产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是导致孕产妇患病及死亡的常见原因之一，随着各国对PPH的研究持续深入，其诊断标准和诊疗流程不断被补充和完善。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组在草案的基础上修订了我国《产后出血预防与处理指南》[1]，2015年美国发布了新的《产后出血孕产妇安全管理共识》[2]，2016年英国、法国的PPH指南更新[3-4]，2017年美国妇产科学会（American College Obstetricians and Gynecologists，ACOG）发布《产后出血指南》[5]，这些规范的改进使PPH的处置结局进一步改善。而Woiski等[6]应用改良兰德德菲程序，依据指南、MOET（Managing-Obstetrics-Emergencies-Trauma）组织规定和国际文献，制定出22项关于专业操作和组织管理的质量指标，这些指标涵盖了PPH预防管理的各个环节，可用于对PPH高危产妇评估和监护的质量改进。本文就PPH的最新研究进展进行综述。

1 PPH的定义

PPH的定义目前并不统一。多数定义为阴道分娩后24 h累计失血量≥500 mL；剖宫产术后累计失血量≥1000mL[1]。美国提出定义为无论哪种分娩方式，产后24h内，累计出血量≥1000mL或出血同时伴有低血容量的症状和体征[5]，即不仅要以失血量为依据，也要重视血流动力学的改变。当临床表明累计出血量在500～999mL时应当启动/增加监护和干预措施。

2 治疗药物

2.1 宫缩剂 缩宫素为预防和治疗PPH的一线药物已成为共识，卡贝缩宫素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯栓和麦角新碱等亦可应用。缩宫素应用最为广泛，其起效快速，可使PPH发生率降低40%[7]。其应尽可能于2～8℃储存，非冷藏下贮存于30℃时不要超过1个月，40℃时不超过2周[8]。卡贝缩宫素是长效缩宫素类似物，半衰期为40 min，多以100 μg单次静脉推注，持续1 min以上，也可快速静脉滴注[9]，替代持续的缩宫素静脉滴注，减少了为维持良好宫缩所使用的额外宫缩剂[10-11]。卡前列素氨丁三醇为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宫协调强有力的收缩，常用剂量为250 μg，起效快，无受体饱和性。卡前列甲酯栓亦为PGF2α的衍生物，可舌下含服、阴道给药或直肠给药，但需在5℃以下保存。米索前列醇为前列腺素E类似物，具热稳定性，有强力的全子宫收缩作用，可多种途径给药且价格低廉，在特殊情况下可替代缩宫素[12-13]。麦角新碱可直接作用于子宫平滑肌，作用强力而持久。但需注意其禁忌证，慎重使用。

Torloni等[14]回顾分析了中低收入国家的缩宫素质量，尤其是有效药物成分和无菌性，共入选8项研究，源于15个国家，559份样本，发现在这些国家中被广泛使用的缩宫素其有效成分堪忧，主要因为产品质量低、运输及贮藏条件不恰当亦或兼而有之[15]，这提示临床在PPH的治疗中要留意更多的影响因素。在某些医疗条件匮乏的地域，很难达到缩宫素注射剂型对运输、贮藏和给药的要求，米索前列醇因是口服片剂型且具有热稳定性得以解决这些问题，在社区水平的分娩机构和低收入人群中可用于PPH的一级及二级预防[16-18]。

还有一些小样本研究提出在预防剖宫产术后出血方面，卡贝缩宫素与缩宫素效果相近[19-20]。而在预防高危孕妇剖宫产后出血方面，卡前列素氨丁三醇比缩宫素更加有效[21]，应提早预防性应用[22]，并且125 μg的卡前列素氨丁三醇用于积极的第三产程管理有着更高的费用投入产出效益比[23]。Conde-Agudelo等[12]的Meta分析显示，单独舌下含服/口服米索前列醇与单用缩宫素相比，剖宫产术中、术后出血并无差异，直肠给予米索前列醇可明显减少出血。与单用缩宫素相比，米索前列醇与缩宫素联合使用明显降低了额外宫缩剂的使用，而直肠给药途径效果更加显著，但寒颤与发热的风险增高。不过，这些结果是基于一些有方法论局限性的试验，结论尚待证实。

Simonazzi等[24]的一项Meta分析提出在腰麻或硬膜外麻醉下剖宫产分娩的产妇除常规给予宫缩剂预防出血外，如在切皮前给予预防性的TAX可以显著减少出血量，但TAX对血栓栓塞事件和高危孕妇使用时死亡率的影响尚待研究。Li等[25]也对25篇文献进行了系统回顾和Meta分析，表明剖宫产时静脉给予TAX对降低PPH是安全有效的，但因现有的数据来源中缺乏高质量的文献，不能作为临床推荐。我国《产后出血预防与处理指南》指出当宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑给予TAX。2016年英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）的指南[3]提出对于具有高危因素的孕妇，剖宫产术中除预防使用缩宫素之外，还应该考虑静脉使用TAX以减少出血。

2.2 氨甲环酸（tranexamic acid，TAX） TAX是一种赖氨酸类似物，与纤溶酶及纤溶酶原上的受体结合后，抑制了纤溶酶介导的纤维蛋白降解过程，多用于创伤和心脏手术所致的出血。其半衰期为2 h，主要由肾脏清除。近些年TAX在产科中的应用不断被认识。

2017年4月，Lancet发表了 WOMAN Trial Collaborators的研究结果[26]。这是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，收集了来自21个国家、193家医院、临床诊断为PPH的16岁以上产妇20 060例，除常规治疗外，随机分配接受1 g TAX静脉注射或安慰剂。结果显示给予TAX的产妇死亡率明显降低[TAX组为155例（1.5%），安慰剂组为191例（1.9%）；风险比（RR）=0.81，95%CI：0.65～1.00，P=0.045]，特别是在3 h内给予治疗的产妇[TAX组为89例（1.2%），安慰剂组 127 例（1.7%）；RR=0.69，95%CI：0.52～0.91，P=0.008]。不良事件（包括血栓栓塞事件）的发生、子宫切除术及所有其他死亡原因2组相似。该研究表明TAX可以减少PPH妇女的出血死亡，并无不良反应，用于治疗时应尽早给予。但此研究也有一定的局限性，如对于子宫切除病例，手术时间的不同可能弱化了TAX与手术的相关性；TAX与全因死亡率的关系尚不明确；分娩后凝血和纤溶系统随时间变化的规律仍不清楚；非静脉给药时TAX的生物利用度也需进一步研究。

PPH相关的手术治疗包括宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术和子宫切除术。目前尚无证据表明哪一种手术方式更佳，常需根据实际情况进行选择。

对前置胎盘的术中处理，学者们也进行了诸多尝试。止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术[30]、子宫下段多方位螺旋式缝合成形术[31]、子宫网压缝合术[32]以及经子宫后路子宫修补术[33]等手术方法均取得了一定的疗效。

近日，Pacheco等[27]总结了相关文献，提出了对TAX在产科应用的建议，包括：①TAX可通过胎盘，但尚不能证明对胎儿和新生儿有损害，产前应用仅限于特殊病例，如血友病、血管性血友病及血小板相关疾病患者。用于预防PPH的证据仍不充分；②此药经肾脏代谢，故禁用于严重肾脏疾病患者；③对于PPH患者，可于产后3 h内静脉给予1 g TAX。因其抗纤溶作用可持续7～8 h，多数病例单次给药即可，如需要，可在其后24 h内给予第二次；④剂量过高可能导致血栓形成或癫痫发作，应避免；⑤患先天性凝血功能障碍如血友病、血管性血友病的产妇，于产后常规给予TAX以预防PPH时，可口服给药（通常1 g/次，3次/d）；⑥TAX在母乳中的浓度是母亲血清浓度的1%，现有证据表明用药过程中母乳喂养是安全的。这些建议值得产科医生在临床应用中考虑并应用。

3 手术治疗

故更新的ACOG《产后出血指南》[5]提出尽管TAX作为预防性用药的证据不足，但在初始常规药物治疗失败时，可考虑应用TAX，早期使用疗效优于延迟使用，分娩后3 h内疗效最佳，对于不熟悉TAX的临床医生，应在专家会诊及特定管理指南指导下使用。

我校已有“控制科学与工程”一级学科硕士点，也是广东省优势重点学科，“控制理论与控制工程”、“检测技术与自动化装置”两个专业是二级学科。依托学科建设，广东省教学质量与教学改革工程项目——电气工程综合训练中心，深入研究提升实验教学水平，形成技术积累，促进教学长足发展。专业教师除了完成自身教学任务，还应该根据学科发展方向和社会需要积极开展科研，将科研项目和成果作为实验教学内容更新、提高教学水平和实验技术方法提升的源泉。各级各类的研究成果转化为实验项目，为学生的课程设计、大型作业、毕业设计、科创竞赛选题提供依据，学生在进行这些实验项目时可以激发他们学习兴趣、锻炼他们的实验技术方法和创新能力[10]。

2013年春节前的一天，程瀚以搬新家为由，让蒋某送一件青铜器给他。蒋某得到指令后，送了一对清代的仿古青铜器花瓶给程瀚。2016年，程瀚得知自己被调查，让其司机薛某某把两个花瓶都退给蒋某。

妊娠或产前输血均可能刺激机体发生免疫反应，产生新的针对红细胞表面抗原的抗体，这些不规则血型抗体可导致胎儿或新生儿溶血病，也使得其后需紧急输血时筛选血液成分更加困难。因此，2015年英国《产科输血指南》[41]中明确指出，对所有孕产妇，均需在首次产前检查及28孕周时进行血型鉴定和抗体筛查试验，以应对PPH时需要的快速血容量补充。发生PPH时，凝血功能异常是大量输血和子宫切除最重要的独立预测指标[42]。当出血难以控制时，早期输注纤维蛋白原是安全和有效的[43]。

孙笑等[28]认为B-Lynch缝合术处理宫缩乏力导致的PPH简单、安全，疗效肯定，对远期月经的改变不明显，B-Lynch缝合术后再次妊娠者结局良好。而曾成英等[29]认为Bakri球囊填塞和B-Lynch缝合均对控制剖宫产术后出血量有较好的疗效，但Bakri球囊填塞操作简单、止血快，疗效更优于B-Lynch缝合。

此外，腹主动脉预置球囊在凶险性前置胎盘的手术处理中也起到了积极的作用[39-40]。与髂内动脉球囊阻断相比，腹主动脉球囊阻断操作相对简单，使用透视时间短，胎儿暴露X射线剂量小，由于部分子宫存在髂外动脉参与的异位供血，腹主动脉球囊阻断了绝大部分盆腔血液供应，控制出血效果优于髂内动脉球囊阻断。但基于研究数量和深度的局限，尚不能确认腹主动脉预置法在子宫丢失率及远期血管介入并发症风险方面优于双侧髂内动脉预置法。

广州地铁依托“城市轨道交通系统安全与运维保障国家工程实验室”，联合同济大学等研究机构正在对“系统修”维修集约范式开展理论探索和工程应用研究，为该集约范式进一步发展提供了支撑。

4 其他方面

也有学者认为盆腔动脉栓塞术治疗原发性PPH的疗效确切，安全微创，有助于保留患者的生育功能[34-35]。Niola等[36]对胎盘植入病例的治疗过程进行了成本核算，发现于分娩前进行子宫动脉栓塞的病例有良好的费用投入产出效益比，该方法缩短了住院时间和转至ICU的人数，降低了医疗费用。但也有研究提出PPH栓塞术后，尤其使用永久性栓塞剂后再次妊娠，易导致胎盘粘连等病理性胎盘形成，其丰富的侧支循环，致使再分娩时更易发生止血困难，同时致命性PPH的经历会影响当事夫妇再次妊娠的要求[37-38]。

在更新Pareto最优解时，将第g代所得Pareto最优解与第g+1代个体合并，然后通过支配关系筛选出非劣解集X*。若X*集合中个体数少于Np，则将X*作为第g+1代的Pareto最优解集；若X*集合中个体数大于Np，则采用拥挤度距离排序方法筛选出距离排在前Np的个体作为第g+1代的Pareto最优解集。

此外，严重PPH的救治过程是由多学科相互协作共同完成的，产科、麻醉科、妇科、输血科、药剂科、重症医学科、影像学科、手术室相关人员、护理人员甚至医辅人员都在其中承担着不同的作用。组建PPH抢救团队，明确核心人员，建立简洁易行的沟通方式，制定标准全面的治疗流程，并且反复训练强化可以有效地改善母亲的结局[2]。

虽然PPH是孕产妇死亡的主要原因之一，但大多数PPH所致的孕产妇死亡是创造条件可以避免的。研究证实，在PPH的实际管理中存在着大量与指南不符的变更和处理者的个体差异[44]。因此强化危机意识，积极预防，早期识别，恰当处理，建立团队，事后总结和模拟演练都是不可或缺的环节。

试验在试验小区中进行，各小区面积54.0 m2(长12.0 m，宽4.5 m)，各小区用埋深40 cm的塑料薄膜包裹的田埂隔开防止串水和侧渗。田埂高和宽均为40 cm。灌溉由水泵抽水，并通过管道供水到各小区，在每个小区的出水口安装水表。每个小区安装水尺进行水层变化观测。

5 结语

总之，对PPH的研究仍待进一步深入。在日常工作中，只有定期进行遵循流程的训练，不断学习和模拟演练新的技术，在紧急情况下，才能依据自身条件，采用熟练技术，提高抢救成功率。

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