宫颈癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，其主要转移方式为直接蔓延和淋巴结转移，目前早期宫颈癌的主要治疗手段为广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫/活检术。局部晚期宫颈癌是指肿瘤直径≥4 cm的ⅠB2及ⅡA2期宫颈癌，这部分宫颈癌手术困难，手术相关并发症多，预后差，目前关于是否行新辅助化疗意见不一，支持者认为新辅助化疗可以缩小病灶，减小手术风险，改善患者生活质量；反对者则认为，新辅助化疗可能影响宫颈癌术后淋巴结转移的检出率，影响对术后补充治疗的判断。本研究是针对南京医科大学第一附属医院（我院）2008年1月—2016年12月收治的局部晚期宫颈癌患者，回顾性分析其临床病理资料，以了解局部晚期宫颈癌的预后及病理特点，同时探讨新辅助化疗对术后补充治疗方案的选择及预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2008年1月—2016年12月在我院进行初始治疗的424例ⅠA2～ⅡA2期宫颈鳞癌或腺癌患者。包括初始直接行宫颈癌根治术（广泛全子宫切除+双侧盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫/活检术），以及接受1～2次介入或静脉新辅助化疗后在我院行宫颈癌根治术的患者。宫颈癌根治手术指PiverⅢ型广泛全子宫切除，盆腔淋巴结清扫范围包括髂总、髂内、髂外、闭孔（包括闭孔深）、腹股沟深淋巴结，部分患者包括宫旁淋巴结。新辅助化疗指术前行1～2疗程介入或静脉化疗，化疗方案：紫杉醇（135~175 mg/m2D1）+顺铂（70～75 mg/m2D1）或紫杉醇（135～175 mg/m2D1）+奈达铂（80～100 mg/m2D1）。

2017年，鄢家镇成立了德阳市第一家乡村旅游专业合作社，积极引智引资，吸收大量社会资本下乡，统筹全村闲置房屋、土地等资源，发展文创产业和民宿业，有效盘活了农村闲置资源。

1.2 研究方法 收集上述424例患者的临床病理资料，分析其在临床分期、病理类型、分化程度、浸润深度及脉管内癌栓等方面的特点。电话随访每位患者的生存情况，以2017年5月为截止时间。390例（92.0%）患者随访资料完整，中位随访时间为26个月（5～110个月），34例患者（8.0%）失访，失访病例按末次随访时间取删失数据。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，构成比比较采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析；生存率计算采用Kaplan-Meier法，采用COX进行单因素分析，淋巴结转移相关因素的多因素分析采用Logistic回归分析，检验水准取α=0.05。

目前，还有不少高校对学生的学习成绩评价采取单一的终结式评价办法，为了应付“密卷”考试，学生整个学期的学习内容就停留在考试的部分，严重挫伤了学生的学习积极性。所以，高校需要积极转变教学考核与评价办法，积极实施过程性评价与终结式评价的结合，提高过程性评价在学生成绩评价中的比例，完善过程性评价方法，对学生的学习成绩作出全面、合理、科学的评价，激发学生的学习兴趣与学习参与性。

2 结果

本文基于实践，从构建课程体系、准确定位课程、丰富研修资源、转变研修形式四个方面，梳理了“研修一体”背景下，区域教师职后教育课程的创新经验。之所以称其为创新，是因为在由“教研”和“培训”向“研修一体”转化的过程中，必须突破旧的思维定势和常规戒律，而创新的本质就是突破。这种突破的立足点是教师的专业成长，这种突破的载体是课程，这种突破的意义是探寻教师职后教育的专业化。

 

表1 临床分期与临床病理特点的关系

  

项目年龄≤45岁＞45岁分化程度早期 局部晚期 χ2P 1.3490.246 147 177 52 48 1.6010.449低中高144 161 19 49 48 3病理类型鳞癌或鳞腺癌腺癌浸润深度＜1/2全层≥1/2全层淋巴结转移阳性阴性1.0920.296 288 36 85 15 11.8390.001 164 160 31 69 7.8590.005 31 293 20 80

宫颈癌的主要转移方式为直接蔓延和淋巴结转移，淋巴结转移与否及其特征是影响宫颈癌预后的危险因素之一，对于指导治疗有重要意义。本研究中局部晚期和早期的淋巴结转移率分别为20.0%和9.6%，差异有统计学意义（P=0.005），提示淋巴结转移与病灶大小有关。那么，局部晚期宫颈癌的手术中是否淋巴结清扫得越彻底越好呢？Martinelli等[2]的一项回顾性研究共纳入261例新辅助化疗后行手术治疗的局部晚期宫颈癌患者，其中5%（4/83）发现PALN转移，且均同时发生了盆腔淋巴结转移。另外178例仅切除了盆腔淋巴结的患者中只有1例（0.5%）发生PALN转移。与本文研究结果相似，PALN转移率较低，故局部晚期宫颈癌，尤其是新辅助化疗后的局部晚期宫颈癌手术中无需常规切除PALN，可以减少淋巴结清扫手术相关的并发症，但应注意盆腔及腹主动脉旁有无巨大可疑的淋巴结。但也有研究提示PALN转移的发生率并不低，且影像学检查不能完全检出。Shim等[3]的研究中局部晚期宫颈癌经病理证实为PALN转移的发生率为13.9%（34/245），其中7.2%（16/222）的患者PET-CT提示PALN转移阴性而经病理证实发生PALN转移。10.5%（11/105）的患者PET-CT提示PALN阴性而盆腔淋巴结阳性者发生PALN转移。

2.1 临床病理特点 根据国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009年临床分期标准，研究共纳入424例宫颈癌患者，ⅠA2期15例，ⅠB1期259例，ⅠB2期77例，ⅡA1期50例，ⅡA2期23例，将ⅠA2、ⅠB1和ⅡA1期分为早期，ⅠB2和ⅡA2期分为局部晚期，局部晚期和早期的淋巴结转移率分别为20.0%和9.6%，差异有统计学意义（P=0.005），深肌层浸润率分别为69.0%和49.4%，差异有统计学意义（P=0.001），见表1。Kaplan-Meier法分析可见局部晚期宫颈癌的总生存时间较早期短，差异有统计学意义（106.679个月vs.98.876个月，P=0.009）；无瘤生存时间也较早期短（102.975个月vs.97.800个月，P=0.120），但差异无统计学意义，见图1。

2.4 淋巴结转移的高危因素 局部晚期宫颈癌患者术后病理提示盆腔淋巴结转移者共20例，未发现腹主动脉旁淋巴结（para-aortic lymphnode，PALN）转移。局部晚期且接受新辅助化疗的患者中，ⅠB2期19例，ⅡA2期13例。单因素分析提示深肌层浸润、淋巴脉管间隙浸润（lymph vascular space invasion，LVSI）与淋巴结转移相关（P＜0.05）；病理类型、分化程度、宫旁浸润、是否行新辅助化疗与淋巴结转移无关（P＞0.05），见表3。将有统计学意义的单因素进行Logistic回归分析显示，LVSI为淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.05），见表4。新辅助化疗组术后淋巴结转移率为15.6%，手术组则为23.5%，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 新辅助化疗对预后的影响 局部晚期宫颈癌患者中有68例直接行根治性手术治疗（手术组），32例先行1～2次介入或静脉新辅助化疗后行宫颈癌根治术（新辅助化疗组）。新辅助化疗组的总生存时间和无瘤生存时间与手术组差异无统计学意义（P＞0.05），见图3。对局部晚期宫颈癌的总生存率进行COX单因素分析，发现无明显危险因素（均P＞0.05），见表2。考虑局部晚期宫颈癌患者样本量较小，且大部分患者随访时间较短（死亡患者共7例，复发患者共8例，2014年及以后患者70例），暂时无法评估新辅助化疗等因素对预后的影响。

  

图1 早期与局部晚期宫颈癌生存曲线

  

图2 局部晚期宫颈癌淋巴结转移阴性与淋巴结转移阳性生存曲线

  

图3 局部晚期宫颈癌手术组与新辅助化疗组生存曲线

 

表2 局部晚期宫颈癌预后相关的单因素分析（COX）

  

单因素分析病理类型分化程度浸润深度脉管癌栓淋巴转移HR 0.375 0.718 0.747 5.592 5.876 P 0.225 0.643 0.727 0.073 0.831 95%CI 0.072～1.949 0.176～2.925 0.144～3.880 0.672～46.515 0.000～2.470

 

表3 局部晚期宫颈癌淋巴结转移相关因素的单因素分析

  

分类 淋巴结转移（例） 阳性率（%）χ2P阴性阳性病理类型 0.048 0.826腺癌 13 2 13.3鳞癌 67 18 21.2分化程度 3.488 0.175高3 0 0.0中41 7 14.6低36 13 26.5浸润深度 8.381 0.004＜1/2全层 30 1 3.2≥1/2全层 49 20 29.0 LVSI 8.621 0.003无43 4 8.5有36 17 32.1新辅助化疗 0.790 0.374无52 16 23.5有27 5 15.6

 

表4 淋巴结转移的影响因素分析

  

B SE Wald χ2 P OR（95%CI）因素浸润深度 2.017 1.085 3.452 0.063 7.513（0.895~63.043）LVSI 1.323 0.657 4.050 0.044 3.755（1.035~13.621）

另外，Liu等[4]针对ⅡB期宫颈癌患者的研究发现宫颈癌淋巴结转移是有规律的，即逐级转移：从第1级（髂外、髂内、闭孔和直肠系膜组）到第2级（髂总和骶前组），再到第3级（腹主动脉旁组）。在大多数情况下淋巴结位于主要血管的1.0 cm内，另外还发现骶前淋巴结转移罕见（2/244，0.82%），有必要进行进一步的研究确定是否可以将骶前淋巴结从临床治疗靶区排除。Li等[5]的研究发现，对于总生存率来说，独立的危险因素有FIGO分期Ⅲ或Ⅳa期，淋巴结体积≥3 cm3，直径≥1.5 cm和淋巴结坏死。对于无远处转移生存率，直径≥1.5 cm、淋巴结数量≥3个以及有坏死淋巴结是独立的危险因素。低危组（无危险因素）、中危组（1个危险因素）和高危组（2或3个危险因素）的3年无远处转移生存率分别为92.4%、76.2%和 64.6%（P=0.001），3年总生存率分别为96.6%、84.9%和 64.7%（P=0.005）。

冷启动策略是保证质子交换膜燃料电池性能的关键。目前，国内外学者研究了各种冷启动策略，本文对主要的冷启动策略进行总结与分析，得到如下结论。

3 讨论

2017版NCCN指南推荐局部晚期宫颈癌的主要治疗手段为：①盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85Gy（1级证据）；②广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）；③盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量75～80Gy，放化疗后进行辅助性子宫切除术（3级证据）。由于各地区放疗、手术等医疗水平有异，患者的年龄、生育需求、一般健康状况等均有个体化差异，临床工作中需权衡利弊，选择最合适的治疗方案。

宫颈癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，其中，局部晚期宫颈癌预后较差，5年生存率低。Lai等[1]报道称，ⅠB1期宫颈癌患者的5年生存率为80%～95%，ⅡA1期为79.7%，而ⅠB2和ⅡA2期则降至50%～60%。本研究的结果同样证实局部晚期宫颈癌总生存时间和无瘤生存时间均较早期短，但由于本研究中局部晚期宫颈癌患者样本量较小，且大部分患者随访时间较短，未能分析出影响局部晚期宫颈癌的独立危险因素。

2.2 淋巴结转移对预后的影响 结合临床病理特点与预后的关系，考虑局部晚期宫颈癌较差的预后可能与淋巴结转移有关，将局部晚期宫颈癌再分为淋巴结转移阴性组和淋巴结转移阳性组，发现淋巴结转移阳性的局部晚期宫颈癌患者总生存时间（91.818个月vs.99.228个月）和无瘤生存时间（88.991个月vs.99.244个月）均较淋巴结转移阴性者短，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），见图2。

2.5 新辅助化疗对手术相关并发症的影响 在手术相关并发症方面，2组差异均无统计学意义。新辅助化疗组的术后感染发生率较低（28.1%vs.47.8%，P=0.062），手术时间较短（平均手术时间为4.5 h，新辅助化疗组手术时间超过4.5 h者占37.5%，手术组占52.2%，P=0.169），腹腔引流管留置时间较短（腹腔引流管留置时间超过3 d的发生率新辅助化疗组为31.3%，手术组为50.7%，P=0.067）。而2组术中输尿管支架置入率、输血率、其他相邻脏器损伤的发生率相似，差异无统计学意义（9.375%vs.5.797%，21.875%vs.34.783%，3.125%vs.4.348%，P＞0.05）。

（2）监督部门作为招投标活动的监督主体，本应严格招投标各方的行为是否符合招投标程序、是否合法。但有些地方的监督人员却参与评标，成了评委，既当裁判员，又当运动员，使评标处于无监督状态，使招投标活动不能真正体现公开、公平、公正的原则。

有研究认为新辅助化疗可以起到降低分期的效果，减小手术难度，从而改善患者的生活质量，但也有研究发现新辅助化疗并不能明显减少手术相关并发症[6]。Lee等[7]的一项回顾性研究发现新辅助化疗组与手术组在平均年龄、体质量和身高方面差异无统计学意义，唯一的区别是新辅助化疗组临床分期较晚。2组术中并发症方面相似，手术时间、出血量及输血情况、导尿管留置时间、引流管放置时间、引流液量、住院时间和术后发热方面也相似。手术组比新辅助化疗组有更多的术后并发症（输尿管梗阻、肠梗阻淋巴囊肿、淋巴水肿以及死亡），但差异无统计学意义。本研究同样没有发现证据证明新辅助化疗是否会增加局部晚期宫颈癌患者的术中及术后并发症。

但也有学者认为新辅助化疗可能影响宫颈癌术后淋巴结转移的检出率，影响对术后补充治疗的判断。Zhang等[8]发现因为化疗导致淋巴细胞的凋亡，新辅助化疗后的宫颈癌患者盆腔淋巴结转移率明显低于直接手术者。Sláma等[9]的研究发现在局部晚期宫颈癌中前哨淋巴结阳性的检出率与早期宫颈癌相当。新辅助化疗不影响前哨淋巴结的检出率，但显著降低了前哨淋巴结的转移率。

关于新辅助化疗对局部晚期宫颈癌预后的影响，尚无定论[10-12]。本研究未发现新辅助化疗组与手术组在总生存时间方面差异有统计学意义（97.976个月vs.98.822个月，P=0.865）。考虑到本研究样本量较小，大部分患者随访时间较短，暂时无法评估新辅助化疗对预后的影响。

此外，影响局部晚期宫颈癌患者预后因素不仅是宫颈癌疾病本身相关的高危因素，也与患者的基础健康水平有关。Li等[13]针对388例接受新辅助化疗和根治性子宫切除术的局部晚期宫颈癌患者进行了一项回顾性队列研究，发现与无糖尿病和血糖控制良好的局部晚期宫颈癌患者相比，合并糖尿病且血糖控制不佳的局部晚期宫颈癌患者预后较差，在多因素分析中，糖化血红蛋白≥7.0%是独立危险因素，降低无复发生存期（recurrence-free survival，RFS，HR=3.33，P＜0.000 1）、癌症特异性生存期（cancerspecific survival，CSS，HR=3.60，P＜0.000 1）和总生存期（overall survival，OS，HR=4.35，P＜0.000 1）。在合并糖尿病的亚组中，在进行新辅助化疗之前糖化血红蛋白≥7.0%是降低 RFS（HR=2.18，P=0.044）和 OS（HR=2.29，P=0.012）的独立危险因素。当作为连续变量时，糖化血红蛋白水平是降低RFS、CSS和OS的独立危险因素（均P＜0.05）。无论血糖控制情况如何，合并糖尿病是对新辅助化疗完全反应率下降的独立危险因素。

综上所述，局部晚期宫颈癌预后较早期差，淋巴结转移率明显高于早期，盆腔淋巴结转移主要与LVSI、肿瘤直径及深肌层浸润有关。没有证据证明新辅助化疗是否影响盆腔淋巴结转移的检出率，在手术相关并发症的发生率方面还需更大样本或多中心的研究。新辅助化疗对于预后的影响尚不明确，影响宫颈癌预后的因素可能不止疾病本身，患者的基础健康水平也是影响患者预后的重要因素，治疗方案的选择需综合考虑当地医疗条件及患者的个体化因素。对于局部晚期宫颈癌这一特殊人群的基因水平研究也许能进一步解决这些问题。

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