童支气管哮喘的相关知识，找寻导致其误诊为其他疾病原因并予及时干预对儿童支气管哮喘来说尤为重要[6]。本文回顾性分析2010年1月—2015年12月延安大学附属医院收治的28例儿童支气管哮喘中曾误漏诊的5例(17.86%)的临床资料，探讨不典型儿童支气管哮喘的误诊原因及防范措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 5例中男3例，女2例；年龄1～9(6.59±3.01)岁。病程1 d～2个月。既往均身体健康。

1.2 临床表现 ①1例因间断喘息1个月，喘息加重伴无尿1 d入院。1个月前患儿无明显诱因出现喘息，在当地社区医院就诊(具体诊断和用药不详)，用药后缓解，期间发作几次均用药后缓解，1 d前患儿无明显诱因出现喘息加重伴无尿入院。查体：体温37.8℃，血压106/60 mmHg。发育正常，意识清楚，表情痛苦。贫血貌。未触及淋巴结增大。心音低钝，未闻及主动脉瓣听诊区舒张期杂音，未闻及心包摩擦音，心率105/min，律齐。查血二氧化碳结合力2.98 mmol/L，肌酐915 μmol/L，钾7.2 mmol/L。初步诊断为急性肾小球肾炎，予以血液透析等对症支持治疗。②1例因气喘伴呼吸困难1个月入院。患儿自诉1个月前体育活动时出现阵发性气喘，无明显咳嗽，未行特殊处理，今症状加重遂入我院就诊。另1例因间断喘息2个月余，曾于当地医院诊治(具体不详)无明显改善入院。此2例查体：体温37.5和37.9℃，血压101/64和107/68 mmHg。发育正常，意识清楚，表情痛苦。未触及淋巴结增大。心音低钝，心率100～107/min，律齐，未闻及主动脉瓣听诊区舒张期杂音，未闻及心包摩擦音。 2例胸部CT检查均示(左侧肺)支气管肿瘤伴穿孔。初步诊断为支气管肿瘤伴穿孔，收入胸外科拟行手术治疗。③2例均因晨起反复咳嗽伴气喘1 d，且均在活动后加重2 h入院。查体：血压108/66 mmHg和106/69 mmHg。双肺可闻及湿啰音。查血白细胞9×109/L和11×109/L。胸部X线检查均示肺炎。2例皆初步诊断为小儿肺炎，予抗生素等对症治疗。

1.3 误漏诊情况 本组就诊初期诊断为肾小球肾炎1例、支气管肿瘤伴穿孔2例，误诊为小儿肺炎2例。误漏诊时间1周～2个月。

1.4 确诊及治疗 ①诊断为肾小球肾炎1例血液透析治疗后1周血肌酐(650 μmol/ L)明显好转，但仍出现气喘及呼吸困难等，进一步完善胸部X线检查示双肺透亮度增加，结合其临床表现以及其他医技检查结果确诊为肾小球肾炎合并支气管哮喘，予氟替卡松鼻喷剂及硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂等药物治疗，患儿病情好转后出院。②诊断为支气管肿瘤伴穿孔2例予以手术治疗，切除肿瘤病理检查结果均显示为良性肿瘤，术后仍出现气喘及呼吸困难等，其中1例临床症状较前明显加重，且进一步完善胸部X线检查示双肺透亮度增加，结合其临床表现以及其他医技检查结果确诊为支气管肿瘤伴穿孔合并支气管哮喘，予氟替卡松鼻喷剂及硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂等药物治疗，患儿病情好转后出院；另1例进一步完善胸部X线检查示双肺透亮度增加，有肺大泡，结合其临床表现及其他医技检查结果明确诊断为支气管肿瘤伴穿孔合并支气管哮喘，给予氟替卡松鼻喷剂及硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂等药物治疗，患儿病情好转后出院。③诊断为小儿肺炎2例予肺炎相关治疗1周后，咳嗽及气喘等临床症状未见明显改善，均进一步完善胸部X线检查结果显示肺部气肿，结合其临床表现以及其他医技检查结果均确诊为支气管哮喘，给予氟替卡松鼻喷剂及硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂等药物治疗，患儿病情好转后出院。5例出院后随访3个月～1年，未出现复发或进展等情况。

2 讨论

2.1 临床特点 不典型儿童支气管哮喘患儿多存在长期或间断使用抗生素效果不明显的现象[7]，反复可逆性的喘息和咳嗽发作以及胸闷和呼吸困难为其主要临床表现[8]。喘息和咳嗽是不典型儿童支气管哮喘患儿最为常见的临床表现[9]，但也有不少患儿不出现明显喘息或咳嗽症状，胸部X线初查常未存在明显异常，或其表现类似其他疾病，由于不典型儿童支气管哮喘的上述特性，故误诊率较高[10-11]。除此之外，临床上以喘息、咳嗽以及呼吸困难等为主要临床表现的疾病较为常见，亦增加了不典型儿童支气管哮喘患儿确诊的困难性[12-13]。不典型儿童支气管哮喘发病初期主要表现为刺激性干咳，随后出现喘息症状，喘息轻重不一，轻者无气急，双肺仅可闻及散在哮鸣音和呼气时间延长；重者出现严重呼气性呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，甚至出现面色苍白，唇、指甲端发绀以及意识模糊等病情危重表现。有极少数不典型儿童支气管哮喘患儿在发病期间可出现反复发作性咳嗽及双肺可闻及湿啰音等临床表现，不具有特异性[14-15]。

2.2 误漏诊原因分析 分析不典型儿童支气管哮喘误漏诊的可能原因包括：①不典型儿童支气管哮喘临床表现及医技检查结果缺乏一定特异性，且该疾病可涉及全身多处器官和系统[16]。本组1例存在间断喘息，因出现加重现象且伴无尿就诊，初诊为肾小球肾炎，进行治疗后复查，确诊为肾小球肾炎合并支气管哮喘，由于其肾小球肾炎为主要首发临床表现，故易发生误漏诊。②本组2例均因支气管肿瘤进行手术治疗，病理检查结果为良性肿瘤，由于接诊医生诊断经验不足，对不典型儿童支气管哮喘相关知识缺乏认识和了解，加之部分接诊医生诊断思维狭窄，对相关临床表现，诊断思维仅局限于相对应的器官和系统，故术后患儿无好转，经复查后确诊为支气管肿瘤伴穿孔合并支气管哮喘。③本组2例由于临床医生过分依赖于医技检查结果，忽略患儿相关症状和体征，且对医技检查结果分析片面，误诊为小儿肺炎，复查后确诊为支气管哮喘。④该病缺乏特异性医技检查项目，且相关医技检查均具有一定局限性。不典型儿童支气管哮喘患儿主要依靠胸部X线检查等来定性诊断[17-18]。

2.3 防范误漏诊措施 为降低不典型儿童支气管哮喘误漏诊率需注意以下几点：①开拓临床医生诊断思维，加强其对该病相关知识进行详细的学习和了解，且对于该病与其他疾病的鉴别要点应详细辨别。②对出现气喘、咳嗽及胸闷等常见临床症状但却不能明确病因的患者，应进一步行相关检查以明确诊断。③临床医生接诊患者时需详细询问病史，并全面进行体格检查。

总之，不典型儿童支气管哮喘缺乏特异性的临床症状和体征，故临床医生应加强对其的警惕性和临床表现及影像学检查结果的认识和了解，以减少或避免该病误漏诊情况发生，提高诊治水平，改善患者预后。

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