阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstr uctive sleep apnea hypopnea syndrome，OSA HS）是一种常见的睡眠障碍，特点是反复出现短暂的可逆性上气道狭窄或阻塞，引起睡眠呼吸暂停或低通气，并伴有鼾声、日间睡眠和乏力等症状。OSA HS经典的诊断方法是多导睡眠监测（PSG）。根据PSG记录的呼吸暂停低通气指数（A HI）的高低，可将 OSAHS分为轻度（5／h≤AHI＜15／h）、中度（15／h≤AHI≤30／h）和重度（A HI＞30／h）［1］。在临床上，还辅以柏林问卷（Berlin Questionnaire）和爱泼沃斯嗜睡量表（Ep worth Sleepiness Scale）评估患者的病情和睡眠状况。与一般人群相比，OSA HS患者心血管疾病的发病率和死亡率均会增加，OSAHS已成为冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病）的重要危险因素。澳大利亚的一项社区队列研究表明，中重度OSA HS与该人群的全因死亡率、卒中和癌症的发病相关，且冠心病的发病率与非OSAHS人群相比也显著升高［2］。此外，A HI是动脉粥样硬化病变进展的独立危险因素［3］。近年来，国内外开展了大量关于OSAHS与冠心病发病、病变情况、治疗和预后影响的研究，本文介绍该领域的进展。

1 OSAHS与冠心病的关系

冠心病的传统危险因素包括年龄、性别、家族史等不可控因素和高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖等可控因素。OSA HS是包括冠心病在内的多种心血管疾病的危险因素［4］，其与上述多项传统危险因素相互作用，影响冠心病的发病、治疗和预后。

船舶数据监测采集设备将采集到的数据经前置数据采集网络和SQL引擎存储到分布式数据库的各存储节点中。受船舶监测设备固有的问题和数据传输通道的杂质因素影响，各存储节点不可避免地存在“脏数据”。船舶“脏数据”主要有缺失数据和冗余数据2种，这2种数据的存在会导致数据集呈现出不完整性和重复性，在浪费数据存储空间的同时,会使船舶故障诊断等应用产生较大的偏差。

1.1 OSAHS与亚临床冠心病

亚临床冠脉粥样硬化可利用冠脉钙化（coronary artery calciu m，CAC）评分来评定。在体质量指数低于30 kg／m2的人群中，中重度OSAHS患者的CAC阳性率明显升高，且OSAHS越严重，CAC分值也越高［5］。一项人群调查发现，OSAHS与＞65岁男性的亚临床冠状动脉粥样硬化相关，而在女性中则与各年龄段都相关［6］。Ali等［7］通过荟萃分析证实了这种相关性，并认为其不受其他混杂因素的影响。近期一项大型多种族长期随访研究发现，OSAHS患者CAC进展的风险增加，但在控制了心血管疾病的危险因素后，其与非OSA HS患者相比，则没有显著性差异［8］。因此，对60岁以上的中重度OSAHS患者应该考虑进行CAC评分以判断是否存在亚临床冠心病，并及时做出相应干预［9］。

这是卒中后吞咽障碍患者营养管理模式的创新与医院发展战略一致的大背景之一。在项目中，多学科团队的协作，在郑大一附院也有着深厚的基础和浓郁的氛围。据刘章锁介绍，多学科管理团队在医院落地已有7年之久。“目前，门诊有28个多学科会诊团队。”

1.2 OSAHS与冠脉病变情况

一项对经冠脉造影确诊的冠心病患者进行居家睡眠调查的研究发现，中重度OSA HS患者与对照者相比，病变冠脉的斑块体积更大［（461.3±250.4）mm3对（299.2±135.6）mm3］。在调整了年龄、糖尿病、吸烟和高脂血症等危险因素后，这种相关性仍然存在，但两组薄纤维帽斑块的发生率无显著性差异［10］。通过柏林问卷对406位冠心病患者进行OSAHS初筛，发现39%的单支病变患者、60%的2支病变患者和62%的3支病变患者OSA HS筛查为“高风险”［11］。国内研究也报道，75.00%的重度OSA HS患者、61.12%的中度患者、38.60%的轻度患者、30.16%的非OSAHS患者的冠脉病变在3支或3支以上，A HI与冠脉病变程度呈显著正相关［12］。

1.3 OSAHS与急性冠脉综合征

5.1 整个操作作业过程中，机手要注意安全。对插秧机进行维护保养时，要在发动机熄火的情况下进行，以防发生事故。

急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死，而OSA HS可从多个方面影响心肌梗死的发生和预后等。研究发现，OSAHS会增加冠心病和心肌受损患者的死亡率［13］，与急性心肌梗死的发病率呈正相关［14］。此外，中重度OSA HS会增加心肌梗死患者急性冠脉综合征的复发风险（HR=2.30，P=0.040）和再次行经皮冠脉介入术（PCI）的可能性（HR=2.38，P=0.015）［15］。与之类似，另一项研究也发现，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的5年随访中，伴有OSA HS的患者再发心肌梗死、心源性死亡等主要心血管不良事件的发生风险显著高于对照者［16］。另外，OSA HS可对心肌梗死患者的预后产生不良影响。我国的一项研究显示，与不伴OSA HS的STEMI患者相比，伴有OSA HS的STEMI患者预后差，生存期缩短，回归分析显示OSAHS是STEMI患者心功能减退的独立危险因素［17］。心肌梗死发生的时间节律性是近年的研究热点，而OSA HS会影响这种节律。OSA HS患者与非OSA HS患者心肌梗死的发生节律有所不同，夜间发生心肌梗死的患者患OSA HS的可能性明显升高［18］，中重度OSAHS会增加患者上午6时～12时的心肌梗死发病率［19-20］，提示OSA HS可能是心肌梗死的潜在激发因素。

1.4 OSA HS与冠心病的治疗和预后

目前使冠脉血管再通的治疗方法包括PCI和冠脉旁路移植术（CABG）。OSA HS不仅会增加患者冠心病的患病风险，还影响冠心病人群PCI的治疗效果。在合并中重度OSA HS的冠心病患者中，PCI在进展性病变中的应用率更高（28%对15%，P=0.015）［15］。在对390例PCI治疗后患者3～7年的随访发现，与未接受过持续正压通气（continuous positive air way pressure，CPAP）治疗的冠心病合并中重度OSAHS患者相比，接受过CPAP治疗的患者冠脉再狭窄率增加11%（25.1%对14.1%，P=0.019），需要再次行再灌注治疗的风险增加1.13倍（HR=2.13，95%CI：1.19～3.81，P=0.011）［21］。而在接受 CABG 的冠心病患者中，OSAHS会增加患者的插管时间和术后房颤的发病率（OR=1.86，95%CI：1.24～2.80，P=0.003）［22］，影响短期（30 d）和长期预后［23］。

2 OSAHS与冠心病相关联的机制

OSA HS影响冠心病发病、治疗与预后的机制仍有待研究。通过对OSA HS患者和对照人群进行血清学检测发现，OSA HS患者超敏C反应蛋白和白细胞介素-6的水平显著高于对照人群，肥胖因素并不影响该类炎性因子在两组人群的差异［24-25］。在非肥胖的冠心病患者中，间歇性缺氧是炎性反应增强的独立影响因素。间歇性缺氧会诱导白细胞中双特异性磷酸酶1（DUSP1）的表达，DUSP1会上调冠脉内皮细胞锰超氧化物歧化酶的表达并参与氧化应激反应。还有研究发现，在重度OSAHS患者中，单核细胞的C-C趋化因子受体-2表达增加，并在动脉粥样硬化的发生和斑块进展中发挥作用。除了炎性标志物，OSA HS还会影响患者的糖脂代谢，增加患者糖尿病和高脂血症的发病率［26-27］，而这些都是冠心病的传统危险因素。另外，OSA HS患者可伴有超敏肌钙蛋白的升高，提示OSAHS可能会导致轻度心肌损伤［28］。

3 CPAP的治疗意义

除减肥等生活方式的改变，OSAHS的治疗还包括无创的CPAP治疗和有创的手术治疗。近年来，围绕CPAP治疗对OSAHS患者心血管疾病的影响开展了大量研究。CPAP治疗能降低OSAHS患者心血管疾病的发生风险［4，29］，这也从另一方面证实了OSAHS与心血管疾病的相关性。研究提示，对中重度OSAHS且伴有冠心病的患者行CPAP治疗可以改善患者的睡眠和心理［30］，并能改善患者的心功能，减少并发症［31］。丘志辉等［32］采用CPAP对冠心病合并OSAHS的患者治疗24周后，发现患者的超敏C反应蛋白明显下降。而黄志雄等［33］的研究则发现，CPAP治疗虽然可以改善冠心病合并OSA HS患者的睡眠等状况，但对血脂和超敏C反应蛋白等指标无明显影响。关于CPAP治疗对冠心病的直接影响，Peker等［34］通过意向性分析发现，CPAP治疗并不能显著降低冠心病合并OSA HS患者的心血管不良事件的发生风险，而在校正了合并症和对CPAP依从性等混杂因素后，发现规律应用CPAP（≥4 h／每晚）可显著降低心血管不良事件的发生风险（HR=0.29，95%CI：0.10～0.86，P=0.026）。但近期一项大型随机对照研究表明，CPAP治疗并不能预防伴有确定心血管疾病的中重度OSAHS患者发生心血管事件［35］。相关高质量的荟萃分析也显示，与不进行CPAP治疗相比，CPAP治疗并不能降低OSAHS患者心血管终点事件和死亡的发生风险［36］。因此，对于OSA HS患者，CPAP治疗对预防冠心病和相关心血管事件的有效性尚不能确定。

4 结语

OSA HS，尤其是中重度OSAHS（AHI≥15／h）与冠心病的发病、冠脉病变情况、冠心病的治疗和预后相关，是冠心病的重要危险因素。关于CPAP治疗能否降低OSAHS患者冠心病的发生风险仍存在争议，尚需更多研究证实。

参 考 文 献

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