M蛋白是浆细胞或B淋巴细胞单克隆大量增殖时产生的异常球蛋白，其氨基酸组成及排列顺序均一，空间构象、电泳特征完全相同，本质为免疫球蛋白或其片段（轻链、重链等）。由于M蛋白产生于单一克隆，因此常出现于多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）患者的血或尿中。这些M蛋白大多无抗体活性，所以又称为副蛋白。近年来，已有多篇文献报道M蛋白能干扰生化项目检测，涉及不同样本（血清或血浆） 、不同仪器以及不同的检测方法[1]。我们近期发现了1例MM患者血清样本引起假性总胆红素（total bilirubin，TB）增高，对此本研究分别采用传统稀释方法和干片化学法进行纠正和确认。

第四阶段是学习分之语言，通过分支语言来实现对行为的选择可以调节，通过传感器返回的数据，对机器人进行命令的下达，从而让机器人在不同的环境下作出不同的反应。比如可以设计让机器人遇到阻碍物自己绕道而行。

1 病例描述

病例女，65岁，就诊于上海交通大学医学院附属同仁医院血液科，主诉血中球蛋白异常升高3个月，尿隐血阳性1个月。血清蛋白电泳检测结果显示在γ区可见M峰，即M蛋白，比例为43.33%，水平高达62.7 g/L，见图1。血免疫固定电泳检测结果显示为IgG、κ型。尿液中检出本周氏蛋白，尿免疫固定电泳为κ型，κ轻链为10.7 g/L，λ轻链＜0.05 g/L，κ/λ比值为267.5。初步诊断为MM，随后收治入院。患者贫血，无黄疸，体格检查显示无脏器扩大。磁共振成像平扫显示双侧髂骨及骶骨多发异常信号影，下腰椎、诸腰椎及骶椎异常信号改变。骨髓涂片显示部分成熟红细胞呈缗钱样排列，浆细胞比例占4%。骨髓活检、免疫组化结果示增生不成熟浆细胞占骨髓有核细胞的80%，确诊为MM。

  

图1 本例患者血清蛋白电泳图谱

采用Modular DPP全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司）及原装配套试剂检测钾、钠、氯、尿素、肌酐、TB、直接胆红素（direct bilirubin，DBil）、总蛋白、白蛋白、球蛋白、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰基转移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）。各项目检测结果见表1。患者TB明显升高，达138.0 μmol/L，但DBil正常（4.1 μmol/L）；球蛋白、ALT、AST、GGT和LDH检测结果均升高。肉眼观察血清无黄疸。随后将样本稀释5倍后复测，TB结果依然高达120 μmol/L。

2 原因分析

观察本例患者TB项目的反应曲线（图2），并与正常样本（TB为100 μmol/L）的反应曲线（图3）作比较。结果显示本例患者的样本加入试剂1后吸光度（A）值即开始上升，而正常样本在加入试剂1后A值无变化，直到加入试剂2后A值才发生变化。采用Vitros 5600干式生化分析仪（干片化学法，美国强生公司）重测TB，结果为8.6 μmol/L，DBil为4.0 μmol/L。

 

表1 本例患者常规生化项目检测

  

项目 结果 参考区间钾（mmol/L） 4.1 3.5～5.1钠（mmol/L） 143.0 136～145氯（mmol/L） 113.0 98～107尿素（mmol/L） 5.9 2.8～8.1肌酐（μmol/L） 60.0 45～84 TB（μmol/L） 138.0 0～21 DBil（μmol/L） 4.1 0～5总蛋白（g/L） 145.0 66～87白蛋白（g/L） 32.0 40～49球蛋白（g/L） 113.0 20～30 AST（U/L） 121.0 0～32 ALT（U/L） 102.0 7～40 ALP（U/L） 79.0 35～104 GGT（U/L） 74.0 5～36 LDH（U/L） 428.0 135～214

  

图2 本例患者TB项目的反应曲线

  

图3 正常样本TB项目的反应曲线

在随后的治疗过程中，共检测3次κ轻链，随着血液中κ轻链水平的降低，TB的检测结果也逐渐降低，见表3。由此可以得出，当采用Modular DPP全自动生化分析仪检测TB时，样本中的κ型M蛋白对TB检测产生了干扰。

 

表3 本例患者不同时期κ轻链水平与TB检测结果的变化

  

检测日期 κ轻链（g/L） TB（μmol/L）2016-08-27 29.8 138.0 2016-09-19 8.9 41.8 2016-10-12 2.4 16.7

3 讨论

MM是浆细胞株异常增生，产生单克隆免疫球蛋白或片段（也称M蛋白），并导致相关器官或组织损伤的血液系统恶性肿瘤。有研究显示，MM患者的某些生化指标，包括TB、DBil、白蛋白、肌酐、磷、钙、铁和高密度脂蛋白胆固醇等检测均会受M蛋白的干扰[2-10]。参考Roche试剂说明书，某些多发性骨髓瘤患者的结果可能出现正偏差。本研究中TB的检测方法是重氮法，反应类型为两点终点法。在正常情况下，加入试剂1后A值应无变化（图3），而本例患者的样本在加入试剂1后A值即开始上升。DUTTA[10]的研究结果显示，M蛋白可能与TB项目试剂1中的增溶剂发生反应，形成沉淀物，当加入试剂2时，M蛋白还继续与试剂1中的增溶剂反应（图2），使A值明显升高，导致仪器计算出的TB结果明显升高，即TB检测结果假性升高。而采用干片化学法检测此样本时，由于干片试剂采用多涂层薄膜干片技术，共4层，样本到达反应层前必须先穿过扩散层[1]，扩散层是由TiO2、BaSO4和醋酸纤维素构成的100～300 μm的多空聚合物，聚合物的孔径为1.5～30.0 μm，扩散层不仅可阻留细胞、结晶和其他小颗粒，也可以让大分子，如蛋白质等滞留，因此本例患者样本中的κ型M蛋白被滞留于扩散层，所以不会对TB的检测产生干扰。另外，沈敏娜等[1]的研究结果显示，使用生理盐水稀释7例M蛋白干扰C反应蛋白和高密度脂蛋白胆固醇检测的样本，得到了较理想的结果。但本研究仅对样本进行了5倍稀释，并未做进一步的稀释试验验证稀释是否可以去除M蛋白对TB检测的干扰，因此稀释是否能去除M蛋白干扰还有待进一步研究。

其次,磨料的流量太大,水和磨粒在沙管中的堆积,造成沙管堵塞,射流不能喷射出来,使得对线材表面的去除面积减少,达不到均匀的将线线材表面的氧化皮和锈层去除。其中磨粒粒度过大也容易导致砂管堵塞,而且会加大对线材表面的磨损,造成如凹坑一样的损伤,所以采用80目的石榴石砂。磨粒的速度太大会造成线材表面损伤严重；速度太小所产生的打击力不够,对线材表面达不到均匀去除的效果。磨粒的速度与射流的压力和流量有关,所以压力控制为30MPa,流量控制为80L/min。 喷嘴的入射角度对线材表面的去除效率影响较小,经过实验验证,喷嘴对线材的入射角度为水平向下倾斜45度最佳。

并不是每个MM患者都发生M蛋白干扰TB检测的情况，只是个别病例会发生，而且不同病例偏差程度也可能不同。本例患者的情况提示：血清样本是否有黄疸可以用肉眼判断，如果样本上流水线检测，就需要对高TB水平的样本设定血清黄疸指数；一旦发现TB结果与血清黄疸指数或肉眼观察不符，需结合临床诊断，考虑样本中是否存在干扰物质。一旦确定有干扰物质应想办法去除或更换检测方法，以免影响临床诊断。

参考文献

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[10]DUTTA A K. A curious case of hyperbilirubinemia[J].Indian J Clin Biochem，2012，27（2）：200-201.