1 病例简介

患者男性，66岁，因“胸痛2个月”入院。既往有高血压病史30余年，血压最高达140／120 mmHg。13年前患者无明显诱因下于夜间发作胸痛，位于心前区，呈闷痛，无放射痛，休息约30 min后好转。当地医院给予对症处理（具体不详），后未进一步诊治。近2个月来患者胸痛加重。入院查体：血压130／100 mmHg，神情，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率86次／min，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。入院后查低密度脂蛋白胆固醇2.98 mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇0.93 mmol／L，三酰甘油1.49 mmol／L，血糖4.6 mmol／L。血、尿、大便常规，凝血常规，肝肾功能，甲状腺激素等未见明显异常。心电图示窦性心律，心率80次／min，Ⅲ、a VF导联Q波。胸片示心肺膈未见明显异常。初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死；高血压3级（极高危）。给予患者阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀稳定斑块，地尔硫卓缓解冠状动脉痉挛，依那普利控制血压等治疗。进一步完善辅助检查，超声心动图示节段性室壁运动异常，左房扩大，二尖瓣少量反流，主动脉轻度扩张，左室舒张功能减低，左心功能测定未见明显异常（左房直径37 mm、左室直径48 mm、左室射血分数65%）。冠状动脉造影示左主干无狭窄；前降支迂曲，极度瘤样扩张，血管直径约10 mm，血流极度迟缓，经8个心动周期造影剂未充盈至远端；回旋支近段瘤样扩张，第一钝缘支明显扩张，第二钝缘支近段明显扩张，血流迟缓；右冠状动脉迂曲，全程极度瘤样扩张，直径最大约8 mm。结合患者冠状动脉造影结果，考虑患者存在弥漫性巨大冠状动脉瘤样扩张，因冠状动脉无明显固定性狭窄，暂给予患者双联抗血小板、他汀类等药物治疗。出院后随访8个月，患者无特殊不适。

  

图1 患者入院后冠状动脉动脉造影结果

2 讨论

冠状动脉瘤样扩张指冠状动脉局部或弥漫性扩张，其冠状动脉直径是相邻节段正常冠状动脉的1.5～2倍［1］。巨大冠状动脉瘤样扩张是指扩张的冠状动脉直径≥8.0 mm。根据冠状动脉造影图像，可将冠状动脉瘤样扩张分为4型：Ⅰ型，2支或2支以上冠状动脉弥漫性扩张；Ⅱ型，1支冠状动脉弥漫性扩张，同时合并其他冠状动脉的局限性扩张；Ⅲ型，1支冠状动脉弥漫性扩张；Ⅳ型，1支冠状动脉节段性或局限性扩张。冠状动脉造影是诊断冠状动脉扩张的金标准，其他无创性影像学检查包括冠状动脉超声显像、心脏冠状动脉血管成像（cor onary CT angiography，CCTA）、心脏磁共振成像和核素显像等。通过冠状动脉造影，冠状动脉扩张的检出率约为1.2%～4.9%。冠状动脉瘤样扩张最常发生在右冠状动脉，其次为前降支、回旋支，左主干未曾发现［2］。冠状动脉瘤样扩张的病因包括动脉粥样硬化、川崎病［3］、多发性大动脉炎、先天性疾病（如马凡综合征）、感染性疾病、医源性损伤（如支架置入）等。该病的发病机制尚未明确，炎性反应、基质金属蛋白酶及其抑制物表达失衡可能与发病有关。冠状动脉瘤样扩张处血流缓慢，易形成血栓，引起冠状动脉痉挛，主要变现为心绞痛和急性心肌梗死。药物治疗包括应用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，钙离子拮抗剂缓解冠状动脉痉挛，他汀类药物抑制血管炎性反应等，对高危患者还需加用华法林抗凝。根据病变情况可以选择介入、外科手术等治疗。

本例患者属于Ⅰ型冠状动脉瘤样扩张。患者为老年男性，幼儿时无川崎病病史，亦没有多发性大动脉炎、先天性疾病、感染性疾病等病史。但患者长期存在高血压，存在动脉粥样硬化的危险因素。动脉粥样硬化可引起局部炎性反应，导致细胞基质内调节细胞生长、凋亡、迁移的介质合成或激活，此物质作用于血管中膜和外膜，破坏中层胶原蛋白和内外膜弹力蛋白，从而导致冠状动脉重构。重构的冠状动脉在血流压力的作用下管腔向外膨出，导致冠状动脉扩张。通过狭窄处相对缓慢的血流产生的剪切力长时间作用于血管壁，造成狭窄后扩张效应，进一步导致血管壁结构受损并向外膨出。因此，本例患者冠状动脉瘤样扩张可能与长期冠状动脉硬化有关。患者3支冠状动脉瘤样扩张，血管迂曲，血流迟缓，易并发冠状动脉内血栓形成，引起心肌梗死。以往曾报道弥漫性巨大冠状动脉瘤样扩张致心肌梗死的病例［4-5］。本例患者13年前发作胸痛一次，现查心电图示Ⅲ、a VF导联Q波，不除外当时急性下壁心肌梗死，且可能已经存在冠状动脉瘤样扩张。

单纯性冠状动脉瘤样扩张或冠状动脉瘤并不少见，但本例患者3支冠状动脉均呈弥漫性、巨大瘤样扩张，且前降支造影示经8个心动周期造影剂未充盈至远端，较为罕见，通过阅片可较深刻地理解冠状动脉内血流迟缓现象。

参 考 文 献

［1］ Swaye PS，Fisher LD，Lit win P，et al.Aneurysmal coronary arter y disease［J］.Circulation，1983，67（1）：134-138.

［2］ 史冬梅，张维君，房芳，等.冠状动脉瘤样扩张的临床特点［J］.中华心血管病杂志，2002，30（1）：49-51.

［3］ 王朴飞，吕梁，李治.川崎病并发巨大冠状动脉瘤双源CT表现1例［J］.中国介入影像与治疗学，2011，8（4）：287-287.

［4］ 陈章炜，钱菊英，葛均波.弥漫性巨大冠状动脉瘤样扩张并发心肌梗死一例［J］.中华心血管病杂志，2011，39（3）：270-271.

［5］ 阿力木江·阿不来提，徐海蓉，热娜古丽·艾尼，等.随访1例高龄冠状动脉瘤样扩张伴反复心肌梗死患者3年［J］.中国介入影像与治疗学，2012，9（9）：704-706.