目前国内外最常用的分娩镇痛方法是椎管内阻滞镇痛，其通过阻断神经冲动的传导而发挥镇痛作用，但其是否对子宫收缩力及产程有影响一直存在争议。针刺镇痛历史悠久，效果显著，已广泛用于分娩镇痛，其中经皮神经电刺激（transcutaneous electric nerve stimulation，TENS）镇痛具有安全、有效和无创的优势[1-2]，但其存在活跃期镇痛不足的缺点。本研究将TENS与硬膜外阻滞镇痛相结合，创造一种全产程多模式的镇痛方式，探讨其对母婴安全的影响，力求为分娩镇痛的临床应用提供新思路和理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获天津市中心妇产科医院（我院）医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选取我院产科2017年1月—2017年6月收治的足月、单胎、头位初产妇 300 例，年龄 23～36岁，身高 155～172 cm，体质量 61～95 kg，孕38～41周。无头盆不称，无产科和内科合并症，无产道异常。采用随机数字表法分为3组：活跃期硬膜外阻滞镇痛组（A 组，n=100）、全产程硬膜外阻滞镇痛组（B 组，n=100）和TENS联合硬膜外阻滞全产程镇痛组（C组，n=100）。3组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

 

表1 3组产妇一般资料比较 （±s）

  

组别 n 年龄（岁） 身高（cm） 体质量（kg） 孕周A 组 100 28.1 ±3.7 163.8±4.6 70.1±9.9 39.3±1.4 B 组 100 28.1± 3.4 164.5±4.7 73.5±9.3 38.5±2.7 C 组 100 28.2± 3.8 164.1±4.7 74.1±11.5 38.6±2.4 F 0.007 0.538 2.222 1.024 P 0.993 0.584 0.110 0.360

1.2 方法 产妇进入临产室后开放上肢静脉通道，以3～5 mL/（kg·h）速率输注复方乳酸钠林格注射液。以JPD-600母胎监测仪（京柏，深圳）监测血压（blood pressure，BP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、动脉血氧饱和度（SaO2）及胎心。A组产妇进入产程活跃期（宫口≥3 cm）选择L2-3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后予以试验剂量1.5%利多卡因（Lidocaine，中国大冢制药有限公司）+1∶200 000肾上腺素（Epinephrine，E，远大医药有限公司）3 mL，观察5 min无不良反应后，予以首剂0.1%罗哌卡因（Ropivacaine，江苏恒瑞医药股份有限公司）注射液＋枸橼酸舒芬太尼（Sufentanil，宜昌人福药业有限责任公司）注射液0.4 μg/mL的混合液8 mL，连接并开启病人硬膜外自控镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA），镇痛液配方为0.08%罗哌卡因注射液＋枸橼酸舒芬太尼注射液0.4 μg/mL的混合液共100 mL，持续剂量8 mL/h，PCA剂量每次5 mL，锁定时间设定为30 min，产妇可根据疼痛情况自己按压PCA自控按键追加剂量，镇痛泵在胎儿娩出后关闭。B组自潜伏期（产妇临产，规律宫缩）即实施硬膜外分娩镇痛，方法同A组。C组潜伏期行TENS镇痛联合活跃期硬膜外镇痛，主穴选择双侧合谷穴和三阴交穴，配穴选择足三里穴，取穴根据《中华人民共和国国家标准经穴部位（GBl2346-90）标准》。采用华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪（苏州医疗用品有限公司），选择频率为2 Hz/100 Hz疏密波刺激，电流强度从15 mA开始，增至引起明显的震颤感且产妇可耐受为宜，直至胎儿娩出后结束，硬膜外镇痛方法同A组。

1.3 观察指标 记录各组产妇不同时点视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、产程时间、产后出血量、催产素使用率、新生儿Apgar评分、脐动脉血血气分析结果；并于临产后（T0）、宫口开全时（T1）取静脉血测 β-内啡肽（β-EP）、去甲肾上腺素（NE）、E和血糖浓度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据处理。定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t法。定性资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

根据这种理论，仅仅因为当事人之间的约定不同，就会导致同样一个商品上要么专利权消失，要么专利权仍然保留(并且按照默示许可理论，是一直保留下去)。这样，专利权人因此会获得一种激励，即尽可能地运用限制性条款，哪怕是无关痛痒的限制条款来保留其专利权。例如，约定买方不得以某个高得离谱的价格转售商品。这种约定对买方而言可能无关紧要，因为他根本就不可能在市场上以这种高价转售该产品，但这一约定已经足以使专利权人在该物上保留专利权。在商品上保留专利，起码在理论上他就还保持着对商品的控制权，这种理论上的控制权可能就会在某一天变得有实际的用处。对于专利权人而言，聊胜于无。

2 结果

2.2 3组产妇分娩结局比较 A、C 2组产妇第一产程时间和催产素使用率均低于B组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。3组产妇产后出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

2.1 3组产妇VAS评分比较 3组产妇基础VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。B、C 2组产妇潜伏期（宫口≤3 cm）各时点VAS评分低于A组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

 

表2 3组产妇VAS评分比较 （±s）

  

组别 n 基础VAS 宫口2 cm 宫口3 cm 宫口4 cm 宫口6 cm 宫口8 cm 宫口10 cm A 组 100 7.8±0.6 7.7±0.9 8.1±0.9 3.1±1.2 3.1±0.7 3.1±0.3 3.2±0.5 B 组 100 7.5±0.8 6.3±2.3 4.3±1.1 2.9±1.8 3.1±0.9 3.0±1.0 3.1±1.2 C 组 100 7.5±0.7 6.9±1.2 5.2±1.2 3.1±0.7 3.1±0.3 3.0±0.3 3.1±0.4 F（P） 1.911（0.150） 7.672（0.001） 6.870（0.011） 0.211（0.722） 0.180（0.841） 0.206（0.617） 0.192（0.796）组间比LSD-t（P）A∶B — 1.132（0.001） 1.151（0.001） — — — —A∶C — 0.805（0.001） 0.796（0.001） — — — —B∶C — 0.327（0.272） 0.226（0.301） — — — —

现实中，由于原材料、工艺等多种因素,配制的色样和标准色样不可能做到光谱曲线的完全重现,能做到的只是使所配色样和标准色样在各波长点上的光谱反射率差值达到最小。

混合式教学不同于混合式学习，混合式教学是从教师的主导地位出发，借助网络技术手段帮助学生提高教学效率[1]。混合式教学改变了以往以板书讲授为主的传统的授课方式，利用发达的网络将教学与网络相结合，通过线上教学以及在线学习的支持，使得教学方式迎来了转变，教学效果获得提升。现今正在提倡教师和学习者的双主体地位教学[2]，如何将混合式教学更好地应用到中小学中成为众多学者研究的热点。本文借助于可视化的研究软件CiteSpace分析2007-2017年知网收录的混合式教学和中小学相关的研究文献，分析研究的趋势和热点[3]，并对代表作者、机构之间的联系进行可视化研究。

“造林不护林，等于白忙活。”杨德平是这样理解“严管林”的。为进一步做好护林工作，杨德平积极向连队建议发动全连制定护林公约，并讨论出台了《四连林木管护和牲畜家禽管理公约》。连队职工群众相互监督执行，对乱砍树木、折树枝、在林地内放牲畜等违约行为实行严惩。每年，他都制作宣传牌张贴在连队集中的地方，还做了10多块禁止牌，挂在连队林带路口。

2.3 3组新生儿结局比较 3组新生儿Apgar评分和脐动脉血血气结果比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表 4。

3 讨论

分娩疼痛是绝大多数女性一生中所经历的最为剧烈的疼痛[3]，其所产生的一系列体内神经和内分泌反应，可引起胎儿和母体各种机能和代谢的改变，威胁母婴安全[4]。剧烈的产痛致使产妇交感肾上腺髓质系统被激活，儿茶酚胺释放增加，E水平升高，由此引起血管收缩，胎盘血流下降，从而抑制子宫收缩、使产程延长致子宫动脉收缩性胎儿窘迫[5]。临床上，硬膜外阻滞镇痛多实施于第一产程活跃期，第一产程潜伏期硬膜外镇痛存在着产程延长、剖宫产率增加及催产素使用增加的风险[6]。TENS不仅具有镇静、镇痛作用，而且对疼痛刺激有保护性抑制作用，已被广泛应用于分娩镇痛。

2.4 3组产妇血液检测指标的比较 3组产妇T0时血β-EP、NE、E和血糖浓度比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。与T0时比较，3组产妇T1时血β-EP、NE、E和血糖浓度均升高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。C组产妇T1时β-EP浓度较A、B 2组升高，B、C 2组NE、E和血糖浓度较A组降低，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

本研究所选“合谷穴”为手阳明大肠经原穴，具有行气活血、镇静止痛、双向调节子宫平滑肌的功效，TENS通过低频电刺激合谷穴，激活内源性镇痛系统，促使内源性阿片类物质β-EP释放，从而发挥全身镇痛效应[7]。本研究结果显示，B、C 2组产妇在产程潜伏期（宫口≤3 cm）各时点VAS评分明显低于A组，C组产妇T1时β-EP浓度较A、B 2组明显升高，提示TENS合谷穴可以通过激活血浆β-EP作用于全身而产生镇痛作用，从而满足产程潜伏期镇痛需求。β-EP是中枢神经系统内的一个重要阿片肽，主要介导高频、高强度刺激镇痛，且镇痛作用部位主要在脊髓水平，研究显示电针合谷穴可提高血清β-EP水平及促进腰脊髓β-EP和Kappa阿片受体（KOR）蛋白表达，达到分娩镇痛作用[8]。但TENS存在镇痛不足的缺点，故C组产妇在产程进入活跃期后，启动TENS与硬膜外阻滞镇痛相结合的镇痛模式，硬膜外阻滞的良好镇痛效果弥补了TENS镇痛不足的缺点，保证了全产程分娩镇痛的效果。“三阴交穴”为肝、肾、脾经交会穴，具有补气行血、补益肝肾、调经止带的功效，TENS三阴交穴能增强子宫的收缩力和收缩频率，其机制与三阴交穴内存在丰富的皮下神经有关，刺激三阴交穴可兴奋盆腔神经丛，引起子宫收缩[9]。本研究中C组产妇第一产程时间、催产素使用率均低于B组，提示TENS三阴交穴可以刺激躯干神经感觉纤维，引起脊髓中枢兴奋，再经过交感神经系统兴奋盆腔神经丛，引起子宫平滑肌兴奋从而使子宫收缩加强，且本研究所选“合谷-三阴交穴”为经典的“下胎对穴”，通过刺激两穴可以达到协调宫缩和减轻分娩疼痛的效果[10]。以上研究结果表明，TENS联合硬膜外阻滞镇痛，既满足了产妇全产程分娩镇痛的需求，又可缩短产程时间，从而促进自然分娩的顺利进行。这与赵霞等[11]电针合谷、三阴交穴用于子宫收缩乏力产妇，不但能增加宫缩强度、宫缩频率和子宫收缩力，缩短产程，还有较好的镇痛效果相一致。

 

表3 3组产妇分娩结局比较

  

注：产程时间和产后出血量用±s表示，催产素用例（%）表示。

 

组别 n 产程时间（min） 催产素使用 产后出血量（mL）第一产程 第二产程 第三产程A 组 100 485.1±162.9 30.1±14.1 6.5±1.9 18（18.00） 185.6±39.1 B 组 100 587.2±187.5 32.1±14.1 6.4±2.3 32（32.00） 187.8±42.2 C 组 100 516.8±127.9 32.5±15.9 6.9±2.8 17（17.00） 189.6 ±41.8 F 或 χ2（P） 8.888（＜0.001） 1.021（0.361） 1.881（0.154） 4.444（0.013） 0.250（0.779）组间比 t或 χ2（P）A∶B 3.838（＜0.001） — — 0.157（0.009） —A∶C 1.573（0.117） — — 0.008（0.891） —B∶C 2.735（0.007） — — 0.149（0.012） —

 

表4 3组新生儿结局比较 （±s）

  

注：1 mmHg=0.133 kPa。

 

?

 

表5 3组产妇镇痛前后外周血β-EP、NE、E和血糖浓度比较 （±s）

  

组别 n β-EP（ng/L） NE（nmol/L） E（nmol/L） 血糖（mmol/L）A 组 T0 100 113.6±34.4 60.6±8.0 46.6±6.8 5.5±1.2 T1 132.8±31.8 80.4±9.5 60.8±6.5 6.9±0.8 t（P）23.441（0.001）21.253（0.021）25.401（0.016）0.854（0.032）B 组 T0 100 108.6.5± 33.6 60.7±8.0 45.9±6.8 5.4±1.3 T1 141.2.8±32.3 72.8±8.7 50.6±6.4 6.2±1.2 t（P）20.152（0.012）20.113（0.009）23.212（0.011）0.776（0.029）C 组 T0 100 112.3.6±34.6 61.2±8.2 46.2±6.2 5.4±1.4 T1 172.1.5±31.8 72.4± 8.8 51.3±6.5 6.1±1.3 t（P）23.691（0.013）20.007（0.007）22.827（0.014）0.826（0.031）FT0（P）2.231（0.112）2.176（0.118）2.521（0.083）1.776（0.165）FT1（P）6.582（0.001）5.297（0.014）5.103（0.031）6.884（0.021）

分娩时剧烈的疼痛致使产妇交感肾上腺髓质系统被激活，儿茶酚胺释放增加，应激反应增强，对母婴均有不利影响[12]。NE和E是应激反应的快反应指标，当机体处于应激状态时，其浓度显著增高，长时间过度应激可导致血流动力学、代谢、免疫及凝血等多方面的不利改变[13]。而血糖也是评价患者应激反应水平的可靠指标，应激状态下机体内的儿茶酚胺和糖皮质激素释放增加，抑制胰岛素的分泌并促进胰高血糖素的释放，肝糖原分解，使血糖升高[14]。本研究显示，3组产妇在宫口开全时血NE、E及血糖浓度均有所升高，但B、C 2组上述指标较A组降低，提示全产程分娩镇痛由于尽早地实施了镇痛，与活跃期分娩镇痛相比，更好地抑制了产妇分娩过程中的应激反应。而TENS在分娩镇痛中不仅具有镇静镇痛作用，而且对疼痛刺激有保护性抑制作用，可减少产妇的应激反应[15]。“足三里穴”作为足阳明胃经的主要穴位之一，对于垂体-肾上腺髓质系统功能有双向良性调节作用，TENS足三里穴可显著降低机体的应激反应，具有良好的脏器保护作用[16]。电针足三里穴可通过调节下丘脑核蛋白转录因子（c-fos蛋白）水平，降低机体的应激反应，使血清儿茶酚胺水平显著降低[17]。将其作为分娩镇痛的配穴，可充分发挥其抑制应激反应的功效，从而维持产妇循环功能的稳定，改善分娩结局，增加了产妇围产期安全性。这也正是TENS联合硬膜外阻滞全产程镇痛组（C组）可以达到与全产程硬膜外阻滞镇痛组（B组）同样抑制产痛引起的应激反应的原因。

本研究结果显示，3组产妇新生儿Apgar评分、脐动脉血血气结果均在正常范围之内，提示硬膜外分娩镇痛所用药物（阿片类镇痛药舒芬太尼及长效酰胺类局麻药罗哌卡因）几乎不通过胎盘屏障，对新生儿呼吸无抑制，不影响子宫胎盘血液循环，这与Hu等[18]研究发现，硬膜外分娩镇痛新生儿5分钟Apgar评分≤3分的发生率及新生儿复苏需求减少的研究结果相一致。尤其是TENS联合硬膜外全产程多模式分娩镇痛在产程潜伏期充分发挥了TENS的镇静、镇痛作用，尽量减少药物镇痛时间（产程活跃期开始硬膜外阻滞镇痛），既保证了全产程镇痛，又充分保证了新生儿的安全。

综上所述，TENS联合硬膜外阻滞镇痛是将能够调动机体内源性镇痛系统及抑制应激反应的针刺镇痛用于产程潜伏期与硬膜外阻滞镇痛用于产程活跃期相结合的全产程多模式分娩镇痛方法。其既弥补了活跃期针刺镇痛不足，又避免了过早实施硬膜外分娩镇痛对宫缩及产程存在影响的潜在风险，改善了分娩结局及围生儿结局，保证了母婴安全，值得临床进一步推广。

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