他汀类药物是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的基石，自2013年起美国心脏病学会推荐所有冠心病患者均应采用强化他汀治疗［1-2］，但之前很多大样本研究并未包括中国人群［3-4］。我国CHILLAS研究结果并不支持强化他汀类药物治疗能对急性冠脉综合征患者带来更多获益［5］，由此在心血管领域引发了有关冠心病治疗中他汀类药物剂量的讨论。本研究采用系统评价与meta分析方法，根据现有的原始文献探讨不同强度他汀类药物治疗中国人群冠心病的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象为中国冠心病人群；（2）以不同强度他汀类药物（强化他汀即阿托伐他汀≥40 mg／d、瑞舒伐他汀≥20 mg／d或其他同等剂量；中等强度他汀即阿托伐他汀10～20 mg／d或瑞舒伐他汀5～10 mg／d或其他同等剂量；低强度他汀即阿托伐他汀≤10 mg／d或其他同等剂量）治疗的随机对照试验，且未联用其他降脂药物；（3）主要结局指标包括非致死性心肌梗死、死亡、脑卒中的发生率；次要结局指标包括总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平；不良反应包括横纹肌溶解、肌痛、肌无力、肝肾功能损害和消化道症状；（4）用药及随访时间≥12个月；（5）单组样本量≥30例。

排除标准：（1）数据不全；（2）重复报道；（3）动物实验；（4）半年内使用他汀强度前后不一致；（5）通过各种方式无法获取全文。

40年间，伴随着公路交通基础设施的不断完善，以及1983年公路货运市场准入的放开，卡车司机从“冷门”职业逐渐进入大众视野，一度成为令人艳羡的高收入群体。

1.2 文献检索

计 算 机 检 索 Pub Med、EMBase、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方医学网数据库，中国知网学术文献总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）等中英文数据库或检索平台，文献检索策略采用主题词和自由词相结合的原则，并辅以手工检索，发现潜在相关的原始研究。时间段为自建库以来至2017年8月31日。

对中等强度与高强度他汀治疗后LDL-C水平比较研究的文献具有中度异质性（P＝0.009，I 2＝56%），采用随机效应模型合并效应量，meta结果为MD＝－0.35，95%CI：－0.43～－0.26，p＜0.01，差异有统计学意义。

2.实习时间安排不当。酒店管理专业的学生实习时间一般为三个月到一年，长时间的实习会使学生产生一定的厌倦心理，严重影响了学生对于本行业的认识，甚至会使部分学生在毕业后出现改行的情况。

1.3 文献筛选、数据提取及质量评价

文献筛选、数据提取及质量评价均由2位研究者独立完成，而后交叉核对，如遇分歧则通过讨论解决。如果还有争议，则与第3位评价者讨论决定。数据提取的主要信息包括：题目、第一作者、发表时间、地区、男性比例、随访时间、年龄、冠心病类别、干预措施、样本量、结局指标的效应量及其95%可信区间或事件数。文章中涉及多个随访时间数据的，提取最长时间数据。

计算机检索文献4 104篇，手工检索文献6篇，共4 110篇。经阅读标题及摘要后排除不符合纳入标准的文献1 493篇，经阅读全文后排除不符合纳入标准的文献572篇，另有17篇文献因无法获取全文予以排除，最终确定18篇文献（中文15篇，英文3篇）纳入研究［5-22］。其中16篇文献为中等强度与高强度他汀类药物的比较研究，2篇文献为中等强度与低强度他汀类药物的比较研究，文献的一般特征见表1。

1.4 统计学分析

利用Rev Man 5.3软件对数据进行meta分析。文献异质性采用Q检验进行评价，P＞0.1表示文献有同质性，P≤0.1则提示文献有异质性；此外，以I 2检验定量评价异质性，I 2值介于0～100%，值越大提示异质性越明显；如异质性检验结果为P≤0.1或I 2＞50%，则需采用随机效应模型（Der Si mo-nian Laird法）探索异质性来源，反之则采用固定效应模型（Mantel-Haenszel法）分析；当异质性过大，则放弃meta分析改作定性描述。以Rev Man 5.3做漏斗图、以STATA 14.0做Begg秩相关和Egger直线回归探讨有无发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果和质量评价

使用Cochrane协作系统的偏倚评估工具进行风险评估，评估每项研究的方法学质量。评价内容包括：（1）随机方法是否正确；（2）是否实施分配方案隐藏；（3）是否采用盲法；（4）是否存在缺失数据所致偏倚；（5）是否存在选择性报告所致偏倚；（6）是否存在其他类型的偏倚。

 

表1 纳入文献的一般特征

  

注：*多中心包括湖南、上海、北京、重庆、广东、湖北、黑龙江

 

编号 地区 年龄／岁 男性比例／%随访时间／个月冠心病分类 干预措施 样本量／例 心脑血管事件／例汤成春2008 江苏 — — 12 ACS 阿托伐他汀10 mg对40 mg 90／90 9／6邓少雄2008 福建 61.5 84 12 A MI 阿托伐他汀10 mg对20 mg对40 mg 57／62／55 0／0／0高红伟2009 天津 61 62 12 UA 辛伐他汀10 mg对20 mg 98／99 15／9潘朝锌2010 广西 — — 12 ACS 阿托伐他汀20 mg对60 mg 30／30 7／5黄仲略2011 湖北 67.6 80 12 ACS 普伐他汀20 mg对40 mg 51／52 14／6李京倡2012 河南 59.7 53 12 ACS 阿托伐他汀20 mg对60 mg 68／68 13／2谢进2012 湖北 56.9 52 12 CHD 阿托伐他汀20 mg对80 mg 58／58 17／2徐桂华2012 湖北 56.1 65 12 ACS 阿托伐他汀10 mg对40 mg 47／53 8／4陈卓2013 广东 62.1 66 12 ACS 阿托伐他汀10 mg对40 mg 40／40 7／2孙元芬2013 山东 75 60 12 ACS 阿托伐他汀20 mg对40 mg 41／41 0／0郭胜2013 河南 64 71 12 CHD 阿托伐他汀20 mg对80 mg 84／64 7／11白智峰2013 河南 62.9 55 12 CHD 阿托伐他汀10 mg对20 mg对40 mg 44／44／44 4／3／1余阳阳2015 内蒙古 60.1 75 12 ACS 阿托伐他汀20 mg对40 mg 70／72 2／2裴宜斌2015 安徽 57.8 56 12 ACS 瑞舒伐他汀10 mg对20 mg 62／61 3／2刘西方2016 河南 64.7 55 12 ACS 阿托伐他汀20 mg对60 mg 47／47 2／2 Huang 2012 广东 63.38 72 12 ICM 阿托伐他汀10 mg对40 mg 50／50 5／3 Zhao 2014 多中心* 60.6 77 24 ACS 阿托伐他汀10 mg对20 mg／40 mg 675／680 20／28 Liu 2016 北京 62.1 87 12 CHD 阿托伐他汀20 mg对40 mg 398／400 56／35

以Cochrane协作系统的偏倚评估工具对每篇文献的方法学质量进行风险评估，因本系统评价所需主要结局指标的观察与盲法关系不大，所以有关是否盲法的项目评价均为低风险（见图1）。

  

图1 纳入文献的偏倚风险评估结果

2.2 不同强度他汀类药物治疗对总终点事件、非致命性心肌梗死、脑卒中和死亡的发生率的影响

应用型本科建设最早是在2014年教育部提出，要将全国1 000多所本科院校中的一半向应用型大学转变。应用型本科教育强调培养学生的实践能力和操作技能，它的提出使得高等院校的本科教育不再只关注理论教学和科研，转而更加重视应用型人才的培养。为贯彻落实教育部提出应用型本科教育的转型发展，武汉商学院在2015年申报并获批成立国际商务专业。该专业的目标是培养学生具备较强的社会适应能力、国际商务交际能力、商务素养、商业技能和处理商业实务的能力。本研究选择国际商务专业为研究对象，探索国际商务专业在校企合作背景下培育高素质技能型人才的模式。

  

图2 高强度与中等强度他汀治疗后总终点事件发生情况比较研究的meta分析

纳入研究的文献中有11篇报道了不良反应，对高强度与中等剂量他汀不良反应比较研究的文献具有同质性（P＝0.91，I 2＝0%），采用固定效应模型合并效应量，meta结果为 OR＝1.34，95%CI：0.91～1.98，P＝0.14，差异无统计学意义（见图3）。未见中等强度与低强度他汀不良反应比较研究的文献。

5篇文献记录有脑卒中的发生情况，均为高强度与中等强度他汀的比较研究，这些文献有同质性（P＝0.97，I 2＝0%），选择固定效应模型合并效应量，meta分析结果为 OR＝0.66，95%CI：0.39～1.10，P＝0.11，差异无统计学意义。

对中等强度与高强度他汀治疗后死亡率比较研究的文献有同质性（P＝0.71，I 2＝0%），选择固定效应模型合并效应量，meta分析结果为OR＝0.43，95%CI：0.25～0.72，P＝0.001，差异有统计学意义；对中等强度他汀与低强度比较研究的文献也有同质性（P＝0.71，I 2＝0%），选择固定效应模型合并效应量，Meta分析结果为OR＝0.54，95%CI：0.11～2.58，P＝0.44，差异无统计学意义。

14篇文献报道了他汀对TC、LDL-C水平的影响，但其中一篇文献［15］因血脂水平表格数据与结论相反而未纳入分析。对中等强度与高强度他汀治疗后TC水平比较研究的文献进行分析，结果显示同质性较好（P＝0.15，I 2＝32%），采用固定效应模型合并效应量，meta分析结果为 MD＝－0.44，95%CI：－0.52～－0.35，p＜0.01，差异有统计学意义；对中等强度与低强度他汀比较研究的文献中只有高红伟2009［18］报道了TC水平，结果显示中等强度较低强度他汀更能降低TC水平。

2.3 不同强度他汀治疗对血脂水平的影响

针对同轨双车运行模式，徐白羽[9]将一条巷道简单的划分为a堆垛机轨道区间、b堆垛机轨道区间和ab堆垛机轨道区间，建立了适用于该划分方案的调度模型，但这种划分区间的方式缺乏科学性，仅能满足文中描述的工况，且没有给出具体可行的求解方法，存在一定缺陷；王小伟[10]基于两个中心点车辆路由问题模式建立调度优化数学模型，采用动态区域划分法规划两堆垛机工作区域，设计最大最小蚁群算法进行优化，提高了立体仓库的存储效率，但在算法设计中，轮盘赌规则并不能很好地解决贪心规则引起的种群多样性降低，易陷入局部极小等问题，无法保证求得全局最优解。

首先，明确说明对象，把握事物特征。阅读事物性说明文，应该明确文章说明的对象是什么，往往不少说明文的题目、高频词等道出了文章的说明对象。事物的特征主要体现在形态、构造、性质、种类、成因、功能、关系等方面。一般来说，说明文要说明的要点，往往就是事物的特征。说明对象特征的位置，一般体现在关键词句（首括句、中心句、过渡句、尾结句、体现作者思路的句子以及文章中反复出现的句子）上。如2014年广东语文高职高考说明文《鼓楼》一文，全文分别从鼓楼的构成、命名、功能、成因、精神图腾等方面进行说明。

2.4 不同强度他汀治疗的安全性分析

对高强度与中等强度他汀治疗后非致命性心肌梗死发生情况比较研究的文献有同质性（P＝0.79，I 2＝0%），选择固定效应模型合并效应量，meta分析结果为OR＝0.43，95%CI：0.27～0.70，P＝0.000 7，差异有统计学意义；仅高红伟2009［18］一项中等强度与低强度他汀比较研究认为，中等剂量他汀较低剂量更能降低心肌梗死的发生率。

对高强度与中等强度他汀类药物治疗后总终点事件发生情况比较研究的文献有轻度异质性（P＝0.05，I 2＝42%），选择固定效应模型合并效应量，meta分析结果为 OR＝0.56，95%CI：0.43～0.74，p＜0.000 1，差异有统计学意义（见图2）；而对中等强度与低强度他汀比较研究的文献有同质性（P＝0.5，I 2＝0%），选择固定效应模型合并效应，meta分析结果为 OR＝0.45，95%CI：0.23～0.89，P＝0.02，差异有统计学意义。

  

图3 高强度与中等强度他汀治疗冠心病的安全性的meta分析

2.5 发表性偏倚

以Rev Man 5.3做漏斗图定性分析各结局指标有无发表性偏倚。中等强度与高强度他汀的比较研究结果显示，总终点事件、非致命性心肌梗死、死亡及安全性等指标未见明显发表性偏倚；而TC水平、LDL-C水平等指标有一定发表性偏倚。以STATA 14.0对部分结局指标做Begg秩相关和Egger直线回归分析可见TC和LDL-C水平有一定发表性偏倚（见表2）。

至于吸收网络，设计的原则是：干扰频率小于主频率时，先并联谐振然后再串联电容；干扰频率大于主频率时，先并联谐振然后再串联电感。其目的是对于主频率呈现高阻抗，对于干扰频率呈现低阻抗或直通状态，确保主频率顺利通过，又能最大程度的让干扰频率导入到地端。

 

表2 发表性偏倚探讨（α=0.05）

  

结局指标 n Egger Begg%CI秩相关Z值 P值线性回归P值 95 17非致命性心肌梗死 9 0.83 0.404 0.14 －2.02～0.35死亡 11 －1.17 0.243 0.321 －2.58～0.94 TC 10 0.45 0.655 0.01 －5.27～－0.96 LDL-C 12 0.82 0.411 0.018 －5.52～－0.66安全性 9 －0.83 0.404 0.758 －2.62～1.总终点事件 14 －0.49 0.622 0.082 －2.52～0.99

3 讨论

关于不同强度他汀类药物治疗不同种族冠心病的有效性和安全性，尚有待商榷。本研究共纳入18篇关于不同强度他汀类药物治疗中国人群冠心病比较研究的文献。通过分析非致命性心肌梗死、死亡、脑卒中、总终点事件发生情况及血脂水平等指标，得出以下结论：（1）与中等强度他汀类药物比较，高强度他汀类药物的非致命性心肌梗死、死亡、总终点事件的发生率均较低，且降低TC和LDL-C水平的效果更明显，但并未降低脑卒中的发生率；（2）与低强度他汀类药物相比，中等强度他汀类药物死亡率无显著增高，但能显著降低心肌梗死发生率和总胆固醇水平；（3）与中等强度他汀类药物比较，高强度他汀类药物不良反应的发生率未见增加，但缺乏中等强度与低强度他汀类药物比较的相关数据。

对中等强度与高强度他汀类药物治疗后TC水平比较研究的文献有很大异质性（I 2=94%），经敏感性分析剔除邓少雄等［20］文献后异质性明显降低（I 2=32），且没有改变整个结果的方向性，meta分析结果较可靠。其余各项结局指标比较研究的敏感性分析结果稳健。

TC和LDL-C水平存在发表性偏倚的原因主要有以下两个方面：（1）本研究侧重分析主要结局指标，因此排除了大量没有主要结局指标而仅有TC和LDL-C水平指标的文献；（2）缺乏灰色文献导致发表偏倚不可避免。因此对次要结局指标的分析结果欠可靠。

本研究的局限性：（1）大部分文献未对随机方法、分配隐藏进行详细描述，存在选择、实施偏倚的可能性。大多数文献也未描述是否采用盲法，这虽然对主要结局指标的判断不会带来很大的影响，但对次要结局指标TC及LDL-C水平可能产生测量偏倚；（2）部分文献对终点事件的报道不充分，如设计当中有对终点事件的观察，但结果中并未报道；或报道的终点事件数据过于笼统，包含了很多本研究未包含的结局指标，且无法与作者取得联系以获取更多的数据。这也可能使部分结局指标产生偏倚，对结果产生一定的影响。（3）不同厂家药物以及其他基础治疗（如抗血小板、抗心绞痛、控制血压、控制血糖等）的差异都可能使结局指标产生一定的异质性，甚至影响结果的方向。（4）本研究缺乏灰色文献，导致发表偏倚不可避免，故影响系统评价结果质量。

综上所述，对于中国人群而言，他汀类药物强度与治疗冠心病疗效相关，但不影响其安全性。本研究中的文献大多采用阿托伐他汀40 mg／d，该结论推广于临床时应注意。上述结论有待针对中国人群的高质量随机对照研究进一步验证。

参 考 文 献

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