急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊疗已逐步建立规范化路径并形成指南，这使患者预后得到显著改善。然而，指南相关数据主要来源于发生在院外且收治于心脏科的STEMI患者，对于非心脏科室住院期间发生STEMI的患者，相关的诊疗及预后研究较少［1］。本研究对上海市第十人民医院非心脏科室住院期间发生STEMI的患者的诊疗情况进行回顾性分析，以期规范这类患者的临床诊治。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2005年1月至2014年12月在上海市第十人民医院非心脏科室住院期间发生STEMI的患者40例（院内STEMI组），随机选取同时间段院外发生STEMI且收住于心脏科的40例患者（院外STEMI组）作为对照。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 资料收集

记录患者的年龄、性别、既往病史及入院前药物治疗情况等。既往病史包括高血压、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、睡眠呼吸暂停综合征（SAS）、脑血管意外（CVA）／短暂性脑缺血发作（TIA）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）、外周动脉硬化疾病（PAD）等。收集患者入院后肌钙蛋白I（c TnI）、肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）、心电图、左室射血分数（LVEF）、冠状动脉造影（CAG）等检查结果及行经皮冠状动脉介入术（PCI）的情况。收集患者STEMI起病至获取心电图的时间、获取心电图至进入导管室的时间、住院天数以及住院期间心源性死亡情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采取非配对t检验，非正态分布的计量资料以中位数P50（P25～P75）表示，两组间比较采取秩和检验；计数资料以百分数（%）表示，两组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；对心源性死亡的相关因素首先进行单因素分析，再进行logistic回归分析得出独立相关因素，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线特征比较

院内STEMI组40例患者中，16例（40.0%）有明显不适主诉（胸痛、胸闷、气短、乏力、出冷汗或恶心呕吐等）；24例患者心肌缺血症状不典型，其中10例（25.0%）突然出现高血压、呼吸困难、神志改变等异常，12例（30.0%）因心肌标志物异常、2例（5.0%）因心电监护异常而发现STEMI。院外STEMI组40例患者中，36例（90.0%）具有明确的胸痛症状，4例（10.0%）因恶心、呕吐、出冷汗、全身不适等症状自行至门诊或急诊就诊。

与院外STEMI组相比，院内STEMI组患者CAG检查率及PCI治疗率更低（P均＜0.001），见表2。未行CAG的原因包括存在较高的出血风险（13例）、合并严重肝肾功能不全（2例）、合并恶性肿瘤（1例）、患者及家属拒绝（1例）等。

2.2 院内诊疗情况比较

与院外STEMI组相比，院内STEMI组住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗的比例明显偏低（P均＜0.001）。两组间使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物治疗的比例无统计学差异。

STEMI的早期诊断主要依赖于患者的临床症状和心电图。对于症状不典型的患者，诊断依赖于心肌标志物检测。本研究显示，近60%的院内STEMI患者症状不典型或仅因为心肌标志物异常升高、心电监护异常而被发现。既往研究显示，年龄＞75岁，女性，非白种人，既往有心力衰竭、脑卒中或糖尿病病史是无痛性心肌梗死的危险因素［6］。外科手术后患者发生心肌梗死的临床症状通常不典型，及时诊断较为困难［7］。本研究中，非心脏科住院STEMI患者年龄较大，多存在CVA／TIA、CAD等病史，缺血症状不典型，发病隐匿，提示该类患者的诊治存在较大隐患。因此，应该重视并提高对非心脏科住院患者STEMI的识别和诊断，加强对非心脏科室临床医务人员有关STEMI诊治的培训。

在经济文化繁荣发展的现代社会中，国家逐渐加强对农民生活的重视。党和国家领导人始终致力于通过改善农村经济条件，促进城镇一体化发展。在此基础上，林下经济受到了国家相关部门的广泛关注。通过对林下经济效益的分析，发现在诸多因素的影响下，林下经济的效益受到较大的限制。针对林下经济效益的发展现状，本文在研究中通过对林下经济效益整体影响因素的分析，主要从经营主体文化程度、组织形态情况和经营面积等方面，重点分析林下经济效益的发展模式。同时，从上述三个指标角度研究林下经济效益的发展模式。期望通过本文关于林下经济效益影响因素相关内容的探讨，为日后促进林下经济效益的发展，提供宝贵的建议。

近年来，非心脏科住院患者STEMI的救治问题逐渐被重视，国外已开展相关研究［2-5］，但我国尚无相关数据。本研究是对非心脏科住院患者STEMI诊疗状况进行的单中心回顾性分析。

与院外STEMI组相比，院内STEMI组平均年龄更大，既往有CVA／TIA病史、既往确诊CAD、行外科手术、伴有外科疾病的比例均更高（P均＜0.05）。家庭用药方面，院内STEMI组入院前使用阿司匹林、双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）、β受体阻滞剂及他汀类药物治疗的比例均高于院外STEMI组（P均＜0.05）。见表1。

收缩裂缝主要是指混凝土因外界因素所致的体积变化，一般情况下是干缩裂缝与塑性裂缝，其中塑性收缩裂缝的发生时间主要在混凝土初凝阶段，此时具有较高的水化反应，水分会出现大量增加的情况，导致混凝土失收缩。干裂裂缝主要在混凝土硬化前后，表层混凝土水分散发比较快，内部结构热量散发相对较慢，直接导致混凝土表面收缩性相大，内部收缩性小，致使收缩情况产生一定的不均匀，从而发生收缩裂缝现象。

 

表1 两组患者基线资料比较

  

注：外科手术指住院期间所进行的外科手术；外科疾病指入院主要诊断为外科疾病

 

项目 院内STEMI组（n＝40） 院外STEMI组（n＝40） P值001女性／例（%） 12（30.0） 8（20.0） 0.439高血压／例（%） 33（82.5） 28（70.0） 0.293糖尿病／例（%） 16（40.0） 20（50.0） 0.500 CKD／例（%） 9（22.5） 6（15.0） 0.567 SAS／例（%） 1（2.5） 1（2.5） 1.000 COPD／例（%） 7（17.5） 5（12.5） 0.754 CVA／TIA／例（%） 25（62.5） 14（35.0） 0.025既往确诊CAD／例（%） 21（52.5） 10（25.0） 0.021 PAD／例（%） 1（2.5） 2（5.0） 1.000外科手术／例（%） 12（30.0） 0（0.0） ＜0.001外科疾病／例（%） 13（32.5） 0（0.0） ＜0.001家庭药物治疗／例（%）阿司匹林 24（60.0） 14（35.0） 0.043阿司匹林＋氯吡格雷 8（20.0） 1（2.5） 0.030 β受体阻滞剂 18（45.0） 10（25.0） 0.010 ACEI／ARB 21（52.5） 19（47.5） 0.823他汀类药物 22（55.0） 8（20.0） 0.年龄／岁 78.5±9.0 67.8±9.9 ＜0.003

 

表2 两组患者住院期间治疗及预后情况比较

  

项目 院内STEMI患者（n＝40） 院外STEMI患者（n＝40） P值001氯吡格雷／例（%） 15（37.5） 36（90.0） ＜0.001 β受体阻滞剂／例（%） 18（45.0） 24（60.0） 0.263 ACEI／ARB／例（%） 18（45.0） 29（72.5） 0.260他汀类药物／例（%） 31（77.5） 32（80.0） 1.000 c TnI峰值／ng·mL-1 2.2（1.4～2.9） 1.8（1.2～2.4） ＜0.001 CK-MB峰值／ng·mL-1 26.9（14.7～39.1） 24.5（14.5～34.5） 0.019 LVEF／% 41.5（37.7～45.3） 43.6（39.0～46.0） 0.026起病至获取心电图的时间／min 64.2（42.3～86.0） 7.7（6.6～8.7） ＜0.001获取心电图至进入导管室的时间／min 120.4（79.4～161.5） 55.5（40.2～70.8） ＜0.001 CAG检查率／例（%） 23（57.5） 38（95.0） ＜0.001 PCI治疗率／例（%） 22（55.0） 38（95.0） ＜0.001住院时间／d 20.3（16.8～23.9） 8.5（7.5～9.5） ＜0.001心源性死亡率／例（%） 15（37.5） 2（5.0） ＜0.阿司匹林／例（%） 12（30.0） 35（87.5） ＜0.001

2.3 临床结果比较及相关因素分析

单因素分析显示，院内STEMI组死亡患者比存活患者的年龄更大、合并糖尿病的比例更高、LVEF更低、起病至获取心电图的时间更长、CAG检查率更低、PCI治疗率更低（P均＜0.05），见表3。在校正混杂因素后，l ogistic多因素分析显示，起病至获取心电图的时间、CAG检查率、PCI治疗率为院内STEMI患者死亡的独立相关因素。见表4。

与院外STEMI组相比，院内STEMI组平均住院时间更长（p＜0.001）。院内STEMI组急性期院内死亡率为37.5%（根据临床资料均为心源性死亡）。其中，前壁心肌梗死9例（22.5%），下壁心肌梗死4例（10.0%），前壁合并下壁心肌梗死2例（5.0%）。而院外STEMI组院内心源性死亡率为5.0%，显著低于院内STEMI组（p＜0.001）。见表2。

 

表3 院内STEMI组存活患者与死亡患者特征比较

  

项目 存活患者（n＝25） 死亡患者（n＝15） P值013女性／例（%） 7（28.0） 5（33.3） 0.998高血压／例（%） 20（80.0） 13（86.7） 0.912糖尿病／例（%） 6（24.0） 10（66.7） 0.020 CKD／例（%） 5（20.0） 4（26.7） 0.920 COPD／例（%） 4（16.0） 4（26.7） 0.681 CVA／TIA／例（%） 13（52.0） 14（93.3） 0.152既往确诊CAD／例（%） 52（13.0） 8（53.3） 0.805外科手术／例（%） 9（36.0） 4（26.7） 0.758外科疾病／例（%） 10（40.0） 4（26.7） 0.533 c TnI峰值／ng·mL-1 2.1（1.3～2.9） 1.7（0.8～2.6） 0.490 CK-MB峰值／ng·mL-1 28.7（11.5～45.8） 25.5（9.0～42.1） 0.808 LVEF／% 45.9（42.6～49.1） 37.6（32.7～42.5） 0.005起病至获取心电图的时间／min 42.0（29.8～54.2） 100.3（57.6～143.1） 0.002 CAG检查／例（%） 3（12.0） 13（86.7） ＜0.001 PCI治疗／例（%） 1（4.0） 13（86.7） ＜0.年龄／岁 74.9±7.9 81.7±8.0 0.001

 

表4 院内STEMI患者死亡相关因素logistic回归分析

  

相关因素 回归系数 OR （95%CI） P值438糖尿病 2.418 11.228 （0.712～1.172） 0.086 LVEF 0.113 1.12 （0.952～1.316） 0.171起病至获取心电图的时间 0.287 1.332 （1.009～1.757） 0.043 CAG检查 －2.634 0.109 （0.053～0.797） 0.012 PCI治疗 －0.606 0.154 （0.020～0.913） 0.年龄 0.08 1.083 （0.885～1.326） 0.007

3 讨论

相比对照、单独施加腐殖质和单独施加零价铁，土壤中施用适量腐殖质和零价铁复合调理剂对中轻度镉砷复合污染稻田具有良好的修复效果。稻田土壤分别施加2250 kg·hm-2复合调理剂后：

与院外STEMI组相比，院内STEMI组入院后所查的c TnI峰值、CK-MB峰值更高，LVEF更低，起病至获取心电图的时间、获取心电图至进入导管室的时间更长（P均＜0.05）。院内STEMI组患者起病至获取心电图的时间为5 min至＞24 h，平均为64.2 min。其中4例（10.0%）患者起病时间不明确，根据其临床症状出现异常的时间估计起病至获取心电图的时间＞24 h；26例（65.0%）患者起病至获取心电图的时间≤60 min。而院外STEMI组患者从入院至获取心电图的时间为3～15 min，平均为7.7 min。

在这段语料中，从宾利先生对本内特太太提议的回答可以看出，宾利先生的话语中存在着明显的语用模糊现象。宾利先生想要达西先生和伊丽莎白两个人单独出门。但是他询问的却是伊丽莎白的妹妹 （Kitty）是否觉得路程太远了。这种语用模糊的现象，通常使得话语的言外之意的不确定性带有一定的动机。一方面为达西先生和伊丽莎白的独处创造了条件，另一方面又从礼貌原则出发保存了伊丽莎白妹妹在对话中的面子。

发病12 h内的STEMI应尽快开通梗死相关血管，直接PCI为最佳的血运重建方法之一，应缩短就诊到球囊扩张的时间，尽量控制在90 min以内［8］。既往研究表明，STEMI患者在诊疗过程中的延误时间平均为3.3 h［9］，而导致延误的原因较多［10］。本研究显示，院内STEMI患者起病至获取心电图的时间及获取心电图至进入导管室的时间明显长于院外STEMI组，造成时间延迟的原因可能是患者症状不典型、起病时间不明确、非心脏科室医护人员对心电图及心肌酶变化不能及时作出正确判断、心脏科会诊延迟等。

基于椒江流域土壤数据，参考梁音等[12]关于我国长江以南东部丘陵地区K因子的研究，完成不同土壤类型K值的赋值.通过查阅文献[13-16]，选取与椒江流域自然地理相似区域C、P因子的研究成果，用于流域土壤侵蚀估算.

本研究显示，院内STEMI患者入院后抗血小板药物使用率显著低于院外STEMI患者，除行外科手术的患者禁用抗血小板药物外，部分原因是由于低估了院内患者发生心肌梗死的风险。在非心脏科室，由于有较高的出血风险、合并严重肝肾功能不全、合并恶性肿瘤、患者及家属拒绝等原因，进行CAG检查的院内STEMI患者比例较低。与Zy mslinski等［11］的研究一致，本研究显示院内STEMI患者平均住院时间更长，住院期间心源性死亡率更高，原因可能是院内STEMI患者合并症较多、临床症状不典型、心脏科会诊延迟等。单因素分析显示院内心源性死亡率与年龄、糖尿病病史、LVEF、起病至获取心电图的时间、CAG检查率、PCI治疗率相关，其中起病至获取心电图的时间、CAG检查率及PCI治疗率为院内STEMI患者死亡的独立相关因素。

综上所述，非心脏科医生对住院期间发生的STEMI关注不足，药物及介入治疗欠规范，救治存在延迟，患者急性期心源性死亡率较高。对住院患者，尤其是高龄，既往有CVA／TIA、CAD病史及外科手术术后患者，应加强监测，及时观察心电图变化，高度重视STEMI的诊治。缩短住院患者起病至获取心电图的时间、获取心电图至进入导管室的时间，积极进行PCI治疗可能会提高此类患者的生存率。本研究是单中心回顾性分析，观察对象较少，结论尚需后续多中心大样本量研究进一步证实。

参 考 文 献

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