Nikaidoh手术包括主动脉根部调转和双心室流出道重建，自问世以来已经过诸多改进［1］。该术式目前主要应用于大动脉转位（TGA）或右室双出口（DORV）合并室间隔缺损（VSD）、肺动脉狭窄（PS）的治疗。与经典的Rastelli、REV手术相比，改良Nikaidoh术能从解剖学上恢复心室大动脉的连接关系，术后的血流动力学更符合生理性，远期预后更好［2-3］，但由于手术操作复杂、技术要求高，目前并未普遍应用，相关报道较少。本研究旨在观察评价改良Nikaidoh术后的早中期结果，以总结经验，指导临床。

1 对象与方法

1.1 研究对象

有2007年1月至2016年12月，武汉亚洲心脏病医院共完成34例改良Nikaidoh手术，其中男性22例，女性12例。患者手术年龄3个月～26岁（中位数1.5岁），体质量6～42 kg（中位数11 kg）。1例之前曾行姑息手术（体肺分流），其余均为首次手术。诊断大动脉转位合并室间隔缺损、肺动脉狭窄（TGA／VSD／PS）22例；右室双出口合并室间隔缺损、肺动脉狭窄（DORV／VSD／PS）12例，其中VSD位于肺动脉瓣下8例，远离大动脉4例。根据术前超声心动图结果，肺动脉狭窄轻度6例、中度17例、重度11例，平均压差（75±26）mm Hg。除1例功能性单心房、心房不定位外，其余均房室连接一致。合并三尖瓣下移畸形1例，完全性肺静脉异位引流（TAPVC）1例，单心室1例，完全性心内膜垫缺损（TECD）2例，单冠畸形5例。患者术前心功能均正常，平均左室射血分数（60.0±2.5）%。

通过门诊和电话随访，记录患者超声心动图、胸片、心电图及实验室检查等复查结果，部分患者行增强CT。

1.2 手术方法

在气管插管、全麻、低温、体外循环下行以改良Nikaidoh术为主的心内直视手术，主要步骤如下：（1）离断主动脉及肺动脉主干，游离冠状动脉近端，4例保留左右冠状动脉，4例保留单冠，26例纽扣状切取冠状动脉（其中右冠状动脉19例，左冠状动脉4例，双冠状动脉2例，单冠状动脉1例）。（2）左室流出道重建。主动脉瓣下切开右室，完全游离主动脉根部，切开肺动脉瓣环，切除左室流出道梗阻肌肉。将主动脉根部向肺动脉瓣环处旋转，双层缝合于左室流出道上方。补片修补室缺并将主动脉分隔至左心室。连续两层缝合吻合升主动脉。（3）右室流出道重建。26例行Leco mpte操作，另8例不行此操作。连接右室流出道与肺动脉，其中使用带单瓣牛心包补片6例，带双瓣叶牛颈静脉补片7例，带三瓣叶牛颈静脉补片3例，牛颈静脉带瓣管道17例。

书次号是索书号的组成部分之一，是采用数字、字母等符号对同类图书进行区分，使图书排列有序。20世纪50年代至今出现了三次研究热潮，主要研究采用著者号还是种次号，以及书次号的标准化问题[1]。书次号有三种：著者号、种次号和出版年月号。目前，我国80%的图书馆使用种次号，10%的大馆使用著者号，还有10%的小馆使用其他方法[2]。现在书次号的统一和标准化问题仍未妥善解决,仍然是图书馆界的研究热点之一。

同期行三尖瓣折叠1例，体肺侧支介入封堵4例，室间隔重建1例，完全性心内膜垫缺损矫治2例，体肺分流管道拆除1例，房间隔重建1例，完全性肺静脉异位引流矫治1例。

1.3 统计学分析

手术平均体外循环时间（160±46）min，主动脉阻断时间（119±36）min；重症监护室滞留时间（120±45）h，住院时间（18±11）d。3例术后早期死亡，其余均顺利出院。延迟关胸6例（17.6%）。严重并发症7例（20.6%），包括开胸止血3例、因Ⅲ度房室传导阻滞而置入心外膜永久起搏器1例、室间隔中等大小残余分流1例（暂未处理）、单侧膈肌麻痹行膈肌折叠1例、因肺动脉瓣严重反流而置换牛颈静脉管道1例。

2 结果

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用卡方检验，判断单样本频数分布是否均匀采用频数分布拟合优度的卡方检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

随访中位数64个月（9～115个月），1例因肺动脉狭窄、右心衰竭于术后第8年再次行右室流出道重建术，并于术后死亡。余30例无死亡和二次手术，纽约心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，左室收缩功能正常，平均左室射血分数（58.0±2.1）%，与术前相比无统计学差异（t=1.348，P=0.183）。随访期内无左、右室流出道进行性梗阻病例，无冠状动脉缺血的临床表现和心电图异常。1例术前轻度肺动脉狭窄的病例术后超声心动图提示肺动脉高压，无临床症状，给予靶向药物治疗，目前仍在随访中。至截稿前最后一次复查结果示：主动脉瓣反流9例（30.0%），其中轻度7例，轻-中度1例，中度1例，无中度以上主动脉瓣反流。肺动脉瓣反流5例（16.7%），其中轻到中度4例，重度1例。肺动脉瓣中度狭窄1例（压差78 mm Hg），出院时即有狭窄，随访53个月期间无明显加重。将存活的30例患者按诊断分为TGA组（19例）和DORV组（11例），两组出现主动脉瓣反流的比例无明显差异（χ2=0.335，P=0.563）。右室流出道重建采用牛颈静脉管道的随访时间（中位数34个月）明显短于使用带瓣补片的随访时间（中位数82个月），（p＜0.05）。

出院前复查结果（共31例）：主动脉瓣轻度反流或轻-中度反流7例，左室流出道轻度梗阻1例（血流速度2.6 m／s、压差27 mmHg）；右室流出道中度梗阻1例（压差65 mm Hg），无肺动脉瓣明显反流病例。

图1为麦克维尔提供的机组测试数据经过除霜修正后的COP曲线.环境温度-5～7 ℃区间内，热泵机组COP明显降低，因为此时正处在热泵机组的重度结霜区域内.

借着手雷爆炸后燃起的火光，夏国忠看见他的突击队员倒下一批又一批，他浑身的血液在燃烧，把眼睛珠子都烧红了。

3 讨论

食醋是世界上广受欢迎的酸性调味品，它不仅为食物烹制提供了独特口味[1]，还具有多种药用功能和营养保健功效[2]。现代医学研究表明，醋具有较强的杀菌、抑制病毒的作用，若长期食用可以预防病毒性感冒、病毒性肝炎等疾病，醋还能缓解身体疲劳、改善机体新陈代谢、美容养颜的功效。

1984年日本学者Nikaidoh［4］将主动脉转位的策略实际应用于临床，为大动脉转位合并VSD和左室流出道梗阻的患儿成功实施了主动脉转移和左、右心室流出道重建。经典的Nikaidoh术在根部调转过程中不做冠状动脉移植，右室流出道采取心包重建。在之后的临床应用中，Nikaidoh术经过诸多改良，目前术中多数需要进行冠状动脉的纽扣移植，且采用带瓣补片或者带瓣管道进行右室流出道重建。2007年Hu等［5］提出的双根调转术在保留Nikaidoh术基本操作的同时对肺动脉根部进行保护并修复性重建，保留了双动脉根部的生长潜能。

目前改良Nikaidoh术主要应用于心室大动脉连接异常合并VSD、PS的双心室矫治，包括TGA／VSD／PS、TGA型的DORV（VSD位于肺动脉瓣下）合并PS以及VSD远离型的DORV合并PS。早期针对该类心脏畸形的标准术式是Rastelli术，即构建心室内隧道，并通过外管道连接右室和肺动脉。虽然Rastelli术操作较简单，近期效果良好，但远期预后非常不理想，多个大中心的长期随访研究显示其术后20年免于死亡或心脏移植的成功率仅为52%～59%［6-8］。而且Rastelli术构建的内隧道成角，外管道容易受压，远期左、右室流出道梗阻的发生率高。Brown等［9］报道，右室流出道5年再次干预的比例是15%～60%，远期管道更换不可避免［9］。研究有报道Rastelli术后15年有16%的患者因左室流出道梗阻而再次手术［10］。相比而言，改良Nikaidoh术能达到解剖学矫治，重建的双心室流出道符合生理功能，血流动力学良好，耗能低，保留了右室容积，远期梗阻发生率低，临床效果显著。Morell等［11］报道Nikaidoh术后15年无明显左室流出道梗阻发生，明显右室流出道梗阻发生率约为20%，这与本研究结果一致。本组病例中虽然目前无明显流出道梗阻，但可以预计右室流出道梗阻仍可能是影响远期预后的主要问题。此外，改良Nikaidoh术对于合并流入道VSD、肌部限制性VSD、房室瓣骑跨、右室发育不良等病例具有不可替代的优势，其禁忌证主要是重要冠状动脉横跨于主动脉瓣环下方［8，12-13］。

虽然Nikaidou术已问世30多年，但临床并未普遍应用，其重要原因是手术操作复杂。近年来随着手术技术、心肌保护技术及围术期监护水平的提高，国内多家中心都报道了很好的结果，术后早期死亡率为0～3.8%［14-15］，与Rastelli术相比死亡率并未明显增加。本研究中的3例术后早期死亡病例（均为心功能衰竭所致），1例为3个月合并完全性心内膜垫缺损，1例为26岁术中同时行室间隔重建，还有1例未合并其他畸形，单纯行Nikaidoh术。低龄、低体质量和合并其他复杂畸形是手术风险增加的主要高危因素［16-17］。目前我们一般延迟到半岁以后行改良Nikaidou术，若左室流出道梗阻严重，则前期先行姑息手术（体肺分流）。需注意鉴别的是部分病例虽然超声心动图报告左室流出道有一定压差，但只是肺动脉瓣二瓣化或是可以疏通的梗阻，通常在新生儿期或者婴儿早期行动脉调转术。

根据我们的经验，行改良Nikaidou术中需注意的细节包括：（1）游离并移植主动脉根部时保留主动脉瓣下部分肌肉缘，不要损伤主动脉瓣环；（2）对冠脉进行个性化处理，避免扭曲，通常移植1支冠状动脉，另1支及冠状动脉下圆锥保留，以保留的部分为圆心向后旋转到左室流出道上方，取下的冠状动脉在主动脉根部张力较低的地方重新种植；（3）主动脉根部内膜、外膜双层连续缝合，既保持根部立体结构，又能加强止血，术后基本无主动脉瓣扭曲及反流；（4）右室流出道重建时对小年龄的患者可将肺动脉后壁缝合于右室流出道后壁，前壁采取带瓣补片重建。对于大年龄或肺动脉压偏高的患者采用牛颈静脉管道连接，尽量避免肺动脉瓣反流。手术操作虽然具有一定挑战性，但只要妥善解决了术后出血、主动脉瓣反流、冠状动脉扭曲以及右室流出道狭窄或反流等问题，会比较平稳地度过围术期。

总之，改良Nikaidoh术真正从解剖学上恢复了心室大动脉的连接关系，对于合并VSD和PS的心室大动脉连接异常的复杂先天性心脏病，Nikaidoh术并不增加围术期死亡率，且中远期预后明显优于Rastelli术，可作为首选术式。

参 考 文 献

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