妊娠合并卵巢肿瘤患者在临床比较常见，由于孕期超声的常规应用，其检出率显著增加。妊娠期卵巢肿瘤由于受机体特殊状态的影响，有发生并发症的可能，如卵巢肿瘤蒂扭转、破裂、恶变及胎儿流产、早产等[1]。其诊治均较复杂，需要考虑肿瘤大小、良恶性、孕产次、辅助检查结果以及患者意愿等多方面因素。因此，本研究主要对妊娠期卵巢肿瘤的临床特点、诊治方法，以及不同手术方式对妊娠结局的影响进行分析讨论。

l 对象与方法

1.1 研究对象 2010年9月—2016年9月于南方医科大学附属深圳市妇幼保健院分娩的孕妇共104 670例，其中妊娠合并卵巢肿瘤患者425例（0.41%）。425例患者中，卵巢良性肿瘤416例，恶性肿瘤9例；左侧卵巢肿瘤185例，右侧197例，双侧43例。患者年龄 18～41岁，平均（29.51±4.20）岁。所有孕妇均经临床确诊妊娠合并卵巢肿瘤。

1.2 观察指标 记录425例患者的基本资料，包括年龄、孕产次、肿瘤大小、手术时间、手术方式、出血量、手术孕周和妊娠结局等。

土钉位置偏差要求<100 mm，偏斜度<3%，面层厚度偏差≯20 mm。为了防止混凝土面层形成滞水压力，在面层横竖向间隔3 m左右设置泄水孔。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析。定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

将孕期仅行卵巢肿瘤手术者的33例患者按照手术方式分为腹腔镜组（13例）和开腹组（20例）。腹腔镜组和开腹组患者的年龄、产次、急诊率、手术时间、剖宫产率、低出生体质量儿发生率、早产率以及流产率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；而腹腔镜组的手术孕周、肿瘤直径、失血量和住院时间均小于开腹组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

模拟施工是项目信息管理BIM技术应用的突出优势所在[2]。传统信息管理模式下，不论是设计内容还是变更内容，其具体的质量信息需要通过建设实践进行验证，故而容易造成一定的材料损失和成本浪费。BIM技术应用下，基于建筑工程数字模型的存在，施工人员可进行前期的模拟施工操作。譬如，就管线施工而言，模拟施工的应用使得管线布局、管线碰撞等内容得以有效把控，然后在设计优化的同时，实现信息管理质量及工程建设质量的有效提升。

妊娠合并卵巢肿瘤在临床比较常见。本研究显示病理类型以囊性成熟性畸胎瘤最为常见（占48.47%），其他如浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、子宫内膜异位囊肿以及单纯性囊肿等也较常见，这与国内外相关文献数据基本一致[2]。此外本研究中，妊娠期卵巢肿瘤的发现时间早晚不一，多在妊娠早、中期发现，但约一半的卵巢肿瘤是剖宫产术中首次发现，推测原因主要与患者孕前、孕期未行常规盆腔或超声等检查有关，提示孕期进行规范且尽早的妇科相关检查非常重要。

 

表1 妊娠期卵巢肿瘤发生并发症情况

  

肿瘤直径（例）＞10 cm 5～10 cm ≤5 cm蒂扭转 17 56.67 4 12 1恶变 9 30.00 6 2 1破裂出血 4 13.33 1 2 1合计 30 100.00 11 16 3并发症类型 n 构成比（%）

2.1 妊娠期卵巢肿瘤的病理类型 425例妊娠期卵巢肿瘤患者中，病理类型分别是：囊性成熟性畸胎瘤206例（48.47%），浆液性囊腺瘤35例（8.24%），黏液性囊腺瘤61例（14.35%），子宫内膜异位囊肿59例（13.88%），黄体囊肿23例（5.41%），副中肾管囊肿14例（3.29%），单纯性囊肿16例（3.76%），滤泡囊肿2例（0.47%），黏液性囊腺癌1例（0.24%），交界性黏液性囊腺瘤2例（0.47%），交界性浆液性囊腺瘤1例（0.24%），交界性子宫内膜样囊腺瘤1例（0.24%），交界性混合性囊腺瘤1例（0.24%），未成熟畸胎瘤1例（0.24%），无性细胞瘤1例（0.24%），卵黄囊瘤1例（0.24%）。

闲下来的刀手、剑士和铁卫将五名剑手和只手拿云圈住时庄门被推开，七名伙计进院无视院中情况不声不响地将地上的死尸裹起带出门外，又非常认真地，心无旁顾地冲刷地面的血污。

2.5 妊娠期卵巢恶性肿瘤的处理 妊娠期卵巢恶性肿瘤相对较少见，但处理较复杂。本研究中有9例卵巢恶性肿瘤患者，均较年轻，年龄在25~32岁之间，平均（28.00±3.50）岁，患者均为初产妇。病理类型包括1例黏液性囊腺癌，2例交界性黏液性囊腺瘤，1例交界性浆液性囊腺瘤，1例交界性子宫内膜样囊腺瘤，1例交界性混合性囊腺瘤，1例未成熟畸胎瘤，1例无性细胞瘤，1例卵黄囊瘤。肿瘤发现时间为孕前2例，孕早期2例，孕中期3例，孕晚期2例；手术时间为孕早期2例，孕中期4例，孕晚期2例，产后1例。手术方式：5例交界性卵巢肿瘤患者中3例行卵巢肿瘤剔除术，2例行附件切除术；黏液性囊癌患者于产后行肿瘤减灭术+化疗6次；未成熟畸胎瘤患者于孕6周行右侧附件切除术+人工流产＋产后分期手术+化疗4次；卵黄囊瘤患者于孕23周行右侧附件切除术+化疗3次+产后分期手术+化疗3次；无性细胞瘤患者于孕7周行右侧附件切除术+人工流产+产后分期手术。除2例患者要求行人工流产外，其余7例患者均获活婴，其中阴道分娩2例，剖宫产5例。9例患者预后均较好，随访至2016年9月均健在，已随访时间见表3。

在种植方面，政府对于全市魔芋生产做出更科学的区域规划，提高集散度，稳定种植数量，提高魔芋种植质量，鼓励建立一定规模的魔芋生产基地，进行规范化、标准化、专业化的魔芋生产；在加工方面，制定完善的商品魔芋生产加工技术标准；在销售方面，政府应开通农产品绿色通道，鼓励外来客商收购魔芋，搞好外销。

3 讨论

2.3 妊娠期卵巢肿瘤的并发症情况 425例患者中有30例（7.06%）出现并发症，包括蒂扭转17例（4.00%，17/425），恶变 9 例（2.12%，9/425），破裂出血4例（0.94%，4/425）；发生蒂扭转者所占比例最高，其中发生在孕早、中、晚期的例数分别为10例、4例和3例，肿瘤大小为5～10 cm，平均约为8.2 cm×7.1 cm×5.8 cm；发生恶变者，其肿瘤大小＞10 cm，平均约为14.0 cm×11.8 cm×8.2 cm；破裂出血者中3例发生在孕晚期，1例发生在孕中期，肿瘤大小平均约为9.1 cm×7.2 cm×5.4 cm。见表1。2.4 妊娠期卵巢良性肿瘤的处理 妊娠合并良性卵巢肿瘤患者共416例。同期行卵巢肿瘤手术和剖宫产术者361例（其中因剖宫产术中首次发现者183例；因卵巢肿瘤伴产科合并症、并发症、难产或自身因素者178例）；同期自主要求行人工流产手术者15例；产后手术者7例；另有孕期仅行卵巢肿瘤手术者33例（其中因卵巢肿瘤蒂扭转14例，破裂出血1例，择期者18例），术后均予黄体酮等保胎治疗。14例卵巢肿瘤蒂扭转患者中，其中12例因卵巢蒂扭转至缺血坏死而行附件切除术，2例行卵巢复位+肿瘤剔除术；1例破裂出血患者行卵巢肿瘤剔除术+破裂修补术；另外18例择期手术患者中，17例行卵巢肿瘤剔除术，1例行附件切除术。孕期仅行卵巢肿瘤手术的33例患者中，除1例于孕18周因“蒂扭转”行右侧附件切除手术后出现难免流产，其余胎儿均存活，其中有3例早产。

2.2 妊娠期卵巢肿瘤的发现时间 孕前已发现卵巢肿瘤者66例（15.53%）；孕期经超声检查或妇科检查发现卵巢肿瘤者176例（41.41%），其中，孕早期117例（66.48%），孕中期46例（26.14%），孕晚期 13例（7.39%）；此外，有 183例（43.06%）患者是在剖宫产术中首次发现卵巢肿瘤。

在妊娠期卵巢肿瘤的诊断方面，超声因其安全性、无创性等优势在妊娠期普遍使用，本研究中大多数卵巢肿瘤是经超声检查发现，少数是经妇科检查发现。超声检查可以观察肿瘤的来源、位置、形态、大小、与子宫的关系、内部是否有分隔及乳头以及有无盆腔积液等[2]。超声也在区别卵巢肿瘤良恶性方面有重要作用，且诊断的准确率逐渐上升[2,9]。囊壁增厚（≥3 mm）、血流信号的固体成分、分隔厚度≥3 mm和腹水等是卵巢恶性肿瘤的超声特征[10-11]。此外，Gobara等[12]研究认为磁共振成像（MRI）可以辅助诊断超声不能明确的特征，特别是在孕早期，且是安全的。但也有研究者认为孕早期MRI检查可能会导致胎儿畸形[11]。因此超声是首选的诊断手段，建议在孕前或孕早期进行常规超声检查，对于不明性质的卵巢肿瘤，可以选择MRI辅助诊断，但需要遵从患者个人意愿。

 

表2 妊娠期开腹组和腹腔镜手术组患者的临床特征和妊娠结局比较

  

注：年龄、产次、孕周、肿瘤直径、失血量、手术时间和住院时间用±s表示；急诊、剖宫产、低出生体质量儿、早产和流产用例（%）表示；*采用Fisher确切概率法。

 

组别 n 年龄（岁） （次） 孕周 肿瘤直径（cm） 急诊产次手术时间（min）住院时间（d） 剖宫产 低出生体质量儿 早产 流产开腹组 20 27.45±4.88 0.25±0.44 16.71±4.89 12.05±4.35 8（40.00）腹腔镜组 13 28.54±3.33 0.15±0.38 12.71±3.71 7.15±2.67 7（53.85）t或 χ2 0.703 0.644 2.490 3.629 -P 0.488 0.524 0.018 0.001 0.493*98.75±27.33 9.90±1.92 8（24.24） 1（5.00） 1（5.00） 1（5.00）81.54±28.31 6.46±2.03 6（46.15） 1（7.69） 2（15.38） 0（0.00）1.743 4.925 - - - -0.091 ＜0.001 1.000* 1.000* 0.547* 1.000*失血量（mL）68.50±33.60 39.62±28.25 2.563 0.015

 

表3 妊娠期恶性肿瘤患者的处理

  

注：FIGO国际妇产科联盟，Rt.SO右侧附件切除术，Lt.SO左侧附件切除术，LSCS子宫下段剖宫产术。

 

序号 病理类型 FIGO分期 肿瘤发现时间 手术时间 手术方式 妊娠结局 随访时间1 黏液性囊腺癌 ⅢA2 孕7周 产后 肿瘤减灭术+化疗 孕38周LSCS 1.5年2 黏液性囊腺瘤（交界性） — 孕前 孕16周 Lt.SO 孕38周顺产 2年3 黏液性囊腺瘤（交界性） — 孕34周 孕34周 Rt.SO 孕34周LSCS 5年4 子宫内膜样囊腺瘤（交界性） — 孕17周 孕18周 左侧卵巢肿瘤剔除术 孕34周LSCS 3年5 浆液性囊腺瘤（交界性） — 孕39周 孕39周 双侧卵巢肿瘤剔除术 孕39周LSCS 3年6 混合性囊腺瘤（交界性） — 孕17周 孕17周 右侧卵巢肿瘤剔除术 孕39周顺产 3年7 未成熟畸胎瘤 ⅠC 孕6周 孕7周 Rt.SO+人工流产+产后分期手术+化疗 流产 2年8 无性细胞瘤 ⅠA1 孕前 孕7周 Rt.SO+人工流产+产后分期手术 流产 2年9 卵黄囊瘤 ⅠC 孕23周 孕23周 Rt.SO+产后分期手术+孕期、产后化疗 孕36周LSCS 5年

妊娠期卵巢肿瘤并发症的发生时常伴有急性腹痛，但也有少数患者无任何临床症状，容易被误诊，引起不良后果[3-4]。本研究中有30例并发症患者，其中蒂扭转最常见，其次是恶变及破裂出血。国外报道卵巢肿瘤蒂扭转的发生率为1/10 000～10/10 000[4]。常见于孕早期，研究发现囊性成熟性畸胎瘤容易发生蒂扭转，其次是功能性卵巢囊肿，如黄体囊肿[3,5]。破裂出血一般多发生于较大的卵巢肿瘤，需警惕恶变的可能。孕期卵巢肿瘤恶变的发生率相对非孕期较低[6]，但仍不容忽视。Chang等[3]研究表明妊娠期卵巢肿瘤＞6 cm时容易发生蒂扭转，而＞10 cm时有更高的恶变风险[7-8]，这与本研究结果一致。可见妊娠期卵巢肿瘤的大小、超声特征、患者症状等评估有助于并发症的早诊断、早治疗。

妊娠期卵巢肿瘤的处理较复杂，但对于有恶变可能或出现急腹症者，需及时手术处理。对于孕前发现的卵巢肿瘤，应系统评估且及时手术治疗后再妊娠，这样可以避免孕期并发症的发生，且可提高妊娠率。而对于孕期发现的卵巢肿瘤，建议根据患者实际情况（孕周、卵巢肿瘤的性质、年龄、生育要求等），制定个体化的治疗方法。孕早期出现的体积较小的功能性、非赘生性肿瘤，观察至孕中期可自然消退[11]，若无恶变可能或未出现急腹症，可进行动态观察。但对于病理类型为囊性成熟性畸胎瘤，或体积较大的功能性、非赘生性肿瘤，如黄体囊肿，需警惕出现蒂扭转的可能[3,5]，建议择期手术处理。孕中期发现的卵巢肿瘤，由于胎盘代替了卵巢黄体功能，手术造成的流产风险明显降低，手术安全性高。若符合手术指征，建议手术治疗。孕晚期初次发现的卵巢肿瘤，一般是建议待胎儿成熟后处理。Telli等[10]和Koo等[5]研究发现，孕期手术是安全的，任何手术方式或者麻醉方法对妊娠结局均未产生不良影响。Biscette等[13]则认为应预防性手术处理疑似畸胎瘤患者，可能降低胎儿流产、早产等风险。成熟性畸胎瘤也容易在孕早期被超声准确诊断。

孕期手术方式有开腹和腹腔镜2种，开腹手术已被熟练应用于孕期，腹腔镜手术因其微创优势得到青睐，但安全性仍受争议。本研究发现腹腔镜组和开腹组对妊娠结局的影响均较小；而腹腔镜组的失血量、住院时间均小于开腹组，表明腹腔镜手术可能有一定优势。Lee等[14]也支持这一观点，认为可以首选腹腔镜处理孕期卵巢良性肿瘤。Minig等[15]研究也认为孕早期腹腔镜手术可能对母儿都很安全，且建议在孕8~12周[3,5,15]。Peng等[16]研究表明，即使胎龄达到16～19周或急诊情况下，腹腔镜手术仍是一种安全可行的方法。此外，本研究还发现腹腔镜组的平均手术孕周小于开腹组，且平均肿瘤大小也小于开腹组，提示对于手术孕周＜12周，或肿瘤＜10 cm的患者建议首选腹腔镜手术治疗；其余患者可以根据实际情况选择手术方式，这主要是由于随着孕周的增加，手术视野和操作空间的暴露有一定难度，是否采取腹腔镜手术取决于临床医生个人能力或患者意愿等。但孕周越大，建议选择开腹手术。

妊娠期卵巢恶性肿瘤的处理比较复杂，总体思路是一旦怀疑卵巢恶性肿瘤后需立即手术探查，结合肿瘤病理类型、患者意愿、产次等方面个体化决定下一步治疗策略。Morikawa等[17]研究发现，妊娠期卵巢癌患者通常以放弃胎儿为优先考虑的治疗方式，而交界性肿瘤或非上皮性肿瘤患者则能成功保住胎儿。Mukhopadhyay等[18]研究认为妊娠期卵巢癌的治疗应在考虑患者是否维持妊娠意愿的情况下，由多学科团队制定个体化的治疗方案。有以下3种方式可以考虑：①人工流产后，再以标准治疗方案处理卵巢癌；②保守手术后化疗，同时准备分娩和二次完成手术；③分娩后先行新辅助化疗，再进行手术。本研究中有9例卵巢恶性肿瘤患者，均较年轻，经过及时且个体化的处理后预后较好，其中有1例黏液性囊腺癌患者，在孕早期初次发现卵巢肿瘤后坚持选择观察治疗，后于剖宫产时发现肿瘤已为晚期ⅢA2期，行肿瘤减灭术+化疗，预后极差，这也提示孕期应及时手术切除肿瘤病灶。

总之，对于妊娠期卵巢肿瘤患者，及时诊治是第一要素，在尽量保全胎儿的前提下建议手术切除病灶治疗。手术适应证主要包括卵巢肿瘤较大、持续存在或增大等疑似恶性，或发生急腹症，或疑似“畸胎瘤”的患者等。手术方式的选择需要考虑医生水平和患者卵巢大小、孕周等方面的影响，对于孕周或肿瘤较小的患者建议首选腹腔镜手术。此外，建议及时且个体化治疗妊娠期卵巢恶性肿瘤。

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