我国的剖宫产率一度畸高，随着二胎政策的放开，再次妊娠的妇女中，合并剖宫产史者比例显著升高，导致前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等不再是少见病，产科出血及输血几率也相应大幅升高[1-3]。及时有效控制出血及输血是产科出血救治成功的关键。然而，异体血短缺以及潜在的异体血输注的不良反应，更加突出了自体输血在产科应用的重要性。过去的20年，在一些预期有严重出血的手术（如心脏、血管及整形等手术），术中自体血液回输（intraoperative cell salvage，IOCS）及白细胞滤除（leukocyte depletion filter，LDF）已广泛使用，但这些方法却没有在同样有严重出血风险的产科手术中推广使用。国内外诸多临床实践已证实，IOCS联合LDF在产科出血救治中的应用，其理论上的顾虑诸如羊水栓塞、同种异体免疫等已不再是禁忌证[4-7]。

系统加载了项目区域内1:2000最新不动产遥感影像成果，将全部贫困户在二三维地图上进行了精确落图，包括每家每户房屋、拥有的田块均有精准坐标位置。系统可以通过时间轴动态展示连续几年来贫困户脱贫变化情况，绿色代表贫困户、红色代表脱贫户。如图2所示。

基于陆军军医大学附属新桥医院（我院）5年来在剖宫产术中出血的高危患者（前置胎盘，预计术中失血量≥1 000 mL）中应用IOCS的实践，本研究旨在明确IOCS应用于剖宫产的可行性及安全性。

1984年的大洋国就像是边沁笔下的一座全景敞视监狱：“老大哥”是坐在中心瞭望塔中的监督者，各个部门的官员和所有无产者则是每一个囚室中的被监禁者。这座“监狱”能够通过电子屏幕、窃听器、思想警察等听到看到人们的一切声音和举止，但是他们不知道自己是否正在被监视以及何时被监视。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年1月1日—2017年12月31日入住我院妇产科诊断为前置胎盘（包括中央型、部分型和边缘型）接受剖宫产术的患者610例，其中303例签署了知情同意书表示同意在剖宫产术时接受IOCS，必要时同时进行异体血输注，排除39例由于术中操作不熟练导致回收失败或回收量不足以回输者，观察组264例；其余仅签署了知情同意书表示必要时进行异体血输注的患者纳入对照组（307例）。

2.2 2组患者术中出血及输血量、入住ICU时间及术后实验室指标比较 观察组术中回收并成功回输给患者的血液总量为96 164 mL，平均364.21 mL/例。观察组术中出血量较对照组多，差异有统计学意义（Z=-6.993，P=0.000）。观察组输血总量≥2 000 mL者比例高于对照组，血浆、冷沉淀、血小板输注量也高于对照组，但异体红细胞悬液输注量较对照组少，差异有统计学意义（均P＜0.05）。2组患者术后入住ICU时间和术后Hb、HCT、PLT水平比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。回收血液回输前的HCT为0.54～0.63，库存异体红细胞悬液的HCT为0.55～0.60。

1.4 异体血输注 所有患者术前均进行交叉合血，并根据预计术中失血量向输血科提交用血申请书。对照组估计术中失血量≥1 000 mL时开始输注异体血，观察组则根据术中已失血量及术中血液回收量、估计继续失血量综合评估是否进行异体血输注。

1.3 术中血液回收 观察组使用美国Cell Saver 5 plus型血液回收机及一次性去白细胞过滤器，手术开始前安装好自体血回收机，分别采用不同吸引系统将羊水及术野血液分别收集，术野回收的血液进入贮血器前经过肝素溶液抗凝（40 U/mL：0.9%氯化钠液500 mL+肝素钠15 000 U），达到贮血器预设的容量时，自动进入离心、冲洗液洗涤、浓缩程序，再经白细胞滤除装置后在6 h内回输给患者。

前置胎盘形成胎盘植入的风险，较胎盘附着部位远离宫颈内口者显著增加，特别是有剖宫产史的妇女。而胎盘植入在术前诊断较困难，临床确诊常常是在术中发现胎盘无法自行剥离而需要人工剥离时。这种现状即导致前置胎盘成为一个可能出现术中大量失血进而危及生命的妊娠并发症，也是围生期子宫切除的重要原因，增加孕产妇严重并发症及死亡率。我国的剖宫产率一度畸高，在未来的数年间，产科医生将面临胎盘植入发病率居高不下的严峻挑战，输血及其相关并发症，也将是无法回避的话题。然而，各种原因导致的异体血短缺问题越来越突出，临床血源紧张更加突出了自体输血在产科应用的重要性。自体输血包括：术前预存式自体输血、术中稀释式自体输血和IOCS。由于妊娠晚期及分娩时孕妇循环负担较重，限制了预存式自体输血及术中稀释式自体输血在产科的应用。

2.1 2组患者一般情况、术前检查及术中相关指标比较 2组患者年龄、孕次、剖宫产次数比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；术前Hb和HCT水平、术前PT异常及术前APTT异常比例和麻醉方式比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；2组患者产次、前置胎盘类型和手术时间比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2 结果

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据。定量资料正态分布的数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布的数据用中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。定性资料用例（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.2 人口统计学及围手术期资料 采集患者信息包括：2组产妇年龄、孕次、产次、剖宫产次数、前置胎盘类型[根据超声或磁共振成像（MRI）检查结果]、术前血红蛋白（Hb）浓度、红细胞压积（HCT）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、麻醉方式和手术时间等数据。由于RH免疫球蛋白在国内未广泛应用、获取不易，故我院对RH阴性血型孕妇仅行术前预存式自体输血，未行术中血液回收，本文仅探讨RH阳性血型者。

2.3 2组患者输血不良反应和新生儿评分比较 2组患者输血后24 h内PT异常、APTT异常、皮疹、寒战及发热发生率，新生儿1分钟及5分钟Apgar评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。手术及输血过程中无病例出现手术原因无法解释的血压下降，甚至休克、切口广泛渗血、血氧饱和度下降等情况。

 

表1 2组患者一般情况、术前检查及术中相关指标比较

  

注：年龄、孕次、术前Hb、术前HCT和手术时间用±s表示；产次和剖宫产次数用M（Q）表示；前置胎盘类型、术前PT异常、术前APTT异常和麻醉方式用例（%）表示。*Fisher确切概率法。

 

区域改全麻0.32±0.04 0（0） 0（0） 298（97.1） 6（2.0） 3（1.0） 80.6±36.9 0.32±0.04 0（0） 2（0.8） 247（93.6） 8（3.0） 9（3.4） 96.5±49.5 0.007 - - 4.848 -4.380 0.995 - 0.213* 0.089 0.000组别 n 年龄（岁） 孕次 产次 剖宫产次数前置胎盘类型边缘型或部分型 中央型术前Hb（g/L）术前HCT术前PT异常术前APTT异常 区域麻醉麻醉方式 手术时间（min）全身麻醉对照组 307 30.9±5.5 3.7±1.7 1（1） 1（1） 92（30.0） 215（70.0）观察组 264 31.0±5.3 3.8±1.7 1（0） 1（1） 38（14.4） 226（85.6）t或Z 或 χ2 -0.061 -0.904-2.094-1.115 19.578 P 0.951 0.366 0.036 0.265 0.000 106.2±15.1 105.3±16.1 0.707 0.480

 

表2 2组患者术中出血及输血量、入住ICU时间及术后实验室指标比较

  

注：术后入住ICU时间、术后Hb和术后HCT用±s表示；术中出血量、自体血回输量、红细胞悬液、血浆、冷沉淀和血小板用M（Q）表示；输血总量≥2 000 mL者和术后PLT水平用例（%）表示。△术中及术后24 h内输入异体及自体回收红细胞总量超过2 000 mL。自体血回输量未进行比较。

 

组别 n 术中出血量（mL）自体血回输量（mL）输血总量≥2 000 mL者△（g/L） 术后HCT 术后PLT水平（×109/L）红细胞悬液 血浆 冷沉淀 血小板 ＜50 50～99 ≥100异体输血量（U） 术后入住ICU 时间（d）术后Hb对照组 307 1 000（700） 0 29（ 9.4） 4（4） 2（2） 0（0） 0（0） 1.1± 0.3 104.1±14.5 0.31±0.04 2（0.7） 23（7.5） 282（91.9）观察组 264 1 500（1 000） 260（200） 44（16.7） 3（4） 2（3） 0（8） 0（1） 1.1 ± 0.4 103.2±13.8 0.31±0.04 1（0.4） 25（9.5） 238（90.2）t或Z 或 χ2 -6.993 - 6.637 -3.005 -4.985-3.818 -3.851 -1.831 0.747 0.672 0.463 P 0.000 - 0.010 0.003 0.000 0.000 0.000 0.068 0.456 0.502 0.542

 

表3 2组患者输血不良反应和新生儿评分比较 例（%）

  

注：*Fisher确切概率法。

 

组别 n 输血后24 h内不良反应 1分钟Apgar评分 5分钟Apgar评分PT异常 APTT异常 皮疹 寒战及发热 ≥8分 4～7分 ≤3分 ≥8分 4～7分 ≤3分对照组 307 2（0.7） 8（2.6） 27（ 8.8） 26（54.2） 269（87.6） 13（4.2） 25（8.1） 277（90.2） 7（2.3） 23（7.5）观察组 264 3（1.1） 14（5.3） 36（13.6） 22（45.8） 232（87.9） 19（7.2） 13（4.9） 248（93.9） 8（3.0） 8（3.0）χ2 - - 3.390 0.003 4.434 5.721 P 0.666* 0.126* 0.066 0.954 0.109 0.057

3 讨论

1.5 观察指标 ①术中出血量、自体血回输量及红细胞悬液、血浆、冷沉淀、血小板输注量和输血超过2 000 mL者比例（24 h内输红细胞悬液及自体回收红细胞量）；②入住重症监护室（ICU）时间和输血24 h内Hb、HCT、PLT水平以及PT异常（超过正常值3 s）、APTT异常（超过正常值10 s）；③手术及输血过程全程监护患者生命体征，记录输血过程中是否出现非手术原因的血压下降甚至休克、切口广泛渗血、血氧饱和度下降、术后寒战及发热（体温高于37.5℃）、皮疹、新生儿1分钟Apgar评分及5分钟Apgar评分。

IOCS在产科的应用已得到广泛认可，美国血库协会（American Association of Blood Banks，AABB）、英国国家健康卫生医疗质量标准署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南和英国母婴保密调查（Confidential Enquiry into Maternal and Child Health，CEMACH）均认为剖宫产IOCS较预存式自体输血及急性等容性稀释式自体输血更为实用、高效且可行[12-14]。虽然我国产科IOCS技术应用率远低于英、美等国家，值得庆幸的是，近年来国内关于产科IOCS的应用正在增加[15-16]。

IOCS是指将术野失血通过血液回收装置收集、离心、洗涤、浓缩等程序回输给患者，回输前通常需经白细胞滤过装置处理。然而这一技术因一些理论上的风险，在产科的运用远远不及在心脏、血管及整形等手术广泛。这些风险包括：羊水成分污染导致羊水栓塞；胎儿红细胞污染导致母体同种异体免疫；细菌污染导致术后感染；血液处理过程中红细胞破坏导致溶血，进而引起肾功能损害；大量输血导致凝血功能异常等。美国耶鲁大学在20世纪90年代进行了在剖宫产术中应用IOCS的多中心队列研究，发现并未增加患者急性呼吸窘迫综合征及羊水栓塞的风险[8]。随后的许多文献也报道了产科患者运用IOCS技术的安全性，上述风险并未显著增加[9]。在异体血源日益紧张的情况下，IOCS可有效减少异体血输注量，在一定程度上缓解这一供需矛盾[10-11]。

目前还没有特效药物进行ASF疫病的治疗，也没有研究出有效的灭活疫苗以及弱毒疫苗，但是相关畜牧专家对于该方面的研究并没有停止。在通过灭活疫苗进行ASF疫病的防控中，其使用结果不理想，而且减毒株疫苗的使用还可以导致ASFV慢性感染等问题的发生，对于该区域的猪养殖产业也会造成非常严重的影响。

我院产科自2013年开始在有术中出血风险的前置胎盘患者中推广IOCS技术。从本研究显示，观察组患者中央型前置胎盘占比更高，故术中出血量、手术时间等相应增加，同时输血总量≥2 000 mL的病例占比增加，除红细胞以外的血液制品如血浆、冷沉淀、血小板输注量也相应增加。观察组患者由于回输了术中回收的血液，异体红细胞输注量明显少于对照组。本研究术中回收并成功回输给患者的血液为96 164 mL，回收血液在回输前由麻醉科测定的HCT为0.54～0.63，与库存异体红细胞悬液的HCT（0.55～0.60）基本一致。本研究分析结论与国内外的许多同类研究一致，IOCS可减少异体血输注量[10-11]。

本研究病例中成功回收自体血平均量为260 mL/例，范围为 100～4 759 mL，差距较大，影响自体血回收量的可能因素为：①患者是否为可能出现大量出血的高风险患者，如中央型前置胎盘者、术前超声提示有植入可能者和估计手术时间较长者；②操作者是否熟练或有熟练者指导，包括手术野操作者及血液回收机操作者。我院减少IOCS不良反应的措施包括：血液回收时使用两套吸引回收管路、吸引器压力调节不超过 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），根据失血量及时补充其他的血液制品如血浆、冷沉淀、血小板等。至今，无一例羊水栓塞发生，回收血液量最多者达4 759 mL，输注过程中无一例出现文献报道的手术原因无法解释的低血压[17]。本研究2组患者出现术后寒战及短期（1～2 d）发热、皮疹等情况比较差异无统计学意义，但仅自体血输注而未输注异体血的25例患者中，无一例出现输血后寒战、发热、皮疹等症状，故可认为IOCS可减少异体血输注的短期不良反应；新儿生1分钟及5分钟Apgar评分比较差异也无统计学意义，这与国内外其他文献报道一致[5-16,18]。观察组输血≥2 000 mL者比例明显高于对照组（16.7%vs.9.4%，χ2=6.637，P=0.010），而 2 组输血后24 h内PT、APTT异常发生率及入住ICU时间比较差异无统计学意义（均P＞0.05），由此可知，IOCS并不增加输血后凝血功能异常及入住ICU时间的风险。笔者认为，在预计术中出血量大于1 000 mL的产科患者中实施IOCS有可行性和安全性，值得有条件的产科推广使用。

实验数据应用SPSS 20.0软件进行分析，所有资料以均数±标准差(±s)表示，各组之间比较用单因素方差分析(方差齐时使用LSD，方差不齐时用Dunnett's)，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

质谱条件：离子源选用ESI源，选择正离子模式扫描，喷雾电压为4000 V，毛细管温度为270 ℃，检测方式为SRM（选择离子扫描）模式，鞘气为30 psi（氮气），辅助气为5 arb（氮气），碰撞气为1.5 mTorr（氩气），扫描时间为0.2 s，化合物离子对信息如表2所示。

由于近十余年来我国畸形的高剖宫产率，在全面二胎政策的大背景下，产科医生必将面临前置胎盘、胎盘植入患者急剧增加进而导致产科严重出血病例相应增加的严峻挑战。多种途径解决目前血源紧张的难题，将是一个无法回避且有积极意义的课题。本研究仅为单中心的回顾性数据分析，期待关于IOCS技术用于产科临床的前瞻性研究，以期进一步明确其安全性，并关注其成本效益问题，指导临床更加合理地使用该技术。

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