孕妇的肝硬化发病率很低，约为1/5 950[1]。肝硬化患者的生育率降低，并伴有并发症的高风险。母体并发症包括食管静脉曲张破裂出血、腹水等。肝硬化与子痫前期、早产、低出生体质量儿、小于胎龄儿和新生儿死亡也有一定关系。

1 临床资料

患者 女，37岁，因“肝硬化失代偿2年余，停经8个月余，腹胀6个月”，于2017年9月11日收住兰州大学第一医院（我院），患者平素月经规律，末次月经2017年1月15日，月经量正常，偶有痛经、血块史，孕妇自诉于孕8周开始出现腹胀，未做特殊处理，孕24周腹胀加重，并出现脐疝。2017年6月29日渭源县中医医院超声提示：腹腔积液（大量）；2017年6月29日B型超声（B超）检查示：宫内单活胎（孕23周），胎位（头位）；2017年7月14日于甘肃省妇幼保健院查血常规示：血小板26×109/L，血红蛋白93 g/L。因孕妇有“乙肝”病史，于1个月前在我院感染科就诊，行乙肝病毒DNA检查正常，予富马酸替诺二吡呋酯片抗病毒药物治疗，孕妇孕期定期产检，孕中晚期无头晕、眼花、双下肢水肿等不适，现停经8个月余，自觉胎动可，腹胀6个月，为求进一步诊治，遂来我院。

儒家注重“合作”的社会规范的执行效果，很大程度上依赖于a和b。如果当事人受儒家文化注重“合作”的理念影响大并能落实到自己的实际行动中(儒家强调“知行合一”)，儒家社会规范在我国上市公司治理中就能有效发挥作用；相反，如果当事人受儒家文化注重“合作”的理念影响小，则儒家社会规范在我国上市公司治理中的作用就很小。这就需要整个社会加强对儒家文化中“诚信”、“合作”等核心价值观的学习和教化，让我国的上市公司参与各方把养成“君子”人格作为自己的毕生追求。

既往史：孕妇既往有乙肝病史6年，2015年3月因肝硬化、消化道出血、胃底静脉曲张在兰州军区总医院行组织胶注射联合三腔二囊管压迫止血，2015年4月因消化道出血于兰州军区总医院行胃镜下曲张静脉治疗，有输血史，无结核病史，余无特殊。

体格检查：体温36.1℃，脉搏92次/min，呼吸18次/min，血压 112/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高 158 cm，体质量60 kg，腹膨隆，明显大于孕周，腹壁张力大，无压痛及反跳痛，宫底扪不清，脐部有一大小约9 cm×7.5 cm隆起，表面褐色，软，薄，可触及子宫壁，表皮破溃，胎心率148次/min，未行阴道常规检查。

结合病史、临床症状、体征和入院各项检查结果，经全院多学科讨论，并完善相关检查后初步诊断：①高龄初产；②妊娠34+2周，孕1产0，头位；③妊娠合并贫血；④妊娠合并血小板减少；⑤肝炎后肝硬化失代偿期（Child-pugh B级）；⑥食管胃底静脉曲张；⑦脾功能亢进；⑧门静脉高压；⑨慢性乙型病毒性肝炎；⑩腹水；11○脐疝；12○凝血功能障碍。孕妇入院后给予吸氧，严密监测胎心、胎动，观察产程进展情况，多学科讨论后，完善血栓弹力图等相关检查。孕妇孕34+2周，为孕晚期早产儿，存活率较高，给予补充白蛋白、利尿、保肝（肝水解肽、谷胱甘肽）、抑酸以及补充新鲜血浆等对症治疗后，择期行剖宫产术，术前完善血小板、血浆、红细胞和冷沉淀等相关备血准备。同时在待产期间严密监测孕妇生命体征、胎心、胎动、腹水变化，如有异常行紧急剖宫产术。孕妇于2017年9月13日在气管插管全身麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，术中见大量淡黄色腹水600 mL，羊水清亮，约1 000 mL，助娩一发育欠成熟活男婴，清理呼吸道后无哭声，行新生儿复苏，1分钟Apgar评分为6分，5分钟Apgar评分为8分，转入新生儿重症监护病房（NICU）进一步治疗，术中子宫收缩差，行B-Lynch缝合后子宫收缩好转，出血量约1 000 mL，输注血小板1 U，术后诊断：①产后出血；②子宫收缩乏力；③胎盘粘连；④高龄初产；⑤妊娠34+3周，孕1产1，头位，已产一活男婴；⑥早产；⑦妊娠合并贫血；⑧妊娠合并血小板减少；⑨肝炎后肝硬化失代偿期（Child-pugh B级）；⑩食管胃底静脉曲张；11○脾功能亢进；12○门静脉高压；13○慢性乙型病毒性肝炎；14○腹水；15○脐疝；16○凝血功能障碍。术后转入重症医学科进一步治疗，查血常规示：血红蛋白（Hb）93 g/L，血小板（PLT）40×109/L；血生化示：总蛋白（TP）54.4 g/L，白蛋白（Alb）28.1 g/L，钾（K+）3.33 mmol/L。给予持续心电监护、促宫缩、抑酸、保肝、补液和补钾利尿等对症治疗，于当晚自主呼吸试验通过后予气管插管拔出，给予面罩吸氧，氧流量3 L/min，呼吸18次/min，氧饱和度在99%左右波动，患者生命体征平稳后转入感染科进行专科治疗，考虑患者血小板、白蛋白仍较低，在上述治疗基础上加用抗病毒、促肝细胞再生（肝水解肽）、升高白蛋白（脱氧核苷酸钠）、纠正贫血、增强免疫力（胸腺法新）、保钾利尿（呋塞米、螺内酯）、雾化吸入化痰（乙酰半胱氨酸）以及预防肝性脑病等治疗。于术后第5天行诊断性腹腔穿刺，抽出黄色腹水100 mL后送检，胸腹水常规、生化、抗酸染色、细菌培养未见异常，住院期间病情平稳，于出院前复查血常规、生化、血氨等均未见明显异常，且腹胀、乏力症状较前明显改善，于2017年9月28日出院，出院时子宫复旧可，患儿转儿科后给予珂立苏补充肺泡表面活性物质、呼吸机辅助呼吸、抗炎、营养神经、预防出血、营养心肌和光疗退黄等治疗，新生儿一般情况可。

入院生化检查示：总蛋白（TP）53.0 g/L，白蛋白（Alb）26.7 g/L，钾（K）3.41 mmol/L，钙（Ca）1.75 mmol/L，无机磷（IP）0.85 mmol/L，总胆固醇（TC）2.72 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）1.43 mmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）127 U/L。术前凝血功能检查示：凝血酶原时间（PT）12.7 s，血浆凝血酶原比值（PTR）1.15，国际标准化比值（INR）1.15，D-二聚体（DD）1.94 μg/mL。尿常规示：胆红素 1+，酮体 1+，蛋白质 1+，尿胆原32.0，细菌定量7 956.4个/μL。血常规示：血红蛋白（Hb）104 g/L，红细胞压积（HCT）32.8%，中性粒细胞计数（NEUT）82.5%，血小板（PLT）35×109/L。血栓弹力图试验示：凝固时间（K）值 5.3 min，角度（Angle）37.3°，最大振幅（MA）值39.0 mm，综合凝血指数（CI）值-8.7。心电图检查示：窦性心动过速，电轴右偏，边缘心电图。消化道B超检查示：①肝脏弥漫性病变；②胆囊壁增厚；③脾脏肿大，脾静脉增宽；④腹水；⑤双肾未见明显异常。心脏彩色超声检查示：①心内结构未见明显异常；②左心舒张功能减低；③左心收缩功能正常。产科B超检查提示：宫内单活胎。

（1）完善规章制度，优化内控环境。内部控制中，控制环境是其他四个要素发挥作用的基础。不合理的制度在被执行时遇到各种问题，如果得不到及时的改善，会招致群众的质疑和反感，内控环境也由此变得不堪。制度本身应具有一定的稳定性和强制性，但是随着内外部环境的变化，制度也会出现不适应现状的情况，导致不能很好地指导全员实现内部控制的目标。这就要求高校在保证规章制度相对稳定的基础上，及时适度地对其进行完善，保持良好的内控环境。

图4为各方案扰动能量随时间的演变。由图4d可知,平均来讲,扰动能量的增长据降水量调整方案最大,其次为传统BGM方案,另外两种调整方案效果相对较弱。据降水量调整方案各层分开来看,模式第8层扰动能量在预报18 h后稳定维持在较大数值(图4a),模式第16层(约500 hPa)增长饱和时间则提前到14 h左右(图4b),而在模式第25层(约200 hPa),扰动能量在预报18 h之后大幅度下降(图4c)。该方案24 h预报扰动能量在中低层增长到某一数值后稳定维持,说明集合预报对中低层影响较大,能较好地作用于控制预报误差,从而最有可能改善预报效果。

2 讨论

2.1 失代偿期肝硬化合并妊娠对母婴的影响 一些学者提出即使肝硬化合并妊娠，孕妇一般都可以顺利度过孕产程，妊娠对肝硬化并无严重不良影响。但大部分学者持相反的观点，肝硬化不仅增加肝脏负担，其并发症也会促使病情恶化，威胁母婴安全；此外，妊娠期生理变化可加重肝硬化的并发症如门静脉高压症、食管静脉曲张，这种影响在孕6周左右开始出现，在孕30～34周达到高峰，50%的孕妇会出现轻微的食管静脉曲张[2]。失代偿期肝硬化对母婴有着不良影响，且妊娠不良结局发生率高于代偿期[3]。其对孕妇的影响包括妊娠期高血压疾病（81.8%）、孕妇阴道分娩过程中的食管出血（80%）、产后性脑病（10%）、肝昏迷（82.6%）、消化道出血（13%）和肺栓塞（4.4%）等，此外，产后出血、低蛋白、贫血和产后感染的发生率也会明显增加；对胎儿的影响包括流产（8%～13.7%）、早产（15%～20.5%）及围生儿死亡（17.9%～18.2%）[4-5]。相关文献认为妊娠结局与肝硬化的严重程度有关，妊娠合并失代偿期肝硬化妇女的乏力、腹胀、尿黄、腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、脾功能亢进和凝血功能障碍发生率均显著高于代偿期肝硬化妊娠妇女。孕妇的分娩疲劳、创伤、产后出血以及感染等临床症状促使肝功能进一步损害，加重了肝硬化症状，导致其出现腹水、胆红素升高，甚至发生肝功能衰竭，对孕妇的生命造成极大威胁，成为孕妇死亡的主要原因[6-7]。本例患者经过及时诊治，获得了良好的母婴结局。

本例患者妊娠合并失代偿期肝硬化在妊娠前已明确诊断，既往因消化道出血诊治。乙型病毒性肝炎为肝硬化明确的病因，临床表现以低蛋白血症合并腹水为突出表现，肝硬化合并妊娠比较少见，本案例肝硬化失代偿期合并晚期妊娠更是罕见，其母婴结局良好，为临床医师如何加强围生期管理提供了参考性的意见。

2.2 失代偿期肝硬化合并妊娠的围生期管理

至于我，已经走近文监师路了。我并没什么不舒服，我有一柄好的伞，脸上绝不曾给雨水淋湿，脚上虽然觉得有些潮乎乎，但这至多是回家后换一双袜子的事。我且行且看着雨中的北四川路，觉得朦胧的颇有些诗意。但这里所说的“觉得”，其实也并不是什么具体的思绪，除了“我该得在这里转弯了”之外，心中一些也不意识着什么。

2.2.1 孕期管理及产科治疗 肝硬化患者需进行产前咨询，若在肝功能代偿期可妊娠，若在肝功能失代偿期则需在感染科、消化科、心内科和产科等多学科综合指导下妊娠，定期产前检查（复查肝功能、血常规、凝血功能、消化道B超，必要时行胃镜检查等），在孕早期食管静脉曲张的筛查和治疗对肝硬化的风险和选择性具有潜在的优势[4]。美国肝病研究协会（AASLD）建议，一旦怀孕，女性肝硬化患者应在孕中期进行内镜筛查[8]，以便将孕期风险降到最低。若患者发生食管静脉曲张破裂出血应使用三腔二囊管压迫止血，并且要补充足够的血容量，目前不主张单独使用药物治疗食管静脉曲张，该方法疗效是不可靠的[9]。其内镜治疗效果与非孕期妇女相似，通过放射或外科治疗（经颈静脉门体分流术）可以作为内镜失败的紧急抢救方式，其辐射可以忽略不计，但是专家普遍达成的意见是采取积极的预防措施，食物细软，进食不要过快、过多，避免腹压增加的动作（屏气、咳嗽和便秘等）。孕期常规应用保肝药物治疗，慎用损害肝脏的药物，减轻肝脏代谢负担。产后应使用加强子宫收缩的药物，预防产后出血；若行剖宫产术，产后需使用广谱抗生素预防感染，并给予低脂、低盐、保持水电解质平衡、流质或半流质饮食，防止肝昏迷、低血糖、肝肾综合征的发生，继续保肝治疗。

2.2.2 孕妇分娩方式及时间的选择 若患者在孕前已诊断为失代偿期，则应建议终止妊娠。若属于代偿期，则应尽量分娩，且有效保护肝脏，密切观察肝功能，病情恶化时应及时终止妊娠。若在孕早期肝功能进行性受损，或既往严重并发症者应建议其行人工流产终止妊娠，此时风险较低；若在孕晚期，则需考虑母亲及胎儿两方面的因素，如患者未发生上消化道出血，对于不放弃胎儿者，应于孕33～35周终止妊娠为宜，因此时胎肺已近成熟，如继续妊娠会增加孕妇的风险[10]。其引产风险和继续保胎治疗风险相当，最近有研究表明，阴道分娩会进一步增加孕妇肝硬化失代偿和产妇死亡的风险，如果患者有产科指征或既往有消化道出血史，需考虑剖宫产结束妊娠。剖宫产手术通常选择子宫下段横切口，因为脐旁血管通常是门静脉高压症的侧支血管，位置相距较远，可以降低肝硬化失代偿的并发症发生。但是剖宫产也有一定的风险，例如损伤腹壁侧支血管导致出血、术后腹水、伤口愈合不良以及感染等[11]。

本例患者于2015年连续2次发生食管胃底静脉曲张破裂出血，已明确诊断为失代偿期肝硬化，孕晚期低蛋白血症及腹水症状突出，孕妇处于极高危状态，在保肝、监测胎儿宫内情况良好、完善相关备血条件以及多学科协助诊治下紧急行子宫下段横切口剖宫产术，术后母婴结局良好。因此本病例提醒广大临床医生对于已经发生失代偿期肝硬化的孕妇应该多学科联合加强围生期保健，建议其前往有条件的医院定期产检，且需有较高的依从性，孕期严密监护，及时手术终止妊娠，合理对症治疗是抢救成功的关键。

参考文献

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