二尖瓣、主动脉瓣病变常继发三尖瓣关闭不全，出现三尖瓣反流（tricuspid regur gitation，TR），早年的左心瓣膜置换患者常未行三尖瓣成形或置换，术后三尖瓣关闭不全的右心衰患者再次接受手术的风险及死亡率高，预后差［1-2］。部分患者不愿再次接受手术，但长期使用利尿剂易出现利尿剂抵抗。本研究旨在探讨托伐普坦治疗左心瓣膜置换术后三尖瓣关闭不全伴右心衰的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2016年3月至12月在上海市同仁医院和上海市胸科医院因左心瓣膜置换术后三尖瓣关闭不全伴右心衰入院的患者40例，随机分为托伐普坦组（n=20）和对照组（n=20）。本研究经医院伦理委员会批准，所有参与研究的患者均签署知情同意书。

纳入标准：左心瓣膜置换术后三尖瓣关闭不全（中度及以上，三尖瓣反流束长度≥1.5 c m，反流面积≥2 c m2）伴右心衰患者；年龄≥18岁；使用利尿剂；脑 钠 肽 （BNP）＞400 pg／mL；血 钠 ＜140 mmol／L；同意住院治疗。

高校体育教学与专业课的教学存在着各方面较大的不同，但是在体育教学中也按照专业课程教学评价一样进行相应的评价管理，并融入学生评教还是非常有意义的，大体体现在以下两个方面：

排除标准：血钠≥140 mmol／L，有托伐普坦应用禁忌证或过敏，血肌酐＞3.5 mg／d L，活动期肝病和（或）肝功能显著异常，恶性肿瘤，妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较、组间比较行配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

治疗后，托伐普坦组患者脉搏、血压、肝肾功能较治疗前和对照组，差异均无统计学意义，见表1。用药前两组患者血钠水平无明显差异；用药结束后托伐普坦组血钠较治疗前升高，两组差异有统计学意义（p＜0.05），与托伐普坦药理作用相关［3］。严密监测血钠值，整个治疗过程中患者血钠均处于安全范围（＜148 mmol／L），见表2。在治疗过程中，托伐普坦组血压升高伴头晕1例，经调整用药后症状缓解；血钠升高2例，但均处于安全范围；口渴3例，尿频1例。对照组乏力5例、低钾血症3例、低钠血症3例。两组均无严重不良事件。

1.3 统计学分析

在标准抗心衰治疗的基础上，托伐普坦组予托伐普坦15 mg／d+托拉塞米20 mg／d口服，对照组予托拉塞米20 mg／d口服，连续10 d。

2 结果

2.1 有效性分析

托伐普坦作为一种选择性血管加压素（AVP）V2受体拮抗剂，通过拮抗升压素增加水的重吸收，使尿液中水的排泄量增加，提高游离水的清除率，同时又不改变尿钠、钾分泌，不影响血钾变化，不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感-肾上腺髓质系统，不改变AVP水平［5-7］。临床研究发现，与单独应用袢利尿剂相比，托伐普坦与袢利尿剂联用能迅速增加尿量，减轻体质量，还可以减少袢利尿剂的剂量和延长给药间隔时间，减轻急性心力衰竭诱发的急性肾损伤，降低住院期间的死亡率［8］。左心瓣膜术后三尖瓣关闭不全患者可反复发生右心衰，研究显示长期使用利尿剂会出现利尿剂抵抗，托伐普坦能显著增加利尿剂抵抗患者的尿量，改善心功能［9］。

既往心脏手术史是三尖瓣置换手术死亡的危险因素之一［2］，部分左心瓣膜置换术后三尖瓣关闭不全伴右心衰的患者不愿或不宜再次手术。三尖瓣关闭不全伴右心衰主要表现为全身性或外周液体潴留，利尿剂是减轻容量负荷的首选药物，恰当使用利尿剂能有效治疗心力衰竭［4］。

2.2 安全性分析

用药前后记录体质量，检测肝肾功能、血钠、BNP水平、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）。每天监测脉搏、血压，记录24 h尿量，用药8 h后、第2、3天连续监测血钠水平。观察并记录药物不良反应。

  

图1 两组24 h尿量变化

 

表1 患者治疗前后各指标比较

  

注：与对照组治疗后比较，（1）p＜0.05

 

对照组托伐普坦组项目99脉搏／次·min－1 78.10±16.46 76.50±11.57 82.30±26.32 72.85±11.22收缩压／mm Hg 119.20±21.06 120.30±13.98 117.70±18.88 121.50±21.31舒张压／mmHg 67.75±18.34 70.80±8.88 66.60±13.92 66.30±7.03谷丙转氨酶／U·L－1 23.79±20.03 151.48±512.07 21.37±14.05 26.06±23.15谷草转氨酶／U·L－1 30.00±13.72 266.73±888.82 33.21±14.16 35.33±14.51总胆红素／μmol·L－1 20.13±10.57 29.01±20.10 24.23±11.10 23.11±8.04直接胆红素／μmol·L－1 12.81±8.14 13.42±13.84 8.57±4.11 10.37±7.28乳酸脱氢酶／U·L－1 385.59±252.73 589.00±734.83 356.24±195.75 446.57±236.75碱性磷酸酶／mmol·L－1 109.65±47.26 190.50±242.91 115.53±58.63 107.21±51.99白蛋白／g·L－1 37.51±5.36 35.62±3.24 41.09±5.48 38.75±5.52肌酐／μmol·L－1 108.16±50.29 99.94±35.49 108.11±47.98 147.13±161.97 BNP／pg·mL－1 989.55±1075.39 621.65±777.52 543.15±301.61 221.45±211.15（1）TAPSE／mm 13.13±1.71 14.69±1.54 13.88±3.03 16.54±2.63（1）治疗前 治疗后体质量／kg 58.60±9.61 57.66±9.29 59.80±10.59 57.23±10.治疗前 治疗后

 

表2 治疗过程中两组患者血钠水平比较

  

血钠／mmol·L－1用药前 用药8 h后 第2日 第3日 第10日45对照组 136.24±3.42 135.75±3.59 137.35±4.03 138.21±3.88 136.64±4.65 P值 0.338 0.044 0.111 0.018 0.托伐普坦组 137.25±3.23 138.35±4.16 138.85±3.87 140.26±4.19 139.15±3.036

3 讨论

对于因短距离内二次换装而导致总运输成本高的地区，如广州黄埔区、荔湾区.建议枢纽港与支线港合作：调整水上“巴士”运价，适当降低两端作业费用，提高效率以缩短两端作业时间，弱化水上“巴士”二次换装的劣势.

托伐普坦组男性9例（45%），女性11例（55%）；对照组男性11例（55%），女性9例（45%）。两组患者平均年龄［（67.2±7.22）岁对（64.5±11.21）岁］、体质量［（59.8±10.59）kg对（58.6±9.61）kg］、脉搏、血压、尿量和纽约心功能分级的差异均无统计学意义。与对照组相比，托伐普坦组体质量下降更多［-（2.58±1.87）kg对-（0.95±2.42）kg，p＜0.05］。用药第1 d至第10 d，两组24 h尿量较治疗前均明显增加，且托伐普坦组增加更多（P均＜0.05），见图1。治疗后托伐普坦组BNP和TAPSE值较对照组改善更为明显，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

应先根据路网规划、互通立交现状确定计算匝道数量需求，从而根据已有匝道数量反推所需新增匝道数量，然后根据现状匝道的平纵关系，对可驶出匝道和可驶入匝道、以及对应的驶出分流点，驶入合流点进行编号，然后对转向匝道形式进行筛分选择，对平纵线型进行优化，最后根据上述梳理建设条件进行方案比选，确认最终推荐方案。

美国食品与药物管理局在2013年曾发布警告，托伐普坦可导致肝损害，应用托伐普坦的时间应≤30 d；有肝脏疾病的患者不应服用该药。然而该公告基于的临床试验中托伐普坦的最大日剂量 （上午90 mg+下午30 mg）超过了批准使用的最大日剂量（60 mg）。本研究纳入无明显肝肾功能异常患者，短期、小剂量使用托伐普坦联合袢利尿剂托拉塞米治疗左心瓣膜置换术后三尖瓣关闭不全伴右心衰的患者，结果显示安全性良好，与文献报道相符［10-11］。

在用药过程中，托伐普坦组未发生因血钠升高而引起的不良反应，表明托伐普坦在非低钠血症心力衰竭患者中也可使用，但必须严密监测电解质及观察患者有无口渴。

本研究的目标人群是临床治疗的难点，结果证实托伐普坦对左心瓣膜置换术后合并三尖瓣关闭不全伴右心衰的患者安全有效。由于本研究样本量少，今后要采用多中心合作方式，进一步观察托伐普坦的临床疗效及安全性。

山葡萄也称东北山葡萄，近年来，在种植结构调整、退耕还林等政策的影响下，山葡萄的栽培已从吉林省的东南部湿润的山区半山区发展到西部干旱半干旱平原地区，而且有面积继续增加的趋势。

参 考 文 献

［1］ Di Mauro M，Bezante GP，Di Baldassarre A，et al.Functional tricuspid regurgitation：an underesti mated issue［J］.Int J Car diol，2013，168（2）：707-715.

［2］ 甘辉立，张健群，王胜洵，等.三尖瓣置换术围术期及中长期临床效果分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2008，15（4）：249-254.

［3］ Zmily HD，Daifallah S，Ghali JK.Tolvaptan，hyponatremia，and heart failure［J］.Int J Nephrol Renovasc Dis，2011，4：57-71.

［4］ Poniko wski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC guidelines for t he diagnosis and treat ment of acute and chr onic heart failure：the task force f or the diagnosis and treat ment of acute and chr onic heart fail ure of t he Eur opean Society of Car diology（ESC）developed wit h t he special contribution of t he Heart Failure Association （HFA）of t he ESC［J］.Eur Heart J，2016，37（27）：2129-2200.

［5］ 齐菲，张士红.选择性AVP受体拮抗剂托伐普坦的药理及应用评价［J］.医学与哲学，2016，37（4）：63-66.

［6］ 杨洋，杨妙.精氨酸加压素受体拮抗剂的研究进展［J］.天津药学，2012，24（6）：39-42.

［7］ Lee CR，Watkins ML，Patterson JH，et a1.Vasoprossin：a new target for the treat ment of heart fail ure［J］.Am Heart J，2003，146（1）：9-18.

［8］ Udelson JE，Bilsker M，Haupt man PJ，et al.A multicenter，rando mized， double-blind， placebo-contr olled study of tolvaptan monot herapy co mpared t o f urosemide and t he combination of tolvaptan and f urosemide in patients with heartfailure and systolic dysf unction［J］.J Car d Fail，2011，17（12）：973-981.

［9］ 刘刚，毛敏，张帆，等.托伐普坦治疗利尿剂抵抗心力衰竭患者的临床研究［J］.中国药房，2017，29（16）：4093-4095.

［10］ Matsuzaki M，Hori M，Izu mi T，et al.Efficacy and safety of tolvaptan in heart failure patients with volu me overload despite t he standar d treat ment wit h conventional diuretics：a phaseⅢ，rando mized，double-blind，placebo-contr olled st udy（QUESTstudy）［J］.Cardiovasc Drugs Ther，2011，25（1）：33-45.

［11］ Wu MY，Chen TT，Chen YC，et al.Effects and safety of oral tolvaptan in patients wit h congestive heart failure：a systematic review and net wor k meta-analysis［J］.PLoS One，2017，12（9）：e0184380.