急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床上常见的急腹症之一。近年来，随着我国饮食结构的改变，AP的发病率呈现增高之势，其中约有10.0%～30.0%的病人为中重症急性胰腺炎(moderate to severe acute pancreatitis，MSAP)[1]。接近80.0%的AP病人经过保守治疗后可获得理想疗效，但临床上仍有接近20.0%的AP病人发展为重症急性胰腺炎，其病死率高达15.0%～40.0%，给临床治疗带来挑战[2]。根据2014版急性胰腺炎诊疗指南[3]，针对AP病人早期应采用解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂、液体复苏、营养支持等对症支持治疗。van等[4]对ICU危重症病人采用胰岛素强化治疗( intensive insulin therapy， IIT)控制应激性高血糖后，显著降低了并发症发生率和死亡率，显示IIT控制高血糖的良好效果。乌司他丁(ulinastatin， UTI)广泛应用于抗炎症、抗休克，治疗多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS)[5]。我们对二者联合在AP治疗中的作用进行观察。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年6月～2017年6月因突发急性胰腺炎在我院行保守治疗治疗的病人70例，所有病例经临床明确诊断为中重度急性胰腺炎[3]，按照治疗方案的不同随机分为对照组、联合组，每组各35例，男/女性别分布分别为18/17、20/15，平均年龄分别为(45.2±13.9)岁、(44.9±14.2)岁，患病时间分别为(2.7±1.3)天，(2.5±1.4)天。两组性别、年龄、患病时间、高血压病史、糖尿病史比较差异均无显著性意义(P>0.05)。该研究获我院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

二、方法

对照组采用禁食水、持续胃肠减压、解痉、镇痛，生长抑素，预防性使用抗生素等治疗，血糖控制在10.0～11.1 mmol/L，同时加用乌司他汀100 kU静脉滴注，每8小时1次，连续使用1周；联合组采用胰岛素50IU加入0.9%氯化钠注射液50ml中，微量泵输入胰岛素，维持血糖4.4～6.1mmol/L。在治疗前、治疗后第3天、7天计算病人的APACHE-Ⅱ评分，检测病人全血白细胞、肝肾功能、IL-6以及超敏C-反应蛋白(hs-CRP)，记录病人住院时间。病人出院后平均随访4周。

三、统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差()表示，统计学分析采用独立样本t检验，计数数据以例表示，采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

 

表1 两组病人疗效及转归比较

  

组别APACHE⁃Ⅱ评分第0天第3天第7天住院时间(d)转为重症(例)死亡(例)肺部感染(例)下肢深静脉血栓(例)对照组(n=35)11．5±2．210．5±4．38．3±3．1b21．8±13．26183联合组(n=35)11．8±3．18．7±3．2ab5．7±2．9ab18．9±14．4a3a0a5a1a

注：与对照组比较，aP<0.05；与第0天比较，bP<0.05

 

表2 不同时间点白细胞计数与肝肾功能改变

  

组别白细胞计数第0天第3天第7天ALT(U/L)第0天第3天第7天Scr(μmol/L)第0天第3天第7天对照组(n=35)13．1±2．58．9±2．5b7．4±1．6b124．9±24．497．4±23．5b86．7±14．1b309．3±56．4275±58．3222±43．3b联合组(n=35)12．7±3．07．5±2．2ab6．1±1．8ab119．3±27．167．8±25．4ab55．3±19．3ab322．0±51．9243±44．8ab167±34．3ab

注：与对照组比较，aP<0.05；与第0天比较，bP<0.05

结 果

1.两组病人疗效及转归比较：在治疗前，两组病人APACHE-Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对照组和联合组分别有6例和3例病人转为重症急性胰腺炎，其中对照组中1例经积极救治后并发多器官功能衰竭后死亡，其余病人经多学科积极救治后病情稳定。对照组和联合组在第7天的APACHE-Ⅱ评分均显著低于入院时的APACHE-Ⅱ评分(P<0.05)；联合组病人APACHE-Ⅱ评分、住院时间、转为重症、死亡、并发肺部感染、下肢深静脉血栓的病人人数显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

发生中重度急性胰腺炎时由于胰酶激活和炎症介质过度释放，机体处于严重的应激状态，引发全身神经体液调节紊乱，导致内环境破坏，引发感染和MODS[6]。与此同时，在交感神经兴奋、升糖激素增加、β细胞破坏严重和胰岛素抵抗等因素的作用下，血糖常出现调节紊乱并进一步加重MSAP病人的应激状态[7]。

1 中国—中东欧 国家图书馆联盟在杭成立［EB/OL］．［2018-11-01］．http：//zjnews．zjol．com．cn/zjnews/hznews/201810/t20181022_8535074．shtml．

3.两组病人血清炎性细胞因子的改变：治疗前两组病人的IL-6和hs-CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，在第3天和第7天，联合组IL-6和hs-CRP明显低于对照(P<0.05)。见表3。

讨 论

在初中物理教材中，很多知识点和结论都是建立在物理实验的基础上所得来的。但是在传统的教育模式下，很多教师都仅仅重视对实验过程的描述和结论的讲解，并没有带领学生亲自动手进行实验操作，使得学生只能靠听讲的方式掌握实验的过程和内容。这样的教学方式已经不适用于新课改。因此，在现代教育的背景下，初中物理教师应该将教学的重心向实验教学转移，提高实验教学的课程比例，为学生提供更多自己动手探究物理知识的机会和空间。这样的教学方式有利于使学生通过更加直观的渠道掌握物理知识。

2.两组病人白细胞以及肝肾功能的改变：在治疗前，对照组和联合组的病人白细胞数量、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血肌酐(Scr)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗后，联合组病人的白细胞数量、ALT值、Scr值与对照组比较均明显下降(P<0.05)。见表2。

有研究发现，血糖水平与急性胰腺炎病人ICU死亡率呈正相关，具有良好的预测价值，同时对重症急性胰腺炎病人强化血糖控制有助于减少血糖的波动，减少并发感染的风险，减少后期发生糖尿病的风险，改善预后，促进病人的康复[8-10]。IIT治疗对中重度急性胰腺炎展现出明显的临床疗效，Furnary[11]总结发现IIT可以除了能降低血糖外，还有改善免疫功能，抗炎，抗氧化，抑制细胞凋亡，舒张血管等功能。而焦作义等[12]发现，与适度胰岛素治疗比较，早期强化胰岛素治疗并不能显著改善SAP病人的预后，SAP高血糖症病人实施适度胰岛素治疗是合理可行的。此外，乌司他丁作为一种有效的蛋白酶抑制剂，陈晓星等[13]早在2002年就发现其可以有效治疗AP，而近年来，多项研究发现，乌司他汀与复方丹参、生长抑素、奥曲肽等联合应用治疗AP均可取得显著的临床疗效，乌司他汀已经作为一种常规治疗方案在临床应用[14-17]。本研究结合前人研究基础探究了胰岛素强化治疗联合乌司他汀对中重症急性胰腺炎的临床疗效，发现与常规治疗加乌司他汀治疗相比，联合用药可以显著减少病人住院时间和APACHE-Ⅱ评分，降低血液中白细胞数量以及血清中IL-6、hs-CRP，同时促进肝肾功能恢复。分析其中原因，乌司他汀在抑制了蛋白酶的激活后，可以减少血液中激素调节紊乱，可以减少病人体内炎症反应，而胰岛素强化治疗可以迅速纠正血糖紊乱，促进体液平衡稳定，也可以明显改善炎症反应，二者联合应用可以达到相互补充的协同作用。

 

表3 两组病人血清IL-6和hs-CRP的变化比较

  

项目例数IL⁃6(ng/ml)第0天第3天第7天hs⁃CRP(mg/L)第0天第3天第7天对照组3593．1±14．559．9±2．551．4±1．619．9±2．413．4±1．4b8．7±1．1b联合组3589．7±13．047．5±2．2ab36．1±1．8ab19．3±2．19．8±2．4ab7．3±1．3ab

注：与对照组比较，aP<0.05；与第0天比较，bP<0.05

总结以上研究结果，我们可以初步判断，胰岛素强化治疗联合乌司他汀对中重度急性胰腺炎有显著的临床疗效，这一结果为临床上治疗中重度急性胰腺炎提供了新的治疗方案，然而，还需要在更大的临床试验中检验此方案的临床疗效，从而为病人带去更多治疗希望。

（1）加强施工质量管理。公路工程管理部门应当和施工单位、技术单位、测量单位和质检单位加强合作，在施工现场围绕公路施工质量进行监督，成立质量监管部门进行施工检验，一旦在施工过程中发现质量问题，应当立即指出并要求施工人员进行整改，对于不按要求整改的施工人员进行适当处罚。

参考文献

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