原发性阴道恶性肿瘤较为罕见，约占女性生殖器官恶性肿瘤的1%～2%，鳞状细胞癌是最常见的组织学类型，约占所有阴道肿瘤的90%[1]。阴道残端癌是指全子宫切除后发生于阴道残端的恶性肿瘤[2]。因“子宫脱垂、子宫肌瘤”行全子宫切除术后10年发生的阴道残端癌更为少见，故目前尚无统一的治疗方案。现将兰州大学第一医院（我院）妇产科收治的1例晚期阴道残端癌报告如下。

1 病例报告

1.1 一般情况 患者 女，74岁，因“全子宫切除术后10年，阴道不规则出血1年余”，于2017年11月10日入院。患者自诉10年前因“子宫脱垂、子宫肌瘤”行全子宫切除术；1年前无明显诱因开始出现阴道不规则出血，量少，色暗红；半年前出现阴道异常流液，量多，色淡黄，有臭味，且阴道出血较前加重。于2017年11月就诊于我院，入院后妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，阴道畅，阴道残端可触及一大小约4.5 cm×5.5 cm的菜花样肿物，质脆，侵及阴道前壁上1/2及两侧，穹窿消失，两侧宫旁增厚，未达盆壁。肿瘤标记物：鳞状细胞癌抗原（SCC）＞100 ng/mL，CA125 17.8 U/mL。妇科 B 型超声示：盆腔实性包块，查见大小约68 mm×64 mm的中低回声区。盆腔磁共振成像（MRI）示：①阴道残端占位，考虑恶性病变、膀胱后壁受侵，请结合临床病史；②右侧输尿管盆段包绕其内，盆段输尿管上方扩张、积水，考虑受侵；③盆腔多发增大淋巴结。行阴道镜检查并取活检，病理检查回报：（阴道残端）形态学及免疫组织化学支持鳞状上皮乳头状瘤伴局灶性癌变（角化型高分化鳞状细胞癌）。根据患者症状、妇科检查、盆腔MRI及病理检查综合考虑，诊断为阴道残端癌（晚期）。无明显化疗禁忌证，于2017年11月19日、2017年12月12日和2018年1月5日分别给予多西他赛110 mg+顺铂110 mg静脉化疗，化疗过程顺利。间断复查肿瘤标记物，2017年12月 11 日肿瘤标记物：SCC 8.8 ng/mL，CA125 17.1 U/mL；2018年1月5日肿瘤标记物：SCC 1.2 ng/mL，CA125 17.2 U/mL。术前予紫杉醇联合顺铂（TP）方案化疗3个疗程，化疗后于2018年1月25日于我院行手术治疗，妇科检查：阴道残端可触及一大小约3 cm×1 cm的长条形肿物，质脆。复查盆腔MRI示：与前片（2017年11月13日盆腔MRI）对照显示，①阴道残端占位较前片体积明显缩小；②右侧输尿管扩张，积水较前明显减轻；③盆腔多发增大淋巴结较前片减少，体积缩小。肿瘤标记物：SCC 0.5 ng/mL，CA125 17.7 U/mL。查无明显手术禁忌证，于2018年2月1日在气管插管全麻下行腹腔镜下部分阴道切除术+双侧宫旁切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+盆腔粘连松解术+腹腔引流术。

1.2 腹腔镜手术 患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾、导尿，置举宫器，取脐部10 mm、左髂前上棘上方2横指处5 mm、左腹直肌外侧缘与脐水平线下2横指处5 mm以及右髂前上棘与脐连线中、外1/3交点处5 mm共4个导管入口。术中见：乙状结肠、膀胱与阴道残端粘连紧密；主骶韧带、宫旁明显增厚，周围广泛粘连，解剖关系不明确；右侧输尿管部分增粗、增厚；双侧附件相互粘连、增厚，形态失常。用超声刀钝+锐性仔细分离肠管，分解粘连，确认解剖关系，常规行盆腔淋巴结清扫及双侧附件切除，在右侧髂内动脉内侧找到并游离输尿管，在子宫动脉起始部凝断血管，从输尿管上方掀起血管，将尿管继续游离至膀胱处，可见宫骶韧带及宫旁组织质硬、增厚，界限不清，阴道断端及阴道壁质硬增厚，与膀胱粘连紧密，仔细打开膀胱腹膜，向下推开膀胱及尿管，用超声刀切除阴道旁增厚质硬的组织及韧带。相同方法处理对侧。暴露阴道残端直肠陷凹并打开腹膜，沿阴道后壁及直肠前壁间隙分离游离阴道后壁约4 cm。在距阴道肿瘤组织下段2 cm阴道正常组织处超声刀切断阴道壁。经阴道取出阴道残端肿瘤、双侧宫旁组织、双侧附件及盆腔淋巴结组织。手术过程顺利。术后病理检查回报：①阴道残端符合化疗后改变，部分鳞状上皮轻度不典型增生，盆腔淋巴结左侧（0/8），右侧（0/9）；②左侧附件，卵巢充血、水肿，未见明确输卵管组织；③右侧附件，卵巢充血、水肿，输卵管出血，其上结节为脂肪坏死伴钙化；④左侧韧带结节，纤维结缔组织；⑤右侧韧带结节，纤维结缔组织及神经组织，未见异型成分。

替奈普酶的分子结构在人天然tPA分子的基础上做了如下修改：将位于Kringle 1区的第103位苏氨酸和第117位天冬酰胺分别换成天冬酰胺和谷氨酰胺，将C端胰蛋白酶样蛋白水解区的第296～299位氨基酸换成4个丙氨酸。替奈普酶比阿替普酶具有更高纤维蛋白特异性，对PAI-1耐受性更强，血浆清除率更低［35-36］。

1.3 术后化疗 患者术后恢复可，无阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘和输尿管损伤等并发症。无明显化疗禁忌证，于2018年2月26日给予多西他赛110 mg+顺铂110 mg静脉化疗，化疗过程顺利。

2 讨论

阴道残端癌临床少见，所以很少研究评估其病因及危险因素[3]。近年研究表明阴道癌与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关，HPV16、HPV18是阴道癌最主要的感染型别[4-5]。张进等[6]对36例阴道上皮内瘤变、阴道癌合并宫颈上皮内瘤变和宫颈癌患者的回顾性研究显示，高危型HPV感染是阴道病变与宫颈病变的共同致病因素。因此对因良性病变行全子宫切除术的患者常规行高危型HPV DNA检测及阴道残端细胞学检查，可以达到早期诊断及治疗的目的。

本患者给予3个疗程TP方案化疗后，阴道残端病灶较前明显缩小，盆腔MRI提示膀胱后壁及右侧输尿管受侵程度较前明显减轻、盆腔多发增大淋巴结较前体积明显缩小，肿瘤标记物较前明显降低，手术难度降低，使腹腔镜下部分阴道切除术+双侧宫旁切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术成为可能，手术过程顺利，术后无并发症。可见新辅助化疗可缩小肿瘤体积，消灭转移灶，使根治性手术成为可能[8]。一些妇科肿瘤专家认为，顺铂与紫杉醇化疗药物的组合是子宫颈鳞状细胞癌患者的一线化疗方案。本患者术前行TP化疗方案，治疗效果佳，但TP化疗方案是否能成为晚期阴道残端癌的一线化疗方案，有待于更多的临床病例分析来进一步验证。对晚期阴道残端癌患者进行新辅助化疗联合腹腔镜根治术是一种可行的治疗策略，具有良好的短期效果，因患者目前仍在治疗中，所以远期效果尚不可知。

传统观点认为，全子宫切除术后若发生宫颈癌或阴道残端癌可以接受放疗或广泛性子宫旁切除术，但腹腔镜下手术治疗较为困难；晚期阴道残端癌由于阴道解剖位置特殊，手术治疗受限，常规以放疗或放化疗同步治疗。与传统放疗相比，手术有独特的理论优势，其可以彻底切除癌灶、减少复发，并提供病理标本，辅助临床医生确定准确的预后因子；手术可以避免阴道狭窄、淋巴水肿、局部刺激、脱屑、臀部及腹股沟疼痛等并发症。查阅相关文献，黄佳明等[2]的回顾性研究显示，全子宫切除术后阴道残端癌行腹腔镜下阴道残端肿物切除、广泛性阴道旁组织切除术和盆腔淋巴结清扫术安全、有效，且疗效满意，但术前需评估有无手术时机及肿瘤浸润范围。Benedetti Panici等[7]选取FIGOⅡ期阴道癌患者11例，每21 d用紫杉醇175 mg/m2和顺铂75 mg/m2治疗3次，随后进行根治性手术，认为新辅助化疗联合手术治疗是一种可行的治疗策略，具有良好的短期和长期结果。

图5可以得出融合器组在前屈时应力最大，出现在前侧偏右部位，为3.757 MPa，应力主要分布在终板的前侧；后伸时应力分布在终板的前侧和后侧，中间应力较小，最大应力出现在后侧，为2.728 MPa；在侧弯状态时，主要集中在两个侧面，最大应力出现在右侧，为3.224 MPa；在轴向旋转状态下，主要集中在旋转方向上终板的前侧以及后侧，最大应力为2.487 MPa.

由于阴道残端癌发病率低，临床病例少见，本文通过对其治疗方案及病因进一步研究与分析，给广大妇科临床医生提供参考。当然，这有待于更多的临床医生进一步的研究。

坚持以人为本的管理原则，从施工人员自身利益角度出发加强员工的思想教育工作，提升员工自身保证工程质量与安全意识。通过标语、影像等对水利施工现场安全重要性进行宣传，使员工时刻警惕施工问题的发生。其次，施工单位要加强对员工的人文关怀，切实解决员工的实际困难，以此提高员工的满意度与归属感。利于提升员工责任意识，认真完成每一项施工工作，服从现场管理者的管理。一方面保证施工质量，维护施工环境安全。另一方面处理好与其他员工间关系，避免因人际纠纷造成现场安全问题发生。

参考文献

[1] Hacker NF，Eifel PJ，van der Velden J.Cancer of the vagina[J].Int J Gynaecol Obstet，2012，119（Suppl 2）：S97-S99.

[2] 黄佳明，姚书忠.腹腔镜下广泛性阴道旁组织切除术治疗全子宫切除术后阴道残端癌3例报告[J].中国微创外科杂志，2012，12（9）：835-836.

[3] Daling JR，Madeleine MM，Schwartz SM，et al.A population-based study of squamous cell vaginal cancer:HPV and cofactors[J].Gynecol Oncol，2002，84（2）：263-270.

[4] Khan MJ，Massad LS，Kinney W，et al.A common clinical dilemma:Management of abnormal vaginal cytology and human papillomavirus test results[J].Gynecol Oncol，2016，141（2）：364-370.

[5] 杜辉，吴瑞芳.HPV感染与阴道癌及癌前病变[J].实用妇产科杂志，2017，33（2）：83-84.

[6] 张进，王丹波.阴道上皮内瘤变或癌与宫颈上皮内瘤变或癌临床特点相关性分析 [J].中国实用妇科与产科杂志，2016，32（6）：549-553.

[7] Benedetti Panici P，Bellati F，Plotti F，et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in patients affected by vaginal carcinoma[J].Gynecol Oncol，2008，111（2）：307-311.

[8] 陈娇，孔为民.原发性阴道癌的治疗进展 [J].临床肿瘤学杂志，2015，20（6）：568-571.