剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕部位，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。随着我国剖宫产率的升高、诊断技术的发展以及对于CSP认识的逐渐加深，CSP的发病率及早期确诊率也随之增加。CSP的治疗是近年来研究的热点，但尚无统一的指南。自2011年起首都医科大学附属朝阳医院（我院）将甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）预处理联合子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）后超声引导下定点吸胚术广泛应用于各种类型CSP的治疗，取得了较好的疗效，使患者无需开腹或腔镜手术就能清除瘢痕部位妊娠组织。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月—2014年12月我院采用MTX预处理联合UAE后超声引导下定点吸胚术治疗的CSP患者51例。纳入标准：①有剖宫产史；②停经且人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）阳性；③符合CSP超声诊断标准[2]；④生命体征平稳，肝肾功能正常；⑤临床资料完整；⑥术后病理检查可见到胎盘绒毛及蜕膜组织；⑦排除最后诊断为滋养细胞疾病或宫颈妊娠的病例。患者年龄22～43岁，平均（33.6±5.0）岁；停经 30～120 d，平均（49.9±13.8）d；流产中位次数1（1，2）次；剖宫产1次者38例，2次者13例；前次剖宫产距此次瘢痕妊娠中位时间48（24，84）个月。12例无不适主诉；4例有轻微下腹隐痛，无阴道出血；35例有阴道出血，其中有4例是外院误诊为宫内孕，行人工流产或药物流产后阴道淋漓出血或大出血。根据超声及磁共振成像（MRI）影像学资料分型[3]，内生型29例，外生型22例。

通过对船舶进出港风险的分析可知：交通因素即船舶密度、交通秩序是首要影响因素。次要影响因素为自然(潮流潮高、横流)、地理(人工航道宽度与水深、转向点)。船员(当事驾驶台人员对控制的响应效率)和船舶(当事船舶对控制的响应效率)影响相对较小。

1.2 治疗方法

1.2.1 MTX全身用药 MTX 1 mg/kg隔日肌内注射，共3 d，每次注射后24 h给予四氢叶酸0.1 mg/kg肌内注射。治疗1个疗程后检测血清β-hCG水平并观察其下降情况，复查彩色超声观察胎囊或包块周围血流减少程度。如果血清β-hCG下降小于15%或血流没有明显变化，可再行1个疗程MTX治疗，直到β-hCG下降大于15%、彩色超声显示血流开始减少、胎心搏动消失，可行UAE。

1.4 观察指标和治疗结局的判定及随访 比较各组患者的基本信息、治疗前情况、术中情况并评估治疗效果指标。成功：子宫下段异常回声消失且血清β-hCG降至正常（＜5.3U/L）。失败：治疗过程中阴道大量出血（出血量≥200 mL）或术后β-hCG下降不满意，需采用其他手术方式。出院后继续每周监测，至血清β-hCG＜5.3 U/L及阴道彩色超声显示包块消失。

1.2.3 超声引导下定点吸胚术 患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，在超声引导下探针探测宫腔深度，扩宫棒依次扩宫，负压设置为 200～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在超声引导下先将吸管送入宫底部退出少许，在宫腔内吸引1～2圈，将蜕膜和积血吸净，再将吸管置于子宫下段胎囊处，轻轻转动吸管，超声见胎囊消失，胎囊之上宫体部宫腔线清晰，停止操作，清出组织送常规病理检查。

2.2 3组患者术中情况比较 3组患者术中出血量和手术时间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

1.3 分组 按照MTX不同给药方式分为3组。A组（23例）：MTX全身用药后行UAE，然后行定点吸胚术；B组（11例）：UACE后行定点吸胚术；C组（17例）：MTX全身用药联合UACE，再行定点吸胚术。

1.2.2 UAE或子宫动脉灌注化疗栓塞术（UACE） 采用Seldinger技术穿刺，UAE者用明胶海绵颗粒栓塞，UACE者在注入明胶海绵前先灌注MTX（总量按50 mg/m2计算）。24～48 h后行超声引导下定点吸胚术。

3.1.2 UAE UAE在CSP的治疗中发挥着重要作用。对于血清β-hCG水平较高且绒毛活性强者，可于术前先行UAE，迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少药物治疗和手术治疗大出血的发生，避免切除子宫。尤其是子宫动脉栓塞同时给予MTX灌注化疗（即UACE）既能阻断孕囊血供，又能更有效地杀死胚胎组织，显著降低了大出血的风险。本研究中的所有病例术中出血量平均约18 mL，因阴道大出血转入的病例急诊行UAE后出血很快停止。有学者认为UAE可能引起一些并发症，栓塞后是否影响卵巢功能以及患者的生育能力仍受质疑[6]。本研究中无严重并发症发生，仅出现发热或轻微下腹痛，对症处理后均好转。有7例患者主诉术后月经量减少，无闭经，但本研究例数有限，随访时间短，未测定性激素水平，不能确定经量减少是否与卵巢功能减退有关。有学者认为超选择性UAE主要栓塞出血动脉分支或供应胚胎的动脉分支，尽量避开卵巢支，对卵巢功能的影响很小[7]。

根据边坡区地形地质条件、稳定现状及初步分析资料，分别对上述各代表性剖面进行天然工况和暴雨工况两种工况下的稳定安全系数及剩余推力进行计算，计算成果见表5。

2 结果

2.1 3组患者一般情况及治疗前临床指标比较 3组患者年龄、剖宫产次数、流产次数、距前次剖宫产时间、停经时间、血清β-hCG水平、孕囊或包块最大直径（超声测量的3条径线的最大值）、瘢痕处肌层厚度和CSP分型比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

 

表1 3组患者一般情况及治疗前临床指标比较

  

注：年龄、剖宫产次数、停经时间、孕囊或包块最大直径和瘢痕处肌层厚度用±s表示；流产次数、距前次剖宫产时间和血清β-hCG用M（P25，P75）表示。

 

CSP分型（例）内生型外生型A 组 23 32.4±3.9 1.3±0.5 1（1，2） 36（24，72） 51.3±16.6 33 851.0（14 446.0，71 760.4） 33.1±18.4 3.0±1.1 14 9 B 组 11 32.2±5.7 1.0±0.0 1（0，2） 60（12，132） 55.7±13.2 7 250.0（1 254.0，34 267.0） 26.6±11.1 4.0±2.1 7 4 C 组 17 33.8±6.2 1.3±0.5 1（1，2.5） 48（24，96） 44.2±7.0 33 157.9（17 782.2，71 181.1） 27.0±14.3 3.0±1.6 8 9 F或Z或χ2 0.472 2.578 0.860 1.003 2.681 2.355 0.985 1.856 1.022 P 0.627 0.086 0.650 0.605 0.079 0.106 0.381 0.167 0.600组别 n 年龄（岁）剖宫产次数流产次数距前次剖宫产时间（个月）停经时间（d）血清β-hCG（U/L）孕囊或包块最大直径（mm）瘢痕处肌层厚度（mm）

尽管如此，中国石油企业从未放弃伊朗这一重要油气资源地，并利用伊核协议签署后的缓和时期，抓住伊朗政府为重新吸引国际投资者而推出更有吸引力的石油合同这一有利时机，通过双边谈判再次进入伊朗。虽然新石油合同条款较为优惠，但重启制裁后带来的投资及回收问题难以解决，合同履约将面临诸多困难，这些问题甚至可能导致中国石油企业再次违约或退出项目。

 

表2 3组患者术中情况比较 （±s）

  

组别 n 术中出血量（mL） 手术时间（min）A 组 23 18.6±13.2 23.0±12.0 B 组 11 16.6±11.3 23.2±11.9 C 组 17 16.9±10.2 17.1±12.4 F 0.149 1.402 P 0.862 0.256

2.3 3组患者治疗结局比较 51例患者中治疗失败3例（内生型1例，外生型2例），失败病例均在清宫术中阴道大量出血（出血量≥200 mL），采用Foley尿管球囊压迫或宫腔镜电凝止血均有效。所有病例均在2个月内血清β-hCG水平恢复正常，子宫瘢痕处包块完全吸收，无出院后大出血情况发生，无需腹腔镜二次处理。各组患者均无子宫穿孔、膀胱损伤及子宫切除等严重并发症发生。主要并发症为MTX治疗后肝功能异常和恶心、呕吐，予对症处理和保肝治疗后恢复正常；UAE后主要并发症为发热、腹痛，体温最高39.1℃，腹痛程度均较轻，对症处理后于3 d内好转。3组患者血清β-hCG转阴时间、包块吸收时间和成功率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。B组的住院时间和住院费用较另2组减少，差异有统计学意义（均P＜0.05）。B组并发症发生率较另2组减少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 Logistic回归分析CSP预后的因素 以治疗成功与否为结果变量，患者的年龄、流产次数、剖宫产次数、距前次剖宫产时间、停经时间、瘢痕处肌层厚度、治疗前血清β-hCG水平和治疗后血清β-hCG下降幅度在Logistic回归模型中差异无统计学意义，孕囊或包块最大直径在Logistic回归模型中差异有统计学意义（OR=1.094，95%CI：1.012～1.183，P=0.024），见表4。通过ROC曲线分析算出截断值为4.3，即孕囊或包块最大直径≥4.3 cm，失败的风险升高。

3.1 CSP的治疗 近年来，随着剖宫产率的逐年上升，CSP已不再是一种罕见疾病，引起众多学者的研究和关注。因为CSP特殊的着床部位，大多数患者有突发大出血的风险，所以其治疗原则是迅速降低风险，然后再彻底治疗疾病，保障治疗的安全性[4]。目前治疗方法主要有药物治疗、UAE和保守性手术治疗。

3 讨论

2.5 预后 所有患者于治疗后1～3个月月经复潮，有7例患者主诉月经量减少，有9例患者再次妊娠，其中7例为正常宫内妊娠行人工流产或药物流产终止妊娠、2例再次发生瘢痕妊娠。

 

表3 3组患者治疗结局比较

  

注：β-hCG转阴时间、包块吸收时间、住院时间和住院费用用±s表示，成功和并发症用例（%）表示。*与A组比较差异有统计学意义（P=0.003），与C组比较差异有统计学意义（P=0.001）。#与A组比较差异有统计学意义（P=0.021），与C组比较差异有统计学意义（P=0.033）。

 

组别 n β-hCG转阴时间（d） 包块吸收时间（d） 住院时间（d） 住院费用（万元） 成功 并发症A 组 23 39.9±11.8 40.5±12.8 17.0±7.1 1.1±0.2 20（87.0） 12（52.2）B 组 11 29.4±12.6 32.6±12.3 8.2±4.1* 0.8±0.2# 11（100.0） 4（36.4）C 组 17 39.7±11.8 42.1±9.4 19.2±9.1 1.1±0.4 17（100.0） 8（47.1）F 或 χ2 3.015 2.400 7.210 3.226 3.880 0.747 P 0.059 0.102 0.002 0.048 0.144 0.688

 

表4 Logistic回归分析CSP预后的因素

  

注：年龄、流产次数、剖宫产次数、治疗前血清β-hCG水平和治疗后血清β-hCG下降幅度为分类自变量；距前次剖宫产时间、停经时间、孕囊或包块最大直径和瘢痕处肌层厚度为连续自变量。

 

相关因素 β SE Wald χ2 OR 95%CI P年龄 ＞30岁，≤30岁 0.166 0.140 1.406 1.181 0.898～1.553 0.234流产次数 ≤1次，≥2次 0.249 0.309 0.649 1.282 0.700～2.349 0.421剖宫产次数 1次，≥2次 0.297 1.267 0.924 1.346 0.112～16.131 0.814距前次剖宫产时间 0.021 0.014 2.250 1.021 0.995～1.049 0.119停经时间 0.175 0.083 4.445 1.142 0.744～2.385 0.574孕囊或包块最大直径 0.090 0.040 5.063 1.094 1.012～1.183 0.024瘢痕处肌层厚度 0.018 0.394 0.002 1.018 0.470～2.204 0.964治疗前血清β-hCG水平 ≤2万U/L，＞2万U/L 0.092 1.261 0.005 1.097 0.093～12.996 0.942治疗后血清β-hCG下降幅度 ＜50%，≥50% 0.194 0.238 0.664 1.114 0.735～3.627 0.563

3.1.1 药物治疗 药物治疗住院费用低，住院时间长，血清β-hCG转阴时间和包块吸收时间长，患者需有较好的依从性进行门诊长期随访，治疗过程中易出现反复阴道出血甚至大出血的危险，疗程长还可引起肝功异常等化疗不良反应。因此，临床较少单独采用MTX治疗，仅限于内生型CSP，治疗前血清β-hCG水平＜5 000 U/L、孕囊直径＜4 cm的病例[5]。目前MTX多与其他治疗方法联合使用。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，定量资料正态分布的数据用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的数据用中位数（百分位数）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验。定性资料用百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用单因素回归分析影响CSP预后的相关因素，用受试者工作特征（ROC）曲线确定截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

金钗石斛叶中总黄酮的提取分离及体外抗阿尔茨海默病活性研究 ………………………………………… 李艳萍等（3）：330

3.1.4 病灶切除+瘢痕修补术 大多数学者主张将病灶切除+瘢痕修补术作为外生型CSP的首选治疗方法[10]。既能完全彻底地去除妊娠病灶，又能切除有明显缺陷的瘢痕组织，对恢复正常月经、保留生育功能以及避免CSP复发有十分重要的意义。手术方式有腹腔镜手术、开腹手术和经阴道手术。但是这些手术方式要求有娴熟的手术技巧和丰富的手术经验，术中大出血风险高，且住院费用昂贵，不利于在基层医院开展。本研究51例病例中包含了内生型和外生型CSP，均取得了较好的治疗效果，故认为除非瘢痕处病灶明显突向膀胱或浆膜层连续性中断，或是患者活跃出血无法采用球囊压迫或UAE止血，可直接采取腹腔镜或经腹妊娠病灶清除+瘢痕修补术。大部分外生型CSP可在充分的预处理（MTX、UAE）后，在超声指引下安全地进行清宫术去除病灶。这与2016年中华医学会计划生育学组发布的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》中的观点一致[11]。

3.1.3 清宫术 多数学者认为UACE联合清宫术治疗CSP能取得较好疗效[8-9]。清宫术不同于人流术的负压吸宫术，而是超声监护下的定点吸胚术，能利用超声即时、准确地观察妊娠囊的位置、大小、瘢痕处肌层厚度及其连续性，指引手术器械在宫腔内操作的深度及方向，连续动态观察整个手术操作的过程，避免了常规清宫术术者经验性操作的盲目性。手术均由经验丰富的高年资医师实施，术前做好输血和开腹探查准备，开放静脉通道。吸宫时不强求妊娠物全部清除，残留胚胎组织可逐渐坏死吸收或术后辅助药物治疗。一旦在术中出现大出血，可采取宫腔内放置Foley尿管球囊压迫止血或宫纱填塞止血。

问卷调查显示，对于当前干部政治评价内容和标准设计上存在的问题，认为“细化不够”、“量化不够”、“个性化不够”的分别占50%、52%、44%。一是细化不够。对干部政治考察大多是原则性和方向性的要求，政治标准考评的内容和标准各项指标不够细化，原则性和方向性的要求多，指标过于宽泛，难以考实考准。二是量化不够。实践中，政治考评指标以定性居多，量化较少甚至没有，导致考核效率不高。三是个性化不够。实践中，政治评价标准的设定往往是共性标准多，分层次、分类别具体考核评价标准少，体现个性差异的更少，大多采用同一标准去衡量不同类型的考核对象。

3.2 MTX预处理联合UAE后超声引导下定点吸胚术治疗CSP的难点和优势

研究组患者血糖达标时间短于对照组，且胰岛素用量与对照组相比更低，两组数据互比差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

3.2.1 MTX不同给药方式的治疗情况 ①全身用药：MTX全身用药通过静脉给药，由于包围妊娠组织的瘢痕组织血供不丰富，且MTX的半衰期短，限制药物的吸收，影响治疗效果[12]。治疗时间长，花费相对增多，肝功能异常和胃肠道不良反应比较多见。本研究中A组采用MTX全身给药治疗CSP的住院时间和住院费用较B组增加（P＜0.05）；治疗成功率（87.0%）在3组中最低，并发症发生率（52.2%）在3组中最高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。②UACE：因为有些滋养细胞完全侵入剖宫产瘢痕或子宫峡部肌层内的一些小血管，清宫术很难完全清除所有的滋养细胞，子宫动脉内MTX灌注化疗能提高孕囊内局部药物浓度，尽快发挥药物的胚胎毒性作用，加快胚胎死亡，清除残余的滋养细胞，使治疗成功率明显增加[13]。而且全身药物浓度较低，降低了MTX全身的不良反应，减少了住院时间，节省了住院费用。本研究中B组的住院时间和住院费用在3组中最低（P＜0.05），成功率100%，并发症发生率（36.4%）在3组中最低。因此，从节省住院时间和住院费用、减少并发症方面考虑，笔者推荐UACE作为术前预处理的首选方式。

3.2.2 治疗难点 本研究失败3例，均为清宫术中大出血（出血量≥200 mL），提示即使做了UAE或UACE，术中仍有大出血的风险。所以治疗的难点是对这部分病例的提前预警。为了寻找CSP的预后影响因素，本研究对数据进行了进一步的统计学分析，结果显示，患者的年龄、流产次数、剖宫产次数、距前次剖宫产时间、停经时间、瘢痕处肌层厚度、治疗前血清β-hCG水平和治疗后血清β-hCG下降幅度均不影响CSP预后。孕囊或包块最大直径≥4.3 cm 治疗失败的风险是＜4.3 cm的1.094倍。换言之，孕囊或包块最大直径≥4.3cm可以作为大出血倾向的预警标志，需经过预处理将病灶缩小后再行定点吸胚术更安全。

3.2.3 优势 MTX预处理联合UAE后超声引导下定点吸胚术具有术中出血少、术后血清β-hCG转阴时间短和包块吸收快、成功率高等优势，可广泛用于内生型和外生型CSP的治疗，尤其在外生型CSP的治疗上比病灶切除+瘢痕修补术手术难度小、创伤小及花费少，值得在临床上推广。

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